Cardioneuroablação para Síncope Reflexa e Capacidade de Exercício (Roman3)

Introdução A cardioneuroablação (CNA) é um novo método promissor para tratar a síncope reflexa que se deve à parada sinusal funcional induzida por via vagal ou ao bloqueio atrioventricular (BAV). O objetivo do procedimento é ablar as terminações pós-ganglionares da parte parassimpática do sistema nervoso autônomo (SNA), localizadas nos plexos ganglionares (PG) na gordura epicárdica e no miocárdio. Embora os nervos simpáticos e parassimpáticos estejam localizados nos GPs, estes últimos apenas se regeneram. Portanto, o dano induzido pelo CNA na parte parassimpática do GP é maior e mais durável do que o da parte simpática do SNA. Como o aumento da atividade vagal é um dos principais mecanismos que levam à parada sinusal reflexa ou ao bloqueio atrioventricular (AV), o direcionamento dessa parte do SNA pelo CNA pode prevenir recorrências de síncope reflexa. Na verdade, foi demonstrado que o CNA pode ser eficaz em aproximadamente 80-90% dos indivíduos muito sintomáticos com síncope reflexa.

A falta ou diminuição do impulso parassimpático para o coração pode estar, no entanto, associada a efeitos adversos. A principal complicação observada logo e até um ano após a ANC é a aceleração do ritmo cardíaco, que pode ser sintomática em aproximadamente um terço dos pacientes. Na maioria dos pacientes, a frequência sinusal diminui gradualmente ao longo de um período de 3 a 12 meses devido à reinervação parassimpática parcial; no entanto, aproximadamente 6 a 7% dos pacientes permanecem gravemente sintomáticos e necessitam de agentes que diminuam a frequência cardíaca. Outras queixas, como diminuição da capacidade de exercício ou dispneia aos esforços, podem ocorrer em até 14% dos pacientes e geralmente são atribuídas à frequência sinusal mais rápida do que o necessário em repouso e durante o exercício.

Embora na grande maioria dos pacientes os sintomas acima mencionados sejam bastante leves e não diminuam a aceitação do ANC pelo paciente, em alguns podem diminuir a qualidade de vida. Assim, uma avaliação detalhada dos efeitos do CNA no desempenho do exercício é clinicamente importante. No entanto, até o momento, nenhum estudo abordou esta questão.

Existem vários métodos para avaliar o desempenho do exercício, sendo o teste de exercício cardiopulmonar (TECP) a ferramenta mais precisa e de referência. Ele mede a aptidão cardiorrespiratória e as respostas fisiológicas ao exercício aeróbico em muitas condições. O TECP fornece uma avaliação abrangente das respostas respiratórias, circulatórias e metabólicas ao exercício que não podem ser medidas com precisão por métodos menos precisos, como o teste ergométrico padrão. Portanto, escolhemos o TECP para avaliar os efeitos do CNA no desempenho ao exercício em nossos pacientes.

Objetivo Avaliar os efeitos de um ano da denervação vagal total induzida por CNA na aptidão cardiorrespiratória em pacientes submetidos a CNA devido a síncope assistólica reflexa.

Comparar a aptidão cardiorrespiratória entre indivíduos com síncope reflexa e voluntários saudáveis.

Hipótese. A cardioneuroablação diminui significativamente a aptidão cardiopulmonar em pacientes com síncope assistólica reflexa.

Não há diferenças entre pacientes com síncope e pessoas saudáveis ​​na aptidão cardiorrespiratória no início do estudo, enquanto os resultados pós-CNA do TECP são significativamente piores em pacientes com síncope versus controles

Métodos Pacientes. O grupo de estudo será composto por pacientes consecutivos submetidos a CNA em nossa instituição. Os pacientes são encaminhados para ANC se apresentarem sintomas graves e recorrentes devido a síncope reflexa com assistolia documentada por ECG >3 segundos, especialmente se associada a lesão, ou pré-síncope recorrente com bradicardia reflexa persistente. Os pacientes devem ter um histórico de tratamento não farmacológico anterior ineficaz e um teste inicial de atropina positivo (aceleração da frequência sinusal> 30% e nenhum bloqueio AV após 2 mg de atropina intravenosa). Todos os pacientes deram consentimento informado por escrito para serem submetidos à ANC e participarem do estudo (aprovação do Comitê de Ética nº 22/2024).

Grupo de controle. Este grupo será composto por voluntários saudáveis, sem doenças cardiovasculares e outras doenças crônicas, pareados por idade e sexo com o grupo CNA. Este grupo não será submetido ao CNA.

