반사 실신 및 운동 능력을 위한 심장 신경 절제술 (Roman3)

소개 심장신경절제술(CNA)은 미주신경으로 유발된 기능성 동 정지 또는 심실 차단(AVB)으로 인한 반사 실신을 치료하는 유망한 새로운 방법입니다. 절차의 목표는 심외막 지방과 심근의 신경총 신경총(GP)에 위치한 자율신경계(ANS)의 부교감 신경 부분의 신경절 후 말단을 제거하는 것입니다. 교감신경과 부교감신경 모두 GP에 국한되어 있지만 후자는 거의 재생되지 않습니다. 따라서 GP의 부교감 부분에 대한 CNA 유발 손상은 ANS의 교감 부분의 손상보다 더 크고 내구성이 좋습니다. 증가된 미주신경 활동은 반사동정지 또는 심방실(AV) 차단을 초래하는 주요 메커니즘 중 하나이기 때문에 CNA가 ANS의 이 부분을 표적으로 삼으면 반사 실신의 재발을 예방할 수 있습니다. 실제로, CNA는 반사 실신이 있는 증상이 매우 심한 환자의 약 80-90%에서 효과적일 수 있는 것으로 나타났습니다.

그러나 심장에 대한 부교감 신경의 부족 또는 감소는 부작용과 관련될 수 있습니다. CNA 직후부터 최대 1년까지 나타나는 주요 합병증은 심장 박동 가속이며 이는 환자의 약 1/3에서 증상이 나타날 수 있습니다. 대부분의 환자에서 부교감 신경의 재신경 분포로 인해 부비동 박동수는 3~12개월에 걸쳐 점차적으로 느려지지만, 약 6~7%의 환자에서는 심각한 증상이 남아 심박수 감속제가 필요합니다. 운동 능력 감소나 호흡곤란 등의 증상은 최대 14%의 환자에서 발생할 수 있으며 일반적으로 휴식 시 및 운동 중에 필요한 부비동 속도보다 빠른 것으로 인해 발생합니다.

대다수의 환자에서 위에서 언급한 증상은 다소 경미하고 CNA에 대한 환자의 수용을 감소시키지 않지만 일부에서는 삶의 질을 저하시킬 수 있습니다. 따라서 CNA가 운동 수행에 미치는 영향에 대한 자세한 평가는 임상적으로 중요합니다. 그러나 현재까지 이 문제를 다룬 연구는 없습니다.

심폐운동검사(CPET)가 가장 정확하고 참조 도구인 운동 성능을 평가하는 방법에는 여러 가지가 있습니다. 다양한 조건에서 심폐 능력과 유산소 운동에 대한 생리적 반응을 측정합니다. CPET는 표준 운동 스트레스 테스트와 같이 덜 정밀한 방법으로는 정확하게 측정할 수 없는 운동에 대한 호흡, 순환 및 대사 반응에 대한 포괄적인 평가를 제공합니다. 따라서 우리는 CNA가 환자의 운동 성능에 미치는 영향을 평가하기 위해 CPET를 선택했습니다.

목표 반사성 무수축성 실신으로 인해 CNA를 겪고 있는 환자의 심폐 능력에 대한 CNA 유발 총 미주신경 신경 제거의 1년 효과를 평가하는 것입니다.

반사 실신이 있는 피험자와 건강한 지원자의 심폐 건강을 비교합니다.

가설. 심신경절제술은 반사성 무수축성 실신 환자의 심폐 능력을 크게 감소시킵니다.

기준선에서 실신 환자와 건강한 사람 사이의 심폐 능력에는 차이가 없는 반면 CPET의 CNA 이후 결과는 실신 환자와 대조군에서 상당히 나쁩니다.

방법 환자. 연구 그룹은 우리 기관에서 CNA를 겪고 있는 연속 환자로 구성됩니다. ECG에서 기록된 무수축기가 3초를 초과하는 반사 실신으로 인해 심각한 재발성 증상이 있는 경우, 특히 부상과 관련된 경우 또는 지속적인 반사 서맥이 있는 재발성 실신이 있는 경우 환자에게 CNA를 의뢰합니다. 환자는 이전에 비효과적인 비약리학적 치료 병력이 있어야 하고 기본 아트로핀 테스트가 양성이어야 합니다(동박동 가속 > 30% 및 정맥 아트로핀 2mg 투여 후 AV 차단 없음). 모든 환자는 CNA를 받고 연구에 참여하기 위해 사전 서면 동의를 받았습니다(윤리 위원회 승인 # 22/2024).

통제 그룹. 이 그룹은 심혈관 및 기타 만성 질환이 없고 CNA 그룹과 연령 및 성별이 일치하는 건강한 지원자로 구성됩니다. 이 그룹은 CNA를 거치지 않습니다.

