Transdermale fentanyl als een vorm van rebound-pijnvermindering in het Fast Track-programma bij primaire knieartroplastiek. (FENTRA)

Totale knieartroplastiek (van nu af aan TKA) is een frequent voorkomende operatie in de routinematige klinische praktijk die voortdurend evolueert en verbetert, met als doel een zo vroeg mogelijk functioneel herstel van deze patiënten. De rol van de anesthesioloog is in deze zin van fundamenteel belang gedurende de hele perioperatieve periode. Aangezien het, zoals we weten, een operatie is die de mobiliteit en de levenskwaliteit van de patiënt verbetert, maar intense postoperatieve pijn veroorzaakt gedurende de eerste 24 tot 72 uur, is het een operatie die de mobiliteit en de levenskwaliteit van de patiënt verbetert, maar veroorzaakt intense postoperatieve pijn gedurende de eerste 24 tot 72 uur, een zeer belangrijke factor waarmee rekening moet worden gehouden bij deze patiënten, omdat bekend is dat adequate postoperatieve pijnbeheersing het voortbewegen en de mogelijkheid van fysiotherapie voor de patiënt bevordert. Dit leidt tot een vroeg herstel. een lager aantal complicaties (zoals diepe veneuze trombose of nosocomiale infectie) en een korter verblijf in het ziekenhuis, waardoor de strategie die bekend staat als "fast-track" kan worden uitgevoerd, namelijk het bereiken van functioneel herstel en zo vroeg mogelijk ontslag; Dit is de huidige trend in de behandeling door de meeste traumateams die zich op dit gebied richten, aangezien dit resulteert in een afname van de morbiditeit en een grotere patiënttevredenheid. Met betrekking tot deze aanpak hebben, zoals gezegd, meerdere onderzoeken aangetoond dat een van de belangrijkste oorzaken van vertraagd ontslag uit het ziekenhuis een slechte pijnbeheersing en mobilisatieproblemen zijn.

Daarom zal adequate postoperatieve pijnbeheersing belangrijk zijn bij deze operatie. Deze controle zou kunnen worden bereikt met een combinatie van locoregionale technieken zoals perifere zenuwblokkades van het adductorkanaal (BCA) en de zogenaamde "Infiltratie tussen de Popliteale Arterie en de Capsule van de Knie" (IPACK) samen met conventionele analgesie zoals NSAID's, paracetamol, metamizol en, als dit niet voldoende is, opioïden.

De genoemde locoregionale technieken (BCA + IPACK) hebben in meerdere onderzoeken hun effectiviteit aangetoond bij het beheersen van onmiddellijke postoperatieve pijn bij dit soort operaties. De eerste hiervan, BCA, zorgt voor analgesie in het anteromediale gebied van de knie, waardoor een blokkade van de femorale zenuw wordt vermeden, met de daaruit voortvloeiende zwakte van de quadriceps. De tweede hiervan, IPACK, is een relatief nieuwe techniek die is beschreven om analgesie te bereiken in het achterste kapsel van de knie, die wordt bereikt door het blokkeren van de plexus poplitea, gevormd door de gewrichtssensorische takken van de tibiale en obturatorische zenuwen, gerangschikt rond de popliteale slagader en ader. zonder de motorische takken van de tibiale en peroneale zenuwen erbij te betrekken, waardoor het motorblok wordt vermeden dat het gevolg is van het uitvoeren van een blokkering van de heupzenuw op popliteaal niveau.

Uit al het bovenstaande kunnen we afleiden dat beide technieken afzonderlijk effectief zijn, maar nog meer, zoals logisch is, in combinatie, waardoor het gehele gezamenlijke territorium kan worden bestreken met zo min mogelijk beperkingen van de motorische functie, wat van bijzonder belang zal zijn. relevantie in termen van het eerder starten van de mobilisatie van de patiënt, wat zeker een voordeel is ten opzichte van traditionele technieken voor femorale en heupzenuwblokkade.

De duur van de zenuwblokkade is echter minder dan 24 uur, wat een probleem is, aangezien de periode van maximale incidentie van postoperatieve pijn nog niet is voltooid en het mogelijk is dat juist op dit moment (12-24 uur na de blokkade, wanneer de effect van de blokuiteinden) kan verschijnen wat bekend staat als "reboundpijn", wat wordt beschouwd als een mogelijk nadelig effect van perifere zenuwblokkades dat steeds belangrijker wordt, naarmate onderzoeken naar dit onderzoek naar voren komen.

Er zijn meerdere definities van reboundpijn in de literatuur, maar objectief gezien kunnen we zeggen dat het een kwantificeerbaar verschil is tussen scores op pijnschalen wanneer de blokkade werkt en wanneer deze niet meer werkt. De incidentie ervan is niet goed vastgesteld, hoewel uit sommige onderzoeken blijkt dat het voorkomt in wel 40% van de gevallen waarbij een of andere vorm van perifere zenuwblokkade optreedt, hoewel de incidentie ervan bij het type patiënt bij wie dit onderzoek moet worden uitgevoerd niet specifiek is gedefinieerd. in de tot nu toe beschikbare literatuur. Wat de kenmerken ervan betreft, kunnen we zeggen dat het plotseling verschijnt om 12-24 uur en 3-6 uur aanhoudt, door veel patiënten beschreven als een branderig gevoel dat 's nachts verergert. Logischerwijs zal dit een negatief effect hebben op het herstel van de patiënt en zal het gebruik van reddingsmedicijnen nodig zijn, voornamelijk intraveneuze opioïden.

Tot op heden zijn de pathofysiologische mechanismen waardoor dit gebeurt nog steeds onderwerp van discussie. Het is beslist een optelsom van mechanische en chemische factoren (neurotoxiciteit van lokale anesthetica, hyperactiviteit van zenuwvezels, hyperexciteerbaarheid van nociceptoren, directe mechanische schade, enz.) bij patiënten met predisponerende factoren (jongeren, vrouwen, orthopedische chirurgie, reeds bestaande pijn , enz.).

Zodra het bestaan ​​ervan bekend is, zullen de twee belangrijkste aspecten de juiste diagnose en definitie zijn, enerzijds, en de preventie en behandeling ervan, anderzijds.

Wat de detectie ervan betreft, wordt reboundpijn gediagnosticeerd wanneer er een verschil in pijnschaalscores wordt waargenomen aan het einde van het perifere blokkade-effect, meestal 12-24 uur nadat het is uitgevoerd. Om dit te kwantificeren gebruiken de meeste onderzoeken seriële scores op de numerieke pijnschaal (NRS), en zelfs de ‘rebound-pijnscore’ is beschreven, die wordt verkregen door de laagste pijnscore in de eerste 12 uur vóór het einde van het blok af te trekken. actie vanaf de hoogste pijnscore in de eerste 12 uur na het einde van de blokkeeractie.

Bij preventie en behandeling zal een multifactoriële aanpak essentieel zijn, waarbij gebruik wordt gemaakt van farmacologische en niet-farmacologische strategieën (voornamelijk patiëntenvoorlichting). Onder de farmacologische strategieën bevinden zich meerdere strategieën waarvan is aangetoond dat ze de frequentie van rebound-pijn verminderen, maar waarover geen duidelijke consensus bestaat: het gebruik van adjuvantia zoals dexamethason of alfa-2-agonisten, die niet alleen de duur van de blokkade verlengen. maar lijken ook een neuromodulerend effect uit te oefenen; gebruik van continue infuuskatheters in plaats van een enkele punctie; combinatie van verschillende soorten perifere blokkade of intra-articulaire infiltratie. Een andere optie, die over het algemeen ten zeerste wordt aanbevolen, is het starten van een pijnstillende behandeling vóór het einde van het blokkerende effect, aangezien het, zodra het optreedt, zeer moeilijk onder controle te houden zal zijn, waardoor het noodzakelijk wordt om te redden met intraveneuze medicijnen, voornamelijk de belangrijkste opioïden. zoals morfine in de vorm van een PCA-pomp, een analgetische modaliteit die zijn doeltreffendheid heeft bewezen maar die een aantal negatieve aspecten kent, zoals: de behoefte aan personeel dat in staat is om met het apparaat om te gaan en een leerproces van de kant van de patiënt; de mogelijkheid van programmeer- en medicatietoedieningsfouten; een stijging van de economische kosten; naast de daaruit voortvloeiende beperking van de mobiliteit die voortvloeit uit de verbinding met het PCA-apparaat of de vertraging bij het ontslag als gevolg van het feit dat de patiënt een intraveneuze behandeling ondergaat.

Er is echter een nieuwe mogelijkheid ontstaan ​​in de vorm van de transdermale fentanylpleister (TFP); een huidpleister die voortdurend fentanyl in de bloedbaan afgeeft, afhankelijk van de toegepaste dosis, traditioneel gebruikt bij de bestrijding van chronische pijn, maar waarvan de werkzaamheid al is aangetoond bij meerdere soorten operaties, zoals abdominale, urologische en orthopedische procedures zoals heup- en knieoperaties . Fentanyl is een belangrijk opioïde met een kracht die 75 tot 100 keer zo groot is als morfine. Omdat het zeer goed oplosbaar is in lipiden en een laag molecuulgewicht heeft (337da), is het ideaal voor toediening in dit transdermale formaat; het veroorzaakt ook minder cardiovasculaire effecten dan andere opioïden en heeft een lager risico op de afgifte van histamine dan morfine. Eenmaal aangebracht heeft de pleister een langzame werking met een plasmapiek na ongeveer 12-15 uur en daarna stabiele plasmaconcentraties gedurende ongeveer 72 uur. Het heeft veel voordelen ten opzichte van andere vormen van analgesie, zoals toedieningsgemak, verminderde kans op doseringsfouten, geen noodzaak voor veneuze toegang, laag risico op infectie en gemakkelijker te verkrijgen dan apparaten zoals de PCA-pomp.

Het belangrijkste nadeel van het gebruik ervan als een vorm van postoperatieve analgesie ligt in de langzame werking ervan, aangezien, zoals vermeld, de plasmapiek na 15 uur zou worden bereikt, wat het ongeschikt maakt voor acute pijnbestrijding. Als het echter wordt toegepast op het moment van de operatie, kan het zijn analgesie over het uiteinde van het analgetische effect van het perifere zenuwblok heen leggen, waardoor het optreden van rebound-pijn wordt vermeden of op zijn minst de snelheid waarmee dit optreedt wordt verminderd.

Daarom konden verschillende positieve aspecten uit dit alternatief worden afgeleid: gemak bij de dosering, vermindering van de middelen die nodig zijn voor de adequate controle en werking van een morfine-PCA en verbetering van de postoperatieve pijnbeheersing, resulterend in een toename van de mate van patiënttevredenheid en autonomie. en een korter verblijf in het ziekenhuis.

Met al het bovenstaande stellen wij de hypothese voor dat de transdermale fentanylpleister een effectieve postoperatieve analgetische strategie is bij primaire knieartroplastiek na het verdwijnen van het analgetische effect van de perifere zenuwblokkades Canal of the Adductors + IPACK, waardoor een daling van de frequentie wordt bereikt. van "reboundpijn", ons hoofddoel is daarom het volgende:

Hoofddoel:

- Om de afname van de rebound-pijn na een primaire knieartroplastiek te evalueren bij gebruik van transdermale fentanylpleisters versus morfine PCA.

Om dit allemaal te doen, zullen we objectieve en gevalideerde tools gebruiken. Voor het meten van het eerste doel gebruiken we de hierboven beschreven ‘Rebound Pain Score’.

Wat betreft de secundaire doelstellingen die we in dit werk willen evalueren, willen we ons enerzijds concentreren op het beoordelen van het functionele herstel van patiënten, waarvoor we de QoR 15-schaal zullen gebruiken, ontwikkeld op basis van de QoR40 (27), die is een geschikt instrument gebleken voor het meten van postoperatief herstel (28); en aan de andere kant om de twee farmacologische modaliteiten die worden onderzocht te vergelijken in termen van analgetische kwaliteit en bijwerkingen. Daarom zouden het volgende onze secundaire doelstellingen zijn:

Secundaire doelstellingen:

• Beoordelen van de non-inferioriteit in termen van functioneel herstel na een primaire knieartroplastiek van de transdermale fentanylpleister versus morfine PCA.
• Om de analgetische non-inferioriteit te beoordelen in termen van postoperatieve analgesie na een primaire knieartroplastiek van de 25 mcg/u transdermale fentanylpleister versus morfine PCA.
• Beoordelen van de non-inferioriteit in termen van incidentie van bijwerkingen bij postoperatieve totale knieartroplastiek van een transdermale fentanylpleister van 25 mcg/uur versus morfine PCA.