反射性失神と運動能力に対する心臓神経アブレーション (Roman3)

はじめに 心臓神経アブレーション (CNA) は、迷走神経誘発性の機能的洞停止または房室ブロック (AVB) に起因する反射性失神を治療するための新しい有望な方法です。 この手術の目的は、心外膜脂肪および心筋の神経節叢 (GP) に位置する自律神経系 (ANS) の副交感神経部分の神経節後末端を切除することです。 交感神経と副交感神経は両方とも GP に局在していますが、後者の神経はかろうじて再生するだけです。 したがって、GP の副交感神経部分に対する CNA 誘発性の損傷は、ANS の交感神経部分の損傷よりも大きく、耐久性が高くなります。 迷走神経活動の増加は反射性洞停止または房室（AV）ブロックを引き起こす主なメカニズムの 1 つであるため、CNA によって ANS のこの部分を標的にすることで、反射性失神の再発を防ぐことができる可能性があります。 実際、CNA は反射性失神を伴う非常に症状のある被験者の約 80 ～ 90% に有効である可能性があることが示されています。

しかし、心臓への副交感神経の駆動力の欠如または低下は、悪影響を伴う可能性があります。 CNA 後すぐから 1 年以内に見られる主な合併症は心拍リズムの加速であり、患者の約 3 分の 1 に症状が現れる可能性があります。 大部分の患者では、副交感神経の部分的な再神経支配により、副鼻腔速度は 3 ～ 12 か月かけて徐々に低下しますが、患者の約 6 ～ 7% は依然として重度の症状があり、心拍数を下げる薬が必要です。 運動能力の低下や労作性呼吸困難などのその他の症状は最大 14% の患者で発生する可能性があり、これらは通常、安静時および運動中に必要以上に速い洞速度に起因すると考えられます。

大多数の患者において、上記の症状はむしろ軽度であり、CNA に対する患者の受け入れを低下させるものではありませんが、一部の患者では生活の質が低下する可能性があります。 したがって、運動パフォーマンスに対する CNA の影響を詳細に評価することは臨床的に重要です。 しかし、これまでのところ、この問題を扱った研究はありません。

運動パフォーマンスを評価するにはいくつかの方法があり、心肺運動検査 (CPET) が最も正確で参考となるツールです。 多くの条件下で心肺機能のフィットネスと有酸素運動に対する生理学的反応を測定します。 CPET は、標準的な運動負荷テストなどの精度の低い方法では正確に測定できない、運動に対する呼吸器、循環器、代謝反応の包括的な評価を提供します。 したがって、患者の運動パフォーマンスに対する CNA の効果を評価するために CPET を選択しました。

目的 反射性収縮性失神のために CNA を受けている患者の心肺機能に対する CNA 誘発完全迷走神経除神経の 1 年間の影響を評価すること。

反射性失神の被験者と健康なボランティアの間で心肺機能のフィットネスを比較する。

仮説。 心臓神経アブレーションは、反射性収縮性失神患者の心肺機能を著しく低下させます。

失神患者と健常者の間には、ベースライン時の心肺機能の健康状態に差はないが、CPETのCNA後の結果は、失神患者では対照群と比べて著しく悪かった

方法 患者。 研究グループは、当院でCNAを受けている連続患者で構成されます。 心電図で3秒を超える収縮が記録された反射性失神による重度の再発性症状がある場合、特に外傷に関連する場合、または持続的な反射性徐脈を伴う再発性失神前症候群がある場合、患者はCNAのために紹介されます。 患者は、以前の効果のない非薬物治療の病歴があり、ベースラインのアトロピン検査が陽性である必要があります（洞速度の加速が30％を超え、アトロピン2mgの静脈内投与後に房室ブロックがない）。 すべての患者は、CNAを受けることと研究に参加することについて書面による同意を与えた（倫理委員会承認番号22/2024）。

対照群。 このグループは、心血管疾患やその他の慢性疾患を持たず、年齢と性別が CNA グループと一致する健康なボランティアで構成されます。 このグループは CNA を受けません。

心臓神経アブレーション。 この手順は、接触力モジュールおよび電気解剖学的システム Carto 3 (Biosense Webster、米国) を備えた 3.5 mm 灌注チップ カテーテル (Navistar ThermoCool SmartTouch) を使用して、筋肉を弛緩させながら全身麻酔下で実行されます。 アブレーションインデックスは、目標値が 350 である冠状静脈洞 (CS) を除き、500 に設定されます。 心臓内心エコー検査（ICE）（Acuson SC2000、Siemens、ドイツ、AcuNav™ 超音波カテーテル、Biosense Webster、米国）も手順全体を通じて使用され、推定 GP 領域の特定を含むアブレーションのガイドに役立ちます。 心臓外迷走神経刺激（ECVS）は、Pachon 博士（ブラジル、サンパウロ）が設計した神経刺激装置を利用して、左右の頸静脈に配置された 2 本の診断カテーテルを使用して実行されます（パルス振幅 1 V/kg 体重、最大 70 V、50 V）。ミリ秒幅、50 Hz 周波数、5 秒以上配信)。 ECVS に記録されている、副鼻腔結節と AV 結節の両方の完全な両側迷走神経除神経 (副鼻腔停止なし、ベースラインと比較して副鼻腔速度の低下が 10% 以下、PR 間隔がベースライン以下で AV ブロックなし) がエンドポイントです。 CNAの。

アブレーションは通常、上傍中隔 GP (SPSGP) が位置する右肺静脈の前庭にある左心房 (LA) で開始され、続いて LA 底部の下傍中隔 GP (IPSGP) のアブレーションが続きます。 次に、これらの GP が右心房 (RA) から切除されます。 CNA の処置内エンドポイントが傍中隔 GP のアブレーションによって達成されない場合は、LA の上側および後外側 LA GP 部位に追加の適用が実行され、続いて CS に適用されます。

処置の最後に、迷走神経活動が残っている場合にはそれを評価するためにアトロピンテストが実行されます。 アトロピン注射（２ｍｇ静注）後の副鼻腔速度の増加の値が１０％未満であれば、迷走神経除神経が成功したものとみなされる。

心肺運動検査 症状限定心肺運動（CPET）は、失神患者と対照患者の両方に対して、ベースライン時と1年間の追跡調査後の2回実施されます。 運動テストは、レイノルズ メディカルの心肺システムを備えたトレッドミルで実行されます。 同じ負荷プロトコルが同じ患者に対して 2 回使用されます。 すべての患者には、最大限の努力（10 点ボルグスケールを使用して 8 点以上）で運動することが奨励されます。 運動テスト中、患者の臨床状態が監視されます。 収縮期血圧と拡張期血圧は、運動の 3 分ごとに記録されます。 心拍数、心拍数予備量 (予測および達成)、変性指数、およびピーク運動時の最大予測心拍数のパーセンテージが計算されます (3)。 予測される最大心拍数は、220 歳年として計算されます。 1分間の心拍数の回復が評価されます。 12誘導心電図が記録されます。 ECG および心拍数パラメータ: 運動中および回復中の虚血、不整脈、または伝導障害は、米国心臓協会の推奨に従ってアクセスされます。

換気およびガス交換パラメータはテスト中に評価されます。 ピーク酸素摂取量 (VO2) は、最高の 30 秒間の運動から平均化されます。 予測される最大酸素摂取量は、Wasserman/Hansen 方程式に従って計算されます。 無酸素性閾値は、二重法アプローチ (V 勾配法および換気等価法) を使用して計算されます。 その他の分析された心肺運動検査パラメータには、酸素摂取量対仕事量増加率 (ΔO2/ΔWR)、換気効率 (VE/VCO2 勾配)、および最大自発換気量のパーセンテージとして計算されるピーク運動時の呼吸予備力が含まれます。最大随意換気量 - ピーク運動時の分時換気量) / 最大随意換気量] × 100。 すべての運動テストは、現在のガイドラインに従って監督および分析されます。

生活の質。 生活の質は、専用のアンケート「The Impact of Shadow on Quality-of-Life Questionnaire University of Calgary」を使用して測定されます。 このアンケートは6つの選択肢からなる9つの質問と5つの選択肢からなる3つの質問で構成されています。 全体の最高点は 57 です。 スコアが高いほど、生活の質は低くなります。

統計分析。 結果は、平均値±SD、または数値とパーセンテージとして表示されます。 変数間の差異は、正規分布する連続変数については対応のある両側スチューデント t 検定を使用し、非正規分布変数については U Mann Whitney を使用して分析されます。 カイ二乗検定 (必要に応じてイェーツ補正を含む) または正確なフィッシャー検定を使用して、定性パラメーターを比較します。 ピアソン相関係数は、CPET 値と QoL 結果の間の関連性を評価するために使用されます。 p 値 < 0.05 は有意であるとみなされます。