심장신경절제술. 이 절차는 접촉력 모듈과 전기해부학 시스템인 Carto 3(Biosense Webster, US)을 갖춘 3.5mm 관개 팁 카테터(Navistar ThermoCool SmartTouch)를 사용하여 근육 이완과 함께 전신 마취 하에 수행됩니다. 절제 지수는 목표 값이 350인 관상동맥동(CS)을 제외하고 500으로 설정됩니다. 심장내 심장초음파검사(ICE)(Acuson SC2000, Siemens, Germany, AcuNav™ 초음파 카테터, Biosense Webster, 미국)도 전체 절차에 걸쳐 사용되며 추정 GP 영역 식별을 포함하여 절제를 안내하는 역할을 합니다. 추가 심장 미주신경 자극(ECVS)은 Pachon 박사(브라질 상파울루)가 설계한 신경 자극기를 사용하여 오른쪽 및 왼쪽 경정맥에 위치한 두 개의 진단 카테터를 사용하여 수행됩니다(펄스 진폭 1V/kg 체중 최대 70V, 50V). ms 폭, 50Hz 주파수, 5초에 걸쳐 전달됨). ECVS에 기록된 부비동 및 방실 결절 모두의 완전한 양측 미주신경 신경 제거(동정지 없음, 기준선과 비교하여 동 비율이 10% 이하로 느려지고 PR 간격이 기준선보다 길지 않은 AV 차단 없음)가 종말점입니다. CNA의.

절제술은 대개 상부 중격격 GP(SPSGP)가 위치한 우측 폐정맥 전정부의 좌심방(LA)에서 시작되고, 이어서 LA 바닥의 하부 격막 GP(IPSGP) 절제가 이어집니다. 다음으로, 이러한 GP는 우심방(RA)에서 제거됩니다. 중격주위 GP의 절제로 CNA의 시술 내 종점을 달성할 수 없는 경우 LA의 상측 및 후측 LA GP 부위에 추가 적용을 수행한 후 CS에 적용합니다.

시술이 끝나면 잔여 미주 신경 활동(존재하는 경우)을 평가하기 위해 아트로핀 테스트가 수행됩니다. 아트로핀 주사(2 mg iv) 후 부비동 비율 증가의 < 10% 값은 성공적인 미주 신경 탈신경으로 간주됩니다.

심폐 운동 검사 증상 제한 심폐 운동(CPET)은 실신 환자와 대조군 환자 모두에서 기준 시점과 1년의 추적 관찰 후 두 번 수행됩니다. 운동 테스트는 레이놀즈 메디컬(Reynolds Medical) 심폐 시스템을 갖춘 런닝머신에서 수행됩니다. 동일한 환자에 대해 동일한 부하 프로토콜이 두 번 사용됩니다. 모든 환자는 최대 노력(10점 Borg 척도를 사용하여 8점 이상)으로 운동하도록 권장됩니다. 운동 테스트 동안 환자의 임상 상태가 모니터링됩니다. 수축기 혈압과 확장기 혈압은 운동 3분마다 기록됩니다. 심박수, 예비 심박수(예측 및 달성), 시간대 지수 및 최고 운동 시 예상 최대 심박수의 백분율이 계산됩니다(3). 최대 예측 심박수는 220세(연령)로 계산됩니다. 1분 안에 심박수 회복이 평가됩니다. 12-리드 심전도가 기록됩니다. ECG 및 심박수 매개변수: 운동 및 회복 중 허혈, 부정맥 또는 전도 장애는 미국 심장 협회 권장 사항에 따라 접근됩니다.

테스트 중에 환기 및 가스 교환 매개변수가 평가됩니다. 최고 산소 섭취량(VO2)은 운동 중 가장 높은 30초의 평균입니다. 최대 예측 산소 섭취량은 Wasserman/Hansen 방정식에 따라 계산됩니다. 무산소 역치는 이중 방법 접근법(V-기울기 및 환기 등가 방법)을 사용하여 계산됩니다. 기타 분석된 심폐 운동 테스트 매개변수에는 작업 속도 증가 비율(ΔO2/ΔWR)에 대한 산소 섭취량, 환기 효율(VE/VCO2 기울기) 및 최대 자발적 환기의 백분율로 계산된 최대 운동 시 호흡 여유량이 포함됩니다. 최대 자발적 환기 - 최대 운동 시 분당 환기) / 최대 자발적 환기] × 100. 모든 운동 테스트는 현재 지침에 따라 감독되고 분석됩니다.

삶의 질. 삶의 질은 전용 설문지를 사용하여 측정됩니다: 실신이 삶의 질 설문지에 미치는 영향 University of Calgary. 본 설문지는 6개 선택형 9개 질문과 5개 선택형 3개 질문으로 구성되어 있습니다. 전체 최대 점수는 57점입니다. 점수가 높을수록 삶의 질이 좋지 않다.

통계 분석. 결과는 평균±SD 또는 숫자와 백분율로 표시됩니다. 변수 간의 차이는 정규 분포 연속 변수에 대한 대응 양측 스튜던트 t-검정을 사용하거나 비정규 분포 변수에 대한 U Mann Whitney를 사용하여 분석됩니다. 카이 제곱 테스트(해당하는 경우 Yates 보정 포함) 또는 정확한 Fisher 테스트를 사용하여 정성적 매개변수를 비교합니다. Pearson 상관 계수는 CPET 값과 QoL 결과 간의 연관성을 평가하는 데 사용됩니다. p 값 < 0.05는 유의미한 것으로 간주됩니다.