Transdermal fentanyl som en form for rebound smertereduksjon i fast track-program ved primær kneartroplastikk. (FENTRA)

Total kneartroplastikk (TKA fra nå av) er en hyppig operasjon i rutinemessig klinisk praksis i konstant utvikling og forbedring, med målet å være tidligst mulig funksjonell utvinning av disse pasientene, og rollen til anestesiologen er grunnleggende i denne forstand gjennom den perioperative perioden siden det som kjent er en operasjon som forbedrer mobiliteten og livskvaliteten til pasienten, men gir intense postoperative smerter i løpet av de første 24 til 72 timene, er det en operasjon som forbedrer pasientens mobilitet og livskvalitet, men forårsaker intense postoperative smerter i løpet av de første 24 til 72 timene, en svært viktig faktor å ta hensyn til hos disse pasientene siden det er kjent at adekvat postoperativ smertekontroll fremmer ambulasjon og mulighet for fysioterapi for pasienten. Dette fører til tidlig bedring, en lavere frekvens av komplikasjoner (som dyp venetrombose eller nosokomial infeksjon) og et kortere sykehusopphold, slik at strategien kjent som "fast-track" kan gjennomføres, som vil bestå i å oppnå funksjonell restitusjon og utskrivning så tidlig som mulig, Dette er den nåværende trenden i behandling av de fleste traumeteam dedikert til dette feltet, siden det resulterer i en reduksjon i sykelighet og større pasienttilfredshet. I forhold til denne tilnærmingen har, som nevnt, flere studier vist at en av hovedårsakene til forsinket utskrivning fra sykehus er dårlig smertekontroll og mobiliseringsproblemer.

Derfor vil tilstrekkelig postoperativ smertekontroll være viktig i denne operasjonen. Denne kontrollen kunne oppnås med en kombinasjon av lokoregionale teknikker som perifere nerveblokker i adduktorkanalen (BCA) og den såkalte "Infiltration between the Popliteal Artery and the Capsule of the Knee" (IPACK) sammen med konvensjonell analgesi som f.eks. NSAIDs, paracetamol, metamizol og, hvis dette ikke er tilstrekkelig, opioider.

De nevnte lokoregionale teknikkene (BCA + IPACK) har vist sin effektivitet i å kontrollere umiddelbar postoperativ smerte i denne typen kirurgi i flere studier. Den første av disse, BCA, gir analgesi i det anteromediale området av kneet, og unngår den femorale nerveblokken med påfølgende svakhet i quadriceps. Den andre av disse, IPACK, er en relativt ny teknikk beskrevet for å oppnå analgesi i den bakre kapselen av kneet som oppnås ved å blokkere popliteal plexus dannet av de artikulære sensoriske grenene til tibial- og obturatornervene arrangert rundt poplitealarterien og venen uten å involvere de motoriske grenene til tibial- og peronealnervene, unngå motorblokken som følge av å utføre en blokkering av isjiasnerven på poplitealnivå.

Fra alt det ovennevnte kan vi utlede at begge teknikkene er effektive individuelt, men enda mer, som det er logisk, i kombinasjon, slik at hele leddterritoriet kan dekkes med minst mulig svekkelse av motorisk funksjon, noe som vil være spesielt relevans i forhold til å starte pasientens mobilisering tidligere, noe som definitivt er en fordel i forhold til tradisjonelle lår- og isjiasnerveblokkeringsteknikker.

Imidlertid er varigheten av nerveblokkeringer mindre enn 24 timer, noe som er et problem, siden perioden med maksimal forekomst av postoperativ smerte ennå ikke er fullført, og det er mulig at akkurat på dette tidspunktet (12-24 timer etter blokkeringen, når effekt av blokkendene) kan det som er kjent som "rebound pain" vises, ansett som en mulig negativ effekt av perifere nerveblokker som blir stadig viktigere etter hvert som studier dedikert til studien dukker opp.

Det er flere definisjoner av rebound pain i litteraturen, men objektivt sett kan vi si at det er en kvantifiserbar forskjell mellom skår på smerteskalaer når blokken virker og når den slutter å virke. Forekomsten er ikke godt etablert, selv om noen studier rapporterer at den i opptil 40 % av tilfellene ser ut til å motta en type perifer nerveblokk, selv om forekomsten i typen pasient som denne studien skal utføres på ikke er spesifikt definert. i litteraturen som er tilgjengelig til dags dato. Når det gjelder dens egenskaper, kan vi si at den dukker opp plutselig ved 12-24 timer, varer i 3-6 timer, beskrevet av mange pasienter som en brennende følelse som forverres om natten. Logisk sett vil dette ha en negativ innvirkning på pasientens restitusjon, og vil kreve bruk av redningsmedisiner, hovedsakelig intravenøse opioider.

Til dags dato fortsetter de patofysiologiske mekanismene som det oppstår ved å være gjenstand for debatt. Det er definitivt en sum av mekaniske og kjemiske faktorer (nevrotoksisitet av lokalbedøvelse, hyperaktivitet av nervefibre, hypereksitabilitet av nociceptorer, direkte mekanisk skade, etc.) hos pasienter med disponerende faktorer (unge mennesker, kvinner, ortopedisk kirurgi, allerede eksisterende smerter) , etc.).

Når dens eksistens er kjent, vil de to viktigste aspektene være dens riktige diagnose og definisjon, på den ene siden, og dens forebygging og behandling, på den andre.

