Transdermální fentanyl jako forma zmírnění odrazové bolesti v programu Fast Track u primární artroplastiky kolena. (FENTRA)

Totální endoprotéza kolenního kloubu (dále TKA) je v rutinní klinické praxi častou operací, která se neustále vyvíjí a zdokonaluje s cílem co nejčasnějšího funkčního zotavení těchto pacientů, přičemž role anesteziologa je v tomto smyslu zásadní po celé perioperační období. jelikož, jak víme, jde o operaci, která zlepšuje pohyblivost a kvalitu života pacienta, ale během prvních 24 až 72 hodin způsobuje intenzivní pooperační bolest, jde o operaci, která zlepšuje pohyblivost a kvalitu života pacienta, ale způsobuje intenzivní pooperační bolest během prvních 24 až 72 hodin, což je velmi důležitý faktor, který je třeba u těchto pacientů vzít v úvahu, protože je známo, že adekvátní kontrola pooperační bolesti podporuje chůzi a možnost fyzioterapie pro pacienta, což vede k brzkému uzdravení, nižší počet komplikací (jako je hluboká žilní trombóza nebo nozokomiální infekce) a kratší doba hospitalizace, což umožňuje provést strategii známou jako „zrychlená cesta“, která by spočívala v dosažení funkčního zotavení a co nejrychlejším propuštění, jde o současný trend ve vedení většiny traumatologických týmů věnujících se této oblasti, protože to má za následek pokles nemocnosti a větší spokojenost pacientů. V souvislosti s tímto přístupem, jak již bylo zmíněno, četné studie ukázaly, že jednou z hlavních příčin opožděného propuštění z nemocnice je špatná kontrola bolesti a problémy s mobilizací.

Proto bude při této operaci důležitá adekvátní kontrola pooperační bolesti. Této kontroly lze dosáhnout kombinací lokoregionálních technik, jako jsou periferní nervové blokády adduktorového kanálu (BCA) a tzv. „Infiltrace mezi podkolenní tepnou a tobolkou kolene“ (IPACK) spolu s konvenčními analgetiky, jako je např. NSAID, paracetamol, metamizol a pokud to nestačí, opioidy.

Uvedené lokoregionální techniky (BCA + IPACK) prokázaly svou účinnost při kontrole bezprostřední pooperační bolesti u tohoto typu operace v mnoha studiích. První z nich, BCA, poskytuje analgezii v anteromediální oblasti kolena, čímž se vyhýbá blokádě femorálního nervu s následnou slabostí kvadricepsu. Druhý z nich, IPACK, je relativně nová technika popsaná k dosažení analgezie v zadním pouzdru kolena, které je dosaženo blokováním popliteálního plexu tvořeného kloubními senzorickými větvemi tibiálních a obturatorních nervů uspořádaných kolem popliteální tepny a žíly. bez zapojení motorických větví tibiálních a peroneálních nervů, vyhýbání se motorickému bloku vyplývajícímu z provedení blokády sedacího nervu na popliteální úrovni.

Ze všeho výše uvedeného lze odvodit, že obě techniky jsou účinné jednotlivě, ale ještě více, jak je logické, v kombinaci, která umožňuje pokrytí celého kloubního území s co nejmenším postižením motorických funkcí, což bude zejména význam z hlediska dřívějšího zahájení mobilizace pacienta, což je rozhodně výhoda oproti tradičním technikám blokády stehenního a sedacího nervu.

Trvání nervových blokád je však méně než 24h, což je problém, jelikož období maximálního výskytu pooperačních bolestí ještě neskončilo a je možné, že právě v tuto dobu (12-24h po blokádě, kdy efekt zakončení blokády) se může objevit to, co je známé jako "rebound pain", považované za možný nepříznivý účinek bloků periferních nervů, který nabývá na významu, jak se objevují studie věnované jeho studiu.

V literatuře existuje více definic odrazové bolesti, ale objektivně můžeme říci, že jde o kvantifikovatelný rozdíl mezi skóre na škálách bolesti, když blok funguje a když přestává fungovat. Jeho incidence není dobře stanovena, i když některé studie uvádějí, že se objevuje až ve 40 % případů s nějakým typem blokády periferních nervů, ačkoli její výskyt u typu pacienta, na kterém má být tato studie provedena, nebyl konkrétně definován v dosud dostupné literatuře. Pokud jde o jeho charakteristiku, můžeme říci, že se objevuje náhle ve 12-24h, trvá 3-6h, mnohými pacienty popisován jako pocit pálení, který se zhoršuje v noci. To bude mít logicky negativní dopad na rekonvalescenci pacienta a bude vyžadovat použití záchranných léků, především nitrožilních opioidů.

Patofyziologické mechanismy, kterými k němu dochází, jsou dodnes předmětem debat. Rozhodně se jedná o souhrn mechanických a chemických faktorů (neurotoxicita lokálních anestetik, hyperaktivita nervových vláken, hyperexcitabilita nociceptorů, přímé mechanické poškození atd.) u pacientů s predispozičními faktory (mladí lidé, ženy, ortopedické operace, již existující bolesti , atd.).

Jakmile bude známa její existence, budou dva nejdůležitější aspekty její správná diagnostika a definice na jedné straně a její prevence a léčba na straně druhé.

Pokud jde o její detekci, odrazová bolest bude diagnostikována, když je na konci účinku periferní blokády pozorován rozdíl ve skóre bolesti, což je obvykle 12-24 hodin po jejím provedení. Pro její kvantifikaci používá většina studií sériová skóre na numerické škále bolesti (NRS) a dokonce bylo popsáno i „rebound pain score“, které se získá odečtením nejnižšího skóre bolesti v prvních 12 hodinách před koncem bloku. působení od nejvyššího skóre bolesti během prvních 12 hodin po ukončení blokové akce.

V prevenci a léčbě bude zásadní multifaktoriální přístup využívající farmakologické i nefarmakologické strategie (zejména edukace pacientů). Mezi farmakologickými strategiemi existuje několik strategií, u kterých bylo prokázáno, že snižují míru odrazové bolesti, ale mezi nimiž neexistuje jasný konsenzus: použití adjuvans, jako je dexamethason nebo alfa2-agonisté, které nejen prodlužují dobu trvání bloku ale také se zdá, že má neuromodulační účinek; použití kontinuálních infuzních katétrů místo jediné punkce; kombinace různých typů periferní blokády nebo intraartikulární infiltrace. Další možností, tato obecně vysoce doporučovaná, je zahájení analgetické léčby před ukončením účinku blokády, protože jakmile k ní dojde, bude velmi obtížné ji kontrolovat, takže je nutné zachránit intravenózními léky, zejména hlavními opioidy jako je morfin ve formě PCA pumpy, analgetická modalita, která prokázala svou účinnost, ale která má řadu negativních aspektů, jako je: potřeba personálu schopného manipulovat se zařízením a proces učení na straně pacienta; možnost chyb programování a podávání léků; zvýšení ekonomických nákladů; navíc k následnému omezení pohyblivosti způsobenému připojením k zařízení PCA nebo zpožděním propuštění v důsledku intravenózní léčby pacienta.

Objevila se však nová možnost v podobě transdermální fentanylové náplasti (TFP); kožní náplast, která neustále uvolňuje fentanyl do krevního řečiště v závislosti na aplikované dávce, tradičně používaná k potlačení chronické bolesti, ale jejíž účinnost již byla prokázána v mnoha typech operací, jako jsou břišní, urologické a ortopedické zákroky, jako je operace kyčle a kolena . Fentanyl je hlavní opioid se 75-100krát vyšší účinností než morfin. Protože je vysoce rozpustný v tucích a má nízkou molekulovou hmotnost (337 da), je ideální pro podávání v tomto transdermálním formátu; má také méně kardiovaskulárních účinků než jiné opioidy a má nižší riziko uvolňování histaminu než morfin. Po aplikaci má náplast pomalý nástup účinku s plazmatickým vrcholem přibližně za 12-15 hodin a poté stabilní plazmatické koncentrace po dobu přibližně 72 hodin. Má mnoho výhod oproti jiným formám analgezie, jako je snadná aplikace, snížená možnost chybného dávkování, není potřeba žilního vstupu, nízké riziko infekce a je snadnější jej získat než zařízení, jako je PCA pumpa.

Hlavní nevýhoda jeho použití jako formy pooperační analgezie spočívá v jeho pomalém nástupu účinku, protože, jak bylo uvedeno, jeho plazmatického vrcholu by bylo dosaženo za 15 hodin, což jej činí nevhodným pro kontrolu akutní bolesti. Pokud by se však použil v době chirurgického zákroku, mohl by překrýt svou analgezii na konci analgetického účinku blokády periferního nervu, čímž by se zabránilo vzniku odrazové bolesti nebo alespoň snížila rychlost jejího výskytu.

Z této alternativy lze tedy odvodit několik pozitivních aspektů: pohodlí v dávkování, snížení zdrojů nezbytných pro adekvátní kontrolu a fungování morfinové PCA a zlepšení kontroly pooperační bolesti, což má za následek zvýšení míry spokojenosti a autonomie pacienta. a kratší pobyt v nemocnici.

Se vším výše uvedeným navrhujeme hypotézu, že transdermální fentanylová náplast je účinnou pooperační analgetickou strategií u primární endoprotézy kolenního kloubu po vymizení analgetického účinku periferních nervových bloků Canal of the Adductors + IPACK, čímž se dosáhne snížení frekvence "rebound pain", naším hlavním cílem je proto následující:

Hlavní cíl:

- Vyhodnotit snížení míry odrazové bolesti po primární endoprotéze kolenního kloubu s použitím transdermální fentanylové náplasti oproti morfinové PCA.

K tomu všemu použijeme objektivní a ověřené nástroje. Pro měření prvního cíle použijeme "Rebound Pain Score" popsané výše.

Pokud jde o sekundární cíle, které navrhujeme v této práci zhodnotit, chceme se na jedné straně zaměřit na hodnocení funkční obnovy pacientů, k čemuž využijeme škálu QoR 15, vyvinutou z QoR40 (27), která se ukázal jako vhodný nástroj pro měření pooperační rekonvalescence (28); a na druhé straně porovnat dvě studované farmakologické modality z hlediska analgetické kvality a nežádoucích účinků. Naším vedlejším cílem by tedy byly následující:

Sekundární cíle:

• Posoudit non-inferioritu z hlediska funkčního zotavení po primární endoprotéze kolenního kloubu transdermální fentanylové náplasti oproti morfinové PCA.
• Posoudit analgetickou non-inferioritu ve smyslu pooperační analgezie po primární endoprotéze kolenního kloubu transdermální fentanylové náplasti 25 mcg/h oproti morfinové PCA.
• Posoudit non-inferioritu z hlediska výskytu nežádoucích účinků u pooperační totální endoprotézy kolenního kloubu transdermální fentanylové náplasti 25 mcg/h oproti morfinové PCA.