Cardioneuroablaatio refleksinpyörtymisen ja harjoituskapasiteetin vuoksi (Roman3)

Johdanto Cardioneuroablaatio (CNA) on uusi lupaava menetelmä refleksin pyörtymisen hoitoon, joka johtuu vagaalin aiheuttamasta toiminnallisesta poskiontelopysähdyksestä tai eteiskammiokammiosta (AVB). Toimenpiteen tavoitteena on poistaa autonomisen hermoston (ANS) parasympaattisen osan ganglioniset päätteet, jotka sijaitsevat epikardiaalisen rasvan ganglionoidussa pleksissä (GP) ja sydänlihaksessa. Vaikka sekä sympaattiset että parasympaattiset hermot sijaitsevat yleislääkäreillä, jälkimmäiset vain tuskin uusiutuvat. Siksi CNA:n aiheuttama vaurio GP:n parasympaattisessa osassa on suurempi ja kestävämpi kuin ANS:n sympaattisen osan vaurio. Koska lisääntynyt vagaalinen aktiivisuus on yksi tärkeimmistä mekanismeista, jotka johtavat refleksin sinuspysähdykseen tai eteiskammioon (AV) estoon, CNA:n kohdistaminen tähän ANS-osaan voi estää refleksin pyörtymisen uusiutumisen. Itse asiassa on osoitettu, että CNA voi olla tehokas noin 80-90 %:lla erittäin oireellisista potilaista, joilla on refleksipyörtyminen.

Sydämen parasympaattisen halun puute tai heikentyminen voi kuitenkin liittyä haittavaikutuksiin. Pääkomplikaatio, joka ilmenee pian ja jopa vuoden kuluttua CNA:sta, on sydämen rytmin kiihtyminen, joka voi olla oireellista noin kolmanneksella potilaista. Suurimmalla osalla potilaista poskiontelonopeus hidastuu asteittain 3–12 kuukauden aikana osittaisen parasympaattisen hermotuksen vuoksi, mutta noin 6–7 % potilaista on edelleen vakavia oireita ja tarvitsevat sykettä hidastavia aineita. Muita valituksia, kuten alentunut harjoittelukyky tai rasitushengitys, voi esiintyä jopa 14 %:lla potilaista, ja ne johtuvat yleensä tarpeettoman nopeasta poskionteloiden tiheydestä levossa ja harjoituksen aikana.

Vaikka yllä mainitut oireet ovat suurimmalla osalla potilaista melko lieviä eivätkä heikennä potilaan CNA:n hyväksyntää, joillain ne voivat heikentää elämänlaatua. Näin ollen yksityiskohtainen arvio CNA:n vaikutuksista harjoitussuoritukseen on kliinisesti tärkeää. Tähän päivään mennessä mikään tutkimus ei kuitenkaan käsitellyt tätä ongelmaa.

Harjoituksen suorituskyvyn arvioimiseksi on useita menetelmiä, joista kardiopulmonaalinen rasitustesti (CPET) on tarkin ja vertailutyökalu. Se mittaa sydän- ja hengityselimistön kuntoa ja fysiologisia vasteita aerobiseen harjoitteluun monissa olosuhteissa. CPET tarjoaa kattavan arvion hengitys-, verenkierto- ja aineenvaihduntavasteista harjoitteluun, jota ei voida mitata tarkasti vähemmän tarkoilla menetelmillä, kuten tavallisella rasitustestillä. Siksi olemme valinneet CPET:n arvioidaksemme CNA:n vaikutuksia potilaidemme harjoitussuoritukseen.

Tavoite Arvioida CNA:n aiheuttaman emättimen kokonaisdenervaation yhden vuoden vaikutukset sydän- ja hengityselimistön kuntoon potilailla, joille tehdään CNA refleksiasystolisen pyörtymisen vuoksi.

Vertaa kardiorespiratorista kuntoa refleksipyörtymistä sairastavien ja terveiden vapaaehtoisten välillä.

Hypoteesi. Cardioneuroablaatio heikentää merkittävästi kardiopulmonaalista kuntoa potilailla, joilla on refleksi-asystolinen pyörtyminen.

Synkooppipotilaiden ja terveiden ihmisten välillä ei ole eroja sydän- ja hengityselimistön kuntossa lähtötilanteessa, kun taas CNA:n jälkeiset CPET-tulokset ovat merkittävästi huonommat pyörtymispotilailla verrattuna kontrolleihin.

Menetelmät Potilaat. Tutkimusryhmä koostuu peräkkäisistä potilaista, joille tehdään laitoksessamme CNA. Potilaat lähetetään CNA:n toteamiseen, jos heillä on vaikeita, toistuvia oireita, jotka johtuvat refleksipyörtymisestä EKG-dokumentoidun yli 3 sekunnin asystolan kanssa, erityisesti jos siihen liittyy vamma, tai toistuva presynkooppi, johon liittyy jatkuva refleksibradykardia. Potilailla on oltava aiemmin tehotonta ei-lääkehoitoa ja positiivinen lähtötason atropiinitesti (sinusnopeuden kiihtyvyys > 30 % ja ei AV-salpausta 2 mg:n laskimonsisäisen atropiinin jälkeen). Kaikki potilaat antoivat tietoon perustuvan kirjallisen suostumuksen CNA:n suorittamiseen ja tutkimukseen osallistumiseen (eettisen komitean hyväksyntä # 22/2024).

Kontrolliryhmä. Tämä ryhmä koostuu terveistä vapaaehtoisista, joilla ei ole sydän- ja verisuonisairauksia tai muita kroonisia sairauksia, iän ja sukupuolen mukaan CNA-ryhmän kanssa. Tämä ryhmä ei käy läpi CNA:ta.

Cardioneuroablaatio. Toimenpide suoritetaan yleisanestesiassa ja lihasrelaksaatiolla käyttäen 3,5 mm:n huuhtelukärkikatetria (Navistar ThermoCool SmartTouch) kosketusvoimamoduulilla ja elektroanatomisella järjestelmällä Carto 3 (Biosense Webster, USA). Ablaatioindeksi on asetettu arvoon 500 paitsi sepelvaltimoonelle (CS), jossa tavoitearvo on 350. Sydänsisäistä kaikukardiografiaa (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Saksa, AcuNav™ Ultrasound Catheter, Biosense Webster, USA) käytetään myös koko toimenpiteen ajan ja se ohjaa ablaatiota, mukaan lukien oletettujen yleislääkärialueiden tunnistaminen. Ylimääräinen sydämen vagaalinen stimulaatio (ECVS) suoritetaan käyttämällä kahta diagnostista katetria, jotka on sijoitettu oikeaan ja vasempaan kaulalaskimoon käyttäen tohtori Pachonin (Sao Paulo, Brasilia) suunnittelemaa neurostimulaattoria (pulssiamplitudi 1 V/kg ruumiinpainoa 70 V:iin asti, 50 ms leveys, 50 Hz:n taajuus, toimitusaika yli 5 sekuntia). ECVS:ssä dokumentoitu täydellinen molemminpuolinen emättimen denervaatio sekä sinus- että AV-solmukkeissa (ei poskiontelopysähdystä, poskiontelonopeuden hidastuminen enintään 10 % verrattuna lähtötilanteeseen ja ei AV-katkos PR-välillä enintään lähtötasolla) on päätepiste. CNA:sta.

Ablaatio aloitetaan tavallisesti vasemmasta eteisestä (LA) oikean keuhkolaskimon anteriorisesta antrumista, jossa ylimmäinen paraseptaalinen GP (SPSGP) sijaitsee, minkä jälkeen ablaatio suoritetaan alemman paraseptaalisen GP:n (IPSGP) ablaatiolla LA:n pohjassa. Seuraavaksi nämä yleislääkärit poistetaan oikeasta eteisestä (RA). Jos CNA:n toimenpiteen sisäisiä päätepisteitä ei saavuteta paraseptaalisten GP:iden ablaatiolla, suoritetaan lisäsovelluksia LA:hen ylä- ja posterolateraalisten LA GP:iden kohdissa, minkä jälkeen CS:ssä.

Toimenpiteen lopussa suoritetaan atropiinitesti, jotta voidaan arvioida emätinhermon jäännösaktiivisuus, jos sitä on. Arvo < 10 % poskiontelonopeuden noususta atropiiniinjektion (2 mg iv) jälkeen katsotaan onnistuneeksi emättimen denervaatioksi.

Kardiopulmonaalinen rasitustesti Oirerajoitettu kardiopulmonaalinen rasitus (CPET) suoritetaan kahdesti, lähtötilanteessa ja vuoden seurannan jälkeen, sekä pyörtymis- että kontrollipotilaille. Harjoitustestit suoritetaan juoksumatolla, jossa on Reynolds Medicalin sydän-keuhkojärjestelmä. Samaa latausprotokollaa käytetään kahdesti samalle potilaalle. Kaikkia potilaita rohkaistaan ​​harjoittelemaan maksimaalisella ponnistelulla (≥ 8 pistettä 10 pisteen Borgin asteikolla). Rasitustestin aikana seurataan potilaan kliinistä tilaa. Systolinen ja diastolinen verenpaine mitataan 3 minuutin harjoittelun välein. Syke, sykereservi (ennustettu ja saavutettu), kronotrooppinen indeksi ja prosenttiosuus ennustetusta maksimisykkeestä huippusuorituksen aikana lasketaan (3). Ennakoiduksi maksimisykkeeksi lasketaan 220 ikää vuosina. Sykkeen palautuminen 1 minuutissa arvioidaan. 12-kytkentäinen EKG tallennetaan. EKG- ja sykeparametrit: iskemia, rytmihäiriöt tai johtumishäiriöt harjoituksen ja palautumisen aikana tarkastellaan American Heart Associationin suositusten mukaisesti.

Hengitys- ja kaasunvaihtoparametrit arvioidaan testin aikana. Huippuhapenottokyky (VO2) lasketaan keskiarvosta korkeimmasta 30 s harjoituksesta. Suurin ennustettu hapenotto lasketaan Wasserman/Hansen-yhtälöiden mukaisesti. Anaerobinen kynnys lasketaan käyttämällä kaksoismenetelmää (V-kaltevuus ja ventilaatioekvivalenttimenetelmät). Muita analysoituja kardiopulmonaalisen rasituksen testausparametreja ovat hapenoton ja työtaajuuden lisäyssuhde (∆O2/∆WR), ventilaation tehokkuus (VE/VCO2-kaltevuus) ja hengitysreservi huippukunnossa, laskettuna prosentteina maksimaalisesta vapaaehtoisesta ventilaatiosta: [( maksimivapaaehtoinen ventilaatio – minuuttituuletus huippuharjoituksen aikana) / maksimivapaaehtoinen ventilaatio] × 100. Kaikki harjoitustestit valvotaan ja analysoidaan nykyisten ohjeiden mukaisesti.

Elämänlaatu. Elämänlaatua mitataan käyttämällä erityistä kyselylomaketta: The Impact of Syncope on Quality-of-Life Questionnaire University of Calgary. Tämä kyselylomake koostuu 9 kysymyksestä, joissa on 6 vaihtoehtoa ja 3 kysymyksestä, joissa on 5 vaihtoehtoa. Maksimipistemäärä on yhteensä 57. Mitä korkeampi pistemäärä, sitä huonompi elämänlaatu on.

Tilastollinen analyysi. Tulokset esitetään keskiarvona ±SD tai numeroina ja prosentteina. Muuttujien välisiä eroja analysoidaan käyttämällä parillista kaksipuolista opiskelijan t-testiä normaalijakautuneille jatkuville muuttujille tai U Mann Whitneyllä ei-normaalijakautuneille muuttujille. Kvalitatiivisten parametrien vertaamiseen käytetään Chi-neliötestiä (jos mahdollista Yates-korjauksella) tai tarkkaa Fisher-testiä. Pearson-korrelaatiokerrointa käytetään arvioimaan CPET-arvojen ja QoL-tulosten välistä yhteyttä. P-arvoa < 0,05 pidetään merkitsevänä.