Når det gjelder deteksjonen, vil rebound-smerte bli diagnostisert når en forskjell i smerteskala-skåre observeres ved slutten av den perifere blokkadeeffekten, som vanligvis er 12-24 timer etter at den er utført. For å kvantifisere det bruker de fleste studier serielle skårer på den numeriske smerteskalaen (NRS), og til og med "rebound pain score" er beskrevet, som oppnås ved å trekke fra den laveste smerteskåren de første 12 timene før slutten av blokkeringen handling fra høyeste smertescore i løpet av de første 12 timene etter slutten av blokkhandlingen.

I forebygging og behandling vil en multifaktoriell tilnærming være avgjørende, med bruk av farmakologiske og ikke-farmakologiske strategier (hovedsakelig pasientopplæring). Blant de farmakologiske strategiene er det flere strategier som har vist seg å redusere frekvensen av tilbakefallssmerter, men blant hvilke det ikke er noen klar konsensus: bruk av adjuvanser som deksametason eller alfa2-agonister, som ikke bare forlenger blokkeringens varighet. men synes også å ha en nevromodulerende effekt; bruk av kontinuerlige infusjonskatetre i stedet for en enkelt punktering; kombinasjon av ulike typer perifer blokade eller intraartikulær infiltrasjon. Et annet alternativ, dette som er sterkt anbefalt generelt, er initiering av smertestillende behandling før slutten av blokadeeffekten, siden når den først oppstår, vil det være svært vanskelig å kontrollere, noe som gjør det nødvendig å redde med intravenøse medisiner, hovedsakelig store opioider slik som morfin i form av en PCA-pumpe, en smertestillende modalitet som har vist sin effektivitet, men som har en rekke negative aspekter som: behovet for personell som er i stand til å håndtere enheten og en læringsprosess fra pasientens side; muligheten for programmerings- og medisinadministrasjonsfeil; en økning i økonomiske kostnader; i tillegg til den påfølgende begrensningen av mobilitet avledet av tilkoblingen til PCA-enheten eller forsinkelsen i utskrivning på grunn av at pasienten er under intravenøs behandling.

En ny mulighet har imidlertid dukket opp i form av det transdermale fentanylplasteret (TFP); et hudplaster som hele tiden frigjør fentanyl til blodet i henhold til den påførte dosen, tradisjonelt brukt til kontroll av kroniske smerter, men hvis effekt allerede er demonstrert ved flere typer kirurgi som abdominale, urologiske og ortopediske prosedyrer som hofte- og knekirurgi . Fentanyl er et viktig opioid med 75-100 ganger styrken til morfin. Fordi den er svært lipidløselig og har lav molekylvekt (337da), er den ideell for administrering i dette transdermale formatet; det gir også færre kardiovaskulære effekter enn andre opioider og har lavere risiko for frigjøring av histamin enn morfin. Etter påføring har plasteret en sakte virkning med en plasmatopp etter ca. 12-15 timer og stabile plasmakonsentrasjoner deretter i ca. 72 timers varighet. Det har mange fordeler i forhold til andre former for analgesi, som enkel administrering, redusert mulighet for doseringsfeil, ikke behov for venøs tilgang, lav risiko for infeksjon og lettere å få tak i enn enheter som PCA-pumpen.

Den største ulempen med bruken som en form for postoperativ analgesi ligger i dens sakte innsettende virkning, siden plasmatoppen som nevnt vil nås ved 15 timer, noe som gjør den uegnet for akutt smertekontroll. Men hvis den brukes på operasjonstidspunktet, kan den legge sin analgesi på slutten av den smertestillende effekten av den perifere nerveblokken, og dermed unngå tilsynekomsten av tilbakeslagssmerter eller i det minste redusere fremkomsthastigheten.

Derfor kan flere positive aspekter utledes av dette alternativet: bekvemmelighet i doseringen, reduksjon av ressurser som er nødvendig for tilstrekkelig kontroll og funksjon av en morfin-PCA og forbedring i postoperativ smertekontroll, noe som resulterer i en økning i graden av pasienttilfredshet og autonomi og kortere sykehusopphold.

Med alt det ovennevnte foreslår vi hypotesen om at det transdermale fentanylplasteret er en effektiv postoperativ smertestillende strategi ved primær kneartroplastikk etter forsvinningen av den smertestillende effekten av de perifere nerveblokkene. av "rebound pain", vårt hovedmål er derfor følgende:

Hovedoppgave:

- For å evaluere reduksjonen i frekvensen av retursmerter etter primær kneartroplastikk ved bruk av transdermal fentanylplaster versus morfin PCA.

For å gjøre alt dette vil vi bruke objektive og validerte verktøy. For måling av det første målet vil vi bruke "Rebound Pain Score", beskrevet ovenfor.

Når det gjelder de sekundære målene som vi foreslår å evaluere i dette arbeidet, ønsker vi på den ene siden å fokusere på å vurdere funksjonell utvinning av pasienter, som vi vil bruke QoR 15-skalaen for, utviklet fra QoR40 (27), som har vist seg å være et egnet verktøy for å måle postoperativ restitusjon (28); og på den annen side å sammenligne de to farmakologiske modalitetene som studeres når det gjelder smertestillende kvalitet og bivirkninger. Derfor vil følgende være våre sekundære mål:

Sekundære mål:

• For å vurdere non-inferioriteten når det gjelder funksjonell utvinning etter primær kneartroplastikk av det transdermale fentanylplasteret versus morfin PCA.
• For å vurdere den smertestillende non-inferioriteten i form av postoperativ analgesi etter primær kneartroplastikk av 25mcg/t transdermal fentanylplaster versus morfin PCA.
• For å vurdere non-inferioriteten når det gjelder forekomst av uønskede effekter i postoperativ total kneartroplastikk på 25mcg/t transdermal fentanylplaster versus morfin PCA.