Przezskórny fentanyl jako forma redukcji bólu z odbicia w programie Fast Track w pierwotnej alloplastyce stawu kolanowego. (FENTRA)

Całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego (od teraz TKA) jest częstą operacją w rutynowej praktyce klinicznej, podlegającą ciągłemu rozwojowi i doskonaleniu, a jej celem jest jak najszybsze przywrócenie sprawności funkcjonalnej tych pacjentów, przy czym rola anestezjologa jest w tym sensie fundamentalna przez cały okres okołooperacyjny ponieważ, jak wiemy, jest to operacja poprawiająca mobilność i jakość życia pacjenta, ale powodująca intensywny ból pooperacyjny w ciągu pierwszych 24 do 72 godzin, jest to operacja poprawiająca mobilność pacjenta i jakość życia, ale powoduje intensywny ból pooperacyjny w ciągu pierwszych 24 do 72 godzin, co jest bardzo ważnym czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę u tych pacjentów, ponieważ wiadomo, że odpowiednia kontrola bólu pooperacyjnego ułatwia chodzenie i umożliwia pacjentowi fizjoterapię, co prowadzi do wczesnego powrotu do zdrowia, niższy odsetek powikłań (takich jak zakrzepica żył głębokich czy infekcja szpitalna) i krótszy pobyt w szpitalu, co pozwala na realizację strategii tzw. „szybkiej ścieżki”, polegającej na jak najszybszym powrocie do sprawności i wypisaniu, jest to aktualny trend w postępowaniu większości zespołów urazowych zajmujących się tą dziedziną, ponieważ skutkuje zmniejszeniem zachorowalności i większym zadowoleniem pacjentów. W odniesieniu do tego podejścia, jak już wspomniano, liczne badania wykazały, że jedną z głównych przyczyn opóźnionego wypisu ze szpitala jest słaba kontrola bólu i problemy z mobilizacją.

Dlatego w przypadku tej operacji ważna będzie odpowiednia kontrola bólu pooperacyjnego. Kontrolę tę można osiągnąć poprzez połączenie technik lokoregionalnych, takich jak blokady nerwów obwodowych kanału przywodziciela (BCA) i tak zwany „naciek pomiędzy tętnicą podkolanową a torebką stawu kolanowego” (IPACK) wraz z konwencjonalnymi środkami przeciwbólowymi, takimi jak NLPZ, paracetamol, metamizol, a jeśli to nie wystarczy, opioidy.

W wielu badaniach wykazano skuteczność wspomnianych technik lokoregionalnych (BCA + IPACK) w kontrolowaniu natychmiastowego bólu pooperacyjnego podczas tego typu operacji. Pierwszy z nich, BCA, zapewnia analgezję w przednio-przyśrodkowej części kolana, unikając blokady nerwu udowego, a w konsekwencji osłabienia mięśnia czworogłowego uda. Druga z nich, IPACK, to stosunkowo nowa technika opisana w celu uzyskania znieczulenia w tylnej torebce stawu kolanowego, które osiąga się poprzez blokowanie splotu podkolanowego utworzonego przez stawowe gałęzie czuciowe nerwu piszczelowego i zasłonowego rozmieszczone wokół tętnicy i żyły podkolanowej bez angażowania gałęzi ruchowych nerwu piszczelowego i strzałkowego, unikając blokady ruchowej powstałej w wyniku wykonania blokady nerwu kulszowego na poziomie podkolanowym.

Z powyższego można wywnioskować, że obie techniki są skuteczne indywidualnie, ale jeszcze bardziej, co jest logiczne, w połączeniu, pozwalając na pokrycie całego obszaru stawowego przy możliwie najmniejszym upośledzeniu funkcji motorycznych, co będzie szczególnie istotne znaczenie z punktu widzenia wcześniejszego rozpoczęcia mobilizacji pacjenta, co jest zdecydowanie zaletą w porównaniu z tradycyjnymi technikami blokady nerwu udowego i kulszowego.

Czas trwania blokady nerwów jest jednak krótszy niż 24h, co stanowi problem, gdyż okres maksymalnego występowania bólu pooperacyjnego jeszcze się nie zakończył i możliwe, że właśnie w tym czasie (12-24h po blokadzie, kiedy efekt końców blokad) może pojawić się tak zwany „ból z odbicia”, uważany za możliwy niekorzystny efekt blokad nerwów obwodowych, który staje się coraz bardziej istotny w miarę pojawiania się badań poświęconych temu badaniu.

