Cardioneuroablación para el síncope reflejo y la capacidad de ejercicio (Roman3)

Introducción La cardioneuroablación (CNA) es un nuevo método prometedor para tratar el síncope reflejo debido a un paro sinusal funcional inducido vagalmente o a un bloqueo auriculoventricular (BAV). El objetivo del procedimiento es la ablación de las terminaciones posganglionares de la parte parasimpática del sistema nervioso autónomo (SNA), ubicadas en los plexos ganglionares (GP) de la grasa epicárdica y del miocardio. Aunque tanto los nervios simpáticos como los parasimpáticos están localizados en los médicos de cabecera, estos últimos apenas se regeneran. Por lo tanto, el daño inducido por CNA en la parte parasimpática de GP es mayor y más duradero que el de la parte simpática de ANS. Debido a que el aumento de la actividad vagal es uno de los principales mecanismos que conducen al paro reflejo del seno nasal o al bloqueo auriculoventricular (AV), la ANC dirigida a esta parte del SNA puede prevenir las recurrencias del síncope reflejo. De hecho, se ha demostrado que la CNA puede ser eficaz en aproximadamente el 80-90% de los sujetos muy sintomáticos con síncope reflejo.

Sin embargo, la falta o disminución del impulso parasimpático al corazón puede estar asociada con efectos adversos. La principal complicación que se observa poco y hasta un año después de la CNA es la aceleración del ritmo cardíaco, que puede ser sintomática en aproximadamente un tercio de los pacientes. En la mayoría de los pacientes, la frecuencia sinusal disminuye gradualmente durante un período de 3 a 12 meses debido a la reinervación parasimpática parcial; sin embargo, aproximadamente entre el 6 y el 7 % de los pacientes permanecen gravemente sintomáticos y requieren agentes que disminuyan la frecuencia cardíaca. Otras quejas, como disminución de la capacidad de ejercicio o disnea de esfuerzo, pueden ocurrir hasta en un 14% de los pacientes y generalmente se atribuyen a una frecuencia sinusal más rápida de lo necesario en reposo y durante el ejercicio.

Aunque en la gran mayoría de los pacientes los síntomas mencionados anteriormente son bastante leves y no disminuyen la aceptación de la CNA por parte del paciente, en algunos pueden disminuir la calidad de vida. Por tanto, una evaluación detallada de los efectos de la CNA sobre el rendimiento del ejercicio es clínicamente importante. Sin embargo, hasta la fecha, ningún estudio abordó este tema.

Existen varios métodos para evaluar el rendimiento del ejercicio, siendo la prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET) la herramienta de referencia más precisa. Mide la aptitud cardiorrespiratoria y las respuestas fisiológicas al ejercicio aeróbico en muchas condiciones. CPET proporciona una evaluación integral de las respuestas respiratorias, circulatorias y metabólicas al ejercicio que no se pueden medir con precisión mediante métodos menos precisos, como la prueba de esfuerzo estándar. Por lo tanto, hemos elegido CPET para evaluar los efectos de la CNA sobre el rendimiento del ejercicio en nuestros pacientes.

Objetivo Evaluar los efectos a un año de la denervación vagal total inducida por CNA sobre la aptitud cardiorrespiratoria en pacientes sometidos a CNA debido a síncope asistólico reflejo.

Comparar la aptitud cardiorrespiratoria entre sujetos con síncope reflejo y voluntarios sanos.

Hipótesis. La cardioneuroablación disminuye significativamente la aptitud cardiopulmonar en pacientes con síncope asistólico reflejo.

No hay diferencias entre los pacientes con síncope y las personas sanas en cuanto a la aptitud cardiorrespiratoria al inicio del estudio, mientras que los resultados de la CPET después de la CNA son significativamente peores en los pacientes con síncope que en los controles.

Métodos Pacientes. El grupo de estudio estará formado por pacientes consecutivos sometidos a CNA en nuestra institución. Los pacientes son remitidos a CNA si tienen síntomas graves y recurrentes debido a síncope reflejo con asistolia documentada en el ECG >3 segundos, especialmente si se asocia con lesión, o presíncope recurrente con bradicardia refleja persistente. Los pacientes deben tener antecedentes de tratamiento no farmacológico previo ineficaz y una prueba de atropina inicial positiva (aceleración de la frecuencia sinusal> 30% y sin bloqueo AV después de 2 mg de atropina intravenosa). Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para someterse a una CNA y participar en el estudio (aprobación del Comité de Ética n.° 22/2024).

Grupo de control. Este grupo estará formado por voluntarios sanos sin enfermedades cardiovasculares ni otros trastornos crónicos, de la misma edad y sexo que el grupo CNA. Este grupo no se someterá a CNA.

Cardioneuroablación. El procedimiento se realiza bajo anestesia general con relajación muscular mediante un catéter con punta irrigada de 3,5 mm (Navistar ThermoCool SmartTouch) con módulo de fuerza de contacto y sistema electroanatómico Carto 3 (Biosense Webster, EE. UU.). El índice de ablación se establece en 500, excepto el seno coronario (CS), donde el valor objetivo es 350. La ecocardiografía intracardíaca (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Alemania, AcuNav™ Ultrasound Catheter, Biosense Webster, EE. UU.) también se utiliza durante todo el procedimiento y sirve para guiar la ablación, incluida la identificación de presuntas áreas de GP. La estimulación vagal extra cardíaca (ECVS) se realiza mediante dos catéteres de diagnóstico colocados en las venas yugulares derecha e izquierda utilizando un neuroestimulador diseñado por el Dr. Pachon (Sao Paulo, Brasil) (amplitud de pulso de 1 V/kg de peso corporal hasta 70 V, 50 ms de ancho, frecuencia de 50 Hz, entregada en 5 segundos). El criterio de valoración es la denervación vagal bilateral completa de los nódulos sinusal y AV (sin paro sinusal, desaceleración de la frecuencia sinusal no más del 10% en comparación con el valor inicial y sin bloqueo AV con intervalo PR no mayor que el valor inicial), documentada en ECVS. del CNA.

La ablación generalmente se inicia en la aurícula izquierda (LA) en el antro anterior de la vena pulmonar derecha donde se encuentra el GP paraseptal superior (SPSGP), seguida de la ