Kardioneuroablasjon for reflekssynkope og treningskapasitet (Roman3)

Introduksjon Kardioneuroablasjon (CNA) er en ny lovende metode for å behandle reflekssynkope som skyldes vagalt indusert funksjonell sinusstans eller atrioventrikulær blokkering (AVB). Målet med prosedyren er å ablatere postganglioniske avslutninger av den parasympatiske delen av det autonome nervesystemet (ANS), lokalisert i ganglionerte plexi (GP) i epicardial fett og i myokard. Selv om både sympatiske og parasympatiske nerver er lokalisert hos fastleger, regenererer de sistnevnte bare knapt. Derfor er CNA-indusert skade på den parasympatiske delen av GP større og mer varig enn den i den sympatiske delen av ANS. Fordi økt vagal aktivitet er en av hovedmekanismene som fører til refleks sinusstans eller atrioventrikulær (AV) blokkering, kan målretting av denne delen av ANS med CNA forhindre tilbakefall av reflekssynkope. Det har faktisk blitt vist at CNA kan være effektivt hos omtrent 80-90 % av svært symptomatiske personer med reflekssynkope.

Mangel på eller redusert parasympatisk drift til hjertet kan imidlertid være assosiert med uønskede effekter. Hovedkomplikasjonen som sees kort tid og opptil ett år etter CNA er hjerterytmeakselerasjon som kan være symptomatisk hos omtrent en tredjedel av pasientene. Hos de fleste pasienter avtar sinusfrekvensen gradvis over en periode på 3-12 måneder på grunn av delvis parasympatisk reinnervasjon, men omtrent 6-7 % av pasientene forblir alvorlig symptomatiske og krever hjertefrekvensdempende midler. Andre plager som nedsatt treningskapasitet eller anstrengelsesdyspné kan forekomme hos opptil 14 % av pasientene, og de tilskrives vanligvis raskere enn nødvendig sinusfrekvens i hvile og under trening.

Selv om de ovennevnte symptomene hos de aller fleste pasienter er ganske milde og ikke reduserer pasientens aksept av CNA, kan det hos noen redusere livskvaliteten. En detaljert vurdering av effekten av CNA på treningsytelsen er derfor klinisk viktig. Men til dags dato har ingen studie tatt opp dette problemet.

Det er flere metoder for å vurdere treningsytelse med kardiopulmonal treningstesting (CPET) som det mest nøyaktige og referanseverktøyet. Den måler kardiorespiratorisk kondisjon og fysiologiske responser på aerob trening under mange forhold. CPET gir en omfattende evaluering av respirasjons-, sirkulasjons- og metabolske responser på trening som ikke kan måles nøyaktig med mindre presise metoder som standard treningsstresstest. Derfor har vi valgt CPET for å evaluere effekten av CNA på treningsytelsen hos våre pasienter.

Mål Å vurdere ett års effekter av CNA-indusert total vagal denervering på kardiorespiratorisk kondisjon hos pasienter som gjennomgår CNA på grunn av refleks asystolisk synkope.

For å sammenligne kardiorespiratorisk kondisjon mellom forsøkspersoner med reflekssynkope og friske frivillige.

Hypotese. Kardioneuroablasjon reduserer kardiopulmonal kondisjon betydelig hos pasienter med refleks asystolisk synkope.

Det er ingen forskjeller mellom pasienter med synkope og friske personer i kardiorespiratorisk kondisjon ved baseline, mens post-CNA-resultater av CPET er betydelig dårligere hos synkopepasienter versus kontroller

Metoder Pasienter. Studiegruppen vil bestå av påfølgende pasienter som gjennomgår CNA i vår institusjon. Pasienter henvises til CNA hvis de har alvorlige, tilbakevendende symptomer på grunn av reflekssynkope med EKG dokumentert asystoli >3 sekunder, spesielt hvis de er forbundet med skade, eller tilbakevendende presynkope med vedvarende refleksbradykardi. Pasientene må ha en historie med ineffektiv tidligere ikke-farmakologisk behandling og en positiv baseline atropintest (sinushastighetsakselerasjon > 30 % og ingen AV-blokkering etter 2 mg intravenøs atropin). Alle pasienter ga informert skriftlig samtykke til å gjennomgå CNA og delta i studien (godkjenning av etisk komité # 22/2024).

Kontrollgruppe. Denne gruppen vil bestå av friske frivillige uten kardiovaskulære og andre kroniske lidelser, alders- og kjønnsmatchet med CNA-gruppen. Denne gruppen vil ikke gjennomgå CNA.

Kardioneuroblasjon. Prosedyren utføres under generell anestesi med muskelavslapping ved bruk av et 3,5 mm irrigert spisskateter (Navistar ThermoCool SmartTouch) med kontaktkraftmodul og elektroanatomisk system Carto 3 (Biosense Webster, USA). Ablasjonsindeksen er satt til 500 bortsett fra koronar sinus (CS) hvor målverdien er 350. Intrakardial ekkokardiografi (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Tyskland, AcuNav™ Ultralydkateter, Biosense Webster, USA) brukes også gjennom hele prosedyren og tjener til å veilede ablasjon, inkludert identifikasjon av antatte fastlegeområder. Den ekstra hjertevagale stimuleringen (ECVS) utføres ved hjelp av to diagnostiske katetre plassert i høyre og venstre halsvener ved bruk av nevrostimulator designet av Dr. Pachon (Sao Paulo, Brasil) (pulsamplitude på 1 V/kg kroppsvekt opp til 70 V, 50 ms bredde, 50 Hz frekvens, levert over 5 sek). Fullstendig bilateral vagal denervering av både sinus- og AV-knuter (ingen sinusstans, nedgang av sinusfrekvens ikke mer enn 10 % sammenlignet med baseline og ingen AV-blokk med PR-intervall ikke lenger enn ved baseline), dokumentert på ECVS, er endepunktet av CNA.

Ablasjon startes vanligvis i venstre atrium (LA) ved fremre antrum av høyre lungevene hvor den overordnede paraseptale GP (SPSGP) er lokalisert, etterfulgt av ablasjon av inferior paraseptal GP (IPSGP) ved gulvet i LA). Deretter ablateres disse fastlegene fra høyre atrium (RA). Hvis de intraprosedyremessige endepunktene til CNA ikke oppnås ved ablasjon av paraseptale fastleger, utføres ytterligere applikasjoner i LA på stedene til superior og posterolateral LA GP, etterfulgt av applikasjoner i CS.

På slutten av prosedyren utføres en atropintest for å vurdere gjenværende, hvis tilstede, vagusnerveaktivitet. Verdien på < 10 % av økningen i sinusfrekvens etter atropininjeksjon (2 mg iv) vil bli tatt som vellykket vagal denervering.

Kardiopulmonal treningstesting En symptombegrenset kardiopulmonal trening (CPET) vil bli utført to ganger, ved baseline og etter ett års oppfølging, både hos synkope- og kontrollpasienter. Treningstester vil bli utført på en tredemølle med et kardio-pulmonalt system Reynolds Medical. Den samme belastningsprotokollen vil bli brukt to ganger for samme pasient. Alle pasienter vil bli oppfordret til å trene med maksimal innsats (≥8 poeng ved bruk av 10-punkts Borg-skalaen). Under treningstesten vil pasientens kliniske status overvåkes. Det systoliske og diastoliske blodtrykket vil bli registrert hvert 3. minutt med trening. Hjertefrekvens, pulsreserve (predikert og oppnådd), kronotropisk indeks og prosentandel av maksimal predikert hjertefrekvens ved topptrening vil bli beregnet (3). Maksimal predikert hjertefrekvens vil bli beregnet som 220-alder i år. Pulsgjenopprettingen på 1 minutt vil bli vurdert. Et elektrokardiogram med 12 avledninger vil bli tatt opp. EKG og hjertefrekvensparametere: iskemi, arytmi eller ledningsforstyrrelser under trening og restitusjon vil bli tilgjengelig i henhold til American Heart Associations anbefalinger.

Ventilasjons- og gassutvekslingsparametere vil bli vurdert under testen. Det maksimale oksygenopptaket (VO2) vil være gjennomsnittet fra de høyeste 30 sekundene med trening. Maksimalt forutsagt oksygenopptak vil bli beregnet i henhold til Wasserman/Hansen-ligningene. Den anaerobe terskelen vil bli beregnet ved hjelp av en dual-metode tilnærming (V-slope og ventilatoriske ekvivalente metoder). Andre analyserte parametere for testing av kardiopulmonal trening vil inkludere forholdet mellom oksygenopptak og økt arbeidshastighet (∆O2/∆WR), ventilasjonseffektivitet (VE/VCO2-helling) og pustereserve ved maksimal trening, beregnet som prosentandelen av maksimal frivillig ventilasjon: [( maksimal frivillig ventilasjon - minuttventilasjon ved topp trening) / maksimal frivillig ventilasjon] × 100. Alle treningstester vil bli overvåket og analysert i henhold til gjeldende retningslinjer.

Livskvalitet. Livskvalitet vil bli målt ved hjelp av et dedikert spørreskjema: The Impact of Syncope on Quality-of-Life Questionnaire University of Calgary. Dette spørreskjemaet består av 9 spørsmål med 6 valg og 3 spørsmål med 5 valg. Den totale maksimale poengsummen er 57. Jo høyere poengsum jo dårligere er livskvaliteten.

Statistisk analyse. Resultatene presenteres som gjennomsnitt±SD eller tall og prosenter. Forskjeller mellom variabler analyseres ved hjelp av paret tosidig student-t-test for normalfordelte kontinuerlige variabler eller U Mann Whitney for ikke-normalfordelte variabler. Chi-kvadrat-testen (med Yates-korreksjon hvis det er aktuelt) eller eksakt Fisher-testen brukes til å sammenligne kvalitative parametere. En Pearson-korrelasjonskoeffisient brukes til å vurdere sammenheng mellom CPET-verdier og QoL-resultater. En p-verdi < 0,05 anses som signifikant.