W literaturze istnieje wiele definicji bólu z odbicia, ale obiektywnie możemy powiedzieć, że jest to wymierna różnica między wynikami w skalach bólu, gdy blokada działa i kiedy przestaje działać. Częstość jej występowania nie jest dokładnie ustalona, ​​chociaż niektóre badania podają, że pojawia się aż u 40% pacjentów po pewnego rodzaju blokadzie nerwów obwodowych, chociaż częstość jej występowania u typu pacjenta, u którego ma być przeprowadzone to badanie, nie została szczegółowo określona w dostępnej dotychczas literaturze. Jeśli chodzi o jego charakterystykę, można powiedzieć, że pojawia się nagle po 12-24 godzinach i trwa 3-6 godzin, przez wielu pacjentów opisywane jako uczucie pieczenia, które nasila się w nocy. Logicznie rzecz biorąc, będzie to miało negatywny wpływ na powrót pacjenta do zdrowia i będzie wymagało zastosowania leków ratunkowych, głównie opioidów dożylnych.

Do chwili obecnej mechanizmy patofizjologiczne, dzięki którym do tego dochodzi, są nadal przedmiotem debaty. Jest to zdecydowanie suma czynników mechanicznych i chemicznych (neurotoksyczność środków znieczulających miejscowo, nadpobudliwość włókien nerwowych, nadpobudliwość nocyceptorów, bezpośrednie uszkodzenia mechaniczne itp.) u pacjentów z czynnikami predysponującymi (młodzi ludzie, kobiety, chirurgia ortopedyczna, istniejące wcześniej bóle itp.).

Kiedy już wiadomo o jej istnieniu, najważniejszymi aspektami będą z jednej strony jej właściwa diagnoza i definicja, a z drugiej zapobieganie i leczenie.

Jeśli chodzi o wykrywalność, ból z odbicia rozpoznaje się, gdy różnica w wynikach skali bólu zostanie zaobserwowana pod koniec efektu blokady obwodowej, czyli zwykle po 12–24 godzinach od jej wykonania. Aby to określić ilościowo, większość badań wykorzystuje seryjne wyniki w numerycznej skali bólu (NRS), opisano nawet „wynik bólu odbicia”, który uzyskuje się poprzez odjęcie najniższego wyniku bólu w ciągu pierwszych 12 godzin przed zakończeniem bloku działanie od najwyższego wyniku w zakresie bólu w ciągu pierwszych 12 godzin po zakończeniu działania blokującego.

W profilaktyce i leczeniu istotne będzie podejście wieloczynnikowe, wykorzystujące strategie farmakologiczne i niefarmakologiczne (głównie edukacja pacjenta). Wśród strategii farmakologicznych istnieje wiele strategii, które, jak wykazano, zmniejszają częstość występowania bólu z odbicia, ale co do których nie ma jasnego konsensusu: stosowanie adiuwantów, takich jak deksametazon lub agoniści alfa2, które nie tylko wydłużają czas trwania bloku ale także wydają się wywierać działanie neuromodulujące; stosowanie cewników do ciągłego wlewu zamiast pojedynczego nakłucia; połączenie różnych typów blokady obwodowej lub nacieku śródstawowego. Inną opcją, tą powszechnie zalecaną, jest rozpoczęcie leczenia przeciwbólowego przed ustaniem efektu blokady, gdyż gdy już wystąpi, będzie on bardzo trudny do opanowania, co powoduje konieczność ratowania lekami dożylnymi, głównie głównymi opioidami takie jak morfina w postaci pompy PCA, środek przeciwbólowy, który wykazał swoją skuteczność, ale ma wiele negatywnych aspektów, takich jak: potrzeba personelu zdolnego do obsługi urządzenia oraz proces uczenia się ze strony pacjenta; możliwość błędów w programowaniu i podaniu leków; wzrost kosztów ekonomicznych; oprócz wynikającego z tego ograniczenia mobilności wynikającego z podłączenia do urządzenia PCA lub opóźnienia wypisu spowodowanego leczeniem dożylnym pacjenta.

Pojawiła się jednak nowa możliwość w postaci przezskórnego plastra z fentanylem (TFP); plaster na skórę, który stale uwalnia fentanyl do krwiobiegu, zgodnie z zastosowaną dawką, tradycyjnie stosowany w leczeniu przewlekłego bólu, ale którego skuteczność wykazano już w wielu rodzajach zabiegów chirurgicznych, takich jak zabiegi jamy brzusznej, zabiegi urologiczne i ortopedyczne, takie jak chirurgia stawu biodrowego i kolanowego . Fentanyl jest głównym opioidem o sile działania 75–100 razy większej niż morfina. Ponieważ jest dobrze rozpuszczalny w lipidach i ma niską masę cząsteczkową (337da), idealnie nadaje się do podawania w tej postaci przezskórnej; powoduje również mniej skutków sercowo-naczyniowych niż inne opioidy i wiąże się z niższym ryzykiem uwalniania histaminy niż morfina. Po nałożeniu plaster zaczyna działać powoli, osiągając maksimum w osoczu po około 12–15 godzinach, a następnie stężenie w osoczu jest stabilne przez około 72 godziny. Ma wiele zalet w porównaniu z innymi formami analgezji, takich jak łatwość podawania, zmniejszona możliwość błędu w dawkowaniu, brak konieczności dostępu żylnego, niskie ryzyko infekcji i łatwiejsza do uzyskania niż urządzenia takie jak pompa PCA.

Główną wadą jego stosowania jako formy analgezji pooperacyjnej jest jego powolny początek działania, ponieważ, jak wspomniano, jego szczyt w osoczu zostanie osiągnięty po 15 godzinach, co czyni go nieodpowiednim do zwalczania ostrego bólu. Jednakże, zastosowany podczas operacji, może nałożyć działanie przeciwbólowe na zakończenie działania przeciwbólowego blokady nerwów obwodowych, zapobiegając w ten sposób pojawieniu się bólu z odbicia lub przynajmniej zmniejszając częstość jego pojawiania się.

Zatem z tej alternatywy można wyciągnąć kilka pozytywnych aspektów: wygoda w dawkowaniu, zmniejszenie zasobów niezbędnych do odpowiedniej kontroli i funkcjonowania morfinowego PCA oraz poprawa kontroli bólu pooperacyjnego, co skutkuje wzrostem stopnia zadowolenia i autonomii pacjenta i krótszy pobyt w szpitalu.

Biorąc powyższe pod uwagę, proponujemy hipotezę, że przezskórny plaster z fentanylem jest skuteczną pooperacyjną strategią przeciwbólową w pierwotnej endoprotezoplastyce stawu kolanowego po ustąpieniu działania przeciwbólowego blokad nerwów obwodowych Kanał przywodzicieli + IPACK, osiągając zmniejszenie częstości „bólu odbicia”, dlatego naszym głównym celem jest:

Głowny cel:

- Ocena zmniejszenia częstości występowania bólu z odbicia po pierwotnej endoprotezoplastyce stawu kolanowego z zastosowaniem przezskórnego plastra fentanylowego w porównaniu z PCA z morfiną.

W tym celu użyjemy obiektywnych i sprawdzonych narzędzi. Do pomiaru pierwszego celu użyjemy opisanego powyżej „Wyniku bólu odbicia”.

Jeśli chodzi o cele drugorzędne, które proponujemy ocenić w tej pracy, z jednej strony chcemy skupić się na ocenie powrotu funkcjonalnego pacjentów, do czego wykorzystamy skalę QoR 15, opracowaną na podstawie QoR40 (27), która okazał się odpowiednim narzędziem do pomiaru okresu rekonwalescencji pooperacyjnej (28); z drugiej strony porównanie dwóch badanych metod farmakologicznych pod względem jakości działania przeciwbólowego i działań niepożądanych. Dlatego naszymi drugorzędnymi celami byłyby:

Cele drugorzędne:

• Ocena równoważności pod względem powrotu funkcjonalnego po pierwotnej endoprotezoplastyce stawu kolanowego przy użyciu przezskórnego plastra fentanylowego w porównaniu z PCA z morfiną.
• Ocena równoważności działania przeciwbólowego pod względem analgezji pooperacyjnej po pierwotnej endoprotezoplastyce stawu kolanowego z użyciem transdermalnego plastra fentanylowego w dawce 25 µg/h w porównaniu z morfiną PCA.
• Ocena równoważności pod względem częstości występowania działań niepożądanych po całkowitej alloplastyce stawu kolanowego po zastosowaniu przezskórnego plastra fentanylowego w dawce 25 µg/h w porównaniu z PCA z morfiną.