Cardioneuroablação. O procedimento é realizado sob anestesia geral com relaxamento muscular por meio de cateter de ponta irrigada de 3,5 mm (Navistar ThermoCool SmartTouch) com módulo de força de contato e sistema eletroanatômico Carto 3 (Biosense Webster, EUA). O índice de ablação é definido em 500, exceto seio coronário (SC), onde o valor alvo é 350. A ecocardiografia intracardíaca (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Alemanha, AcuNav™ Ultrasound Catheter, Biosense Webster, EUA) também é usada durante todo o procedimento e serve para orientar a ablação, incluindo a identificação de áreas presumidas de GP. A estimulação vagal cardíaca extra (ECVS) é realizada por meio de dois cateteres diagnósticos posicionados nas veias jugulares direita e esquerda utilizando neuroestimulador desenvolvido pelo Dr Pachon (São Paulo, Brasil) (amplitude de pulso de 1 V/kg de peso corporal até 70 V, 50 largura de ms, frequência de 50 Hz, entregue em 5 segundos). A denervação vagal bilateral completa dos nódulos sinusal e AV (sem parada sinusal, desaceleração da frequência sinusal não superior a 10% em comparação com o valor basal e sem bloqueio AV com intervalo PR não superior ao valor basal), documentada no ECVS, é o ponto final da CNA.

A ablação geralmente é iniciada no átrio esquerdo (AE), no antro anterior da veia pulmonar direita, onde o GP parasseptal superior (SPSGP) está localizado, seguido pela ablação do GP parasseptal inferior (IPSGP) no assoalho do AE). Em seguida, esses GPs são ablacionados do átrio direito (AD). Se os desfechos intraprocedimentos do CNA não forem alcançados pela ablação dos GPs parasseptais, serão realizadas aplicações adicionais no AE nos locais dos GPs do AE superiores e póstero-laterais, seguidas de aplicações no CS.

Ao final do procedimento, é realizado teste de atropina para avaliar a atividade residual do nervo vagal, se presente. O valor de <10% de aumento na taxa sinusal após injeção de atropina (2 mg iv) será considerado como denervação vagal bem-sucedida.

Teste de exercício cardiopulmonar Um exercício cardiopulmonar limitado por sintomas (TECP) será realizado duas vezes, no início do estudo e após um ano de acompanhamento, tanto nos pacientes com síncope quanto nos controles. Os testes ergométricos serão realizados em esteira com sistema cardiopulmonar Reynolds Medical. O mesmo protocolo de carga será usado duas vezes para o mesmo paciente. Todos os pacientes serão incentivados a se exercitar com esforço máximo (≥8 pontos usando a escala de Borg de 10 pontos). Durante o teste ergométrico, o estado clínico do paciente será monitorado. A pressão arterial sistólica e diastólica será registrada a cada 3 minutos de exercício. Serão calculados a frequência cardíaca, a frequência cardíaca de reserva (prevista e alcançada), o índice cronotrópico e a porcentagem da frequência cardíaca máxima prevista no pico do exercício (3). A frequência cardíaca máxima prevista será calculada como 220 anos de idade. A recuperação da frequência cardíaca em 1 minuto será avaliada. Um eletrocardiograma de 12 derivações será registrado. Parâmetros de ECG e frequência cardíaca: isquemia, arritmia ou distúrbios de condução durante o exercício e recuperação serão acessados ​​​​de acordo com as recomendações da American Heart Association.

Parâmetros ventilatórios e de troca gasosa serão avaliados durante o teste. O pico de consumo de oxigênio (VO2) será calculado a partir dos 30 s mais elevados de exercício. O consumo máximo de oxigênio previsto será calculado de acordo com as equações de Wasserman/Hansen. O limiar anaeróbico será calculado usando uma abordagem de método duplo (inclinação V e métodos ventilatórios equivalentes). Outros parâmetros de teste de exercício cardiopulmonar analisados ​​incluirão a relação entre consumo de oxigênio e incremento da taxa de trabalho (∆O2/∆WR), eficiência ventilatória (inclinação VE/VCO2) e reserva respiratória no pico do exercício, calculada como a porcentagem da ventilação voluntária máxima: [( ventilação voluntária máxima - ventilação minuto no pico do exercício) / ventilação voluntária máxima] × 100. Todos os testes de exercício serão supervisionados e analisados ​​de acordo com as diretrizes atuais.

Qualidade de vida. A qualidade de vida será medida por meio de um questionário dedicado: O Impacto da Síncope no Questionário de Qualidade de Vida da Universidade de Calgary. Este questionário é composto por 9 questões com 6 opções e 3 questões com 5 opções. A pontuação máxima geral é 57. Quanto maior a pontuação pior é a qualidade de vida.

Análise estatística. Os resultados são apresentados como média±DP ou números e porcentagens. As diferenças entre as variáveis ​​são analisadas usando o teste t de Student bilateral pareado para variáveis ​​contínuas normalmente distribuídas ou U Mann Whitney para variáveis ​​não normalmente distribuídas. O teste do qui-quadrado (com correção de Yates, se apropriado) ou o teste exato de Fisher são usados ​​para comparar parâmetros qualitativos. Um coeficiente de correlação de Pearson é usado para avaliar a associação entre os valores do TECP e os resultados de QV. Um valor de p < 0,05 é considerado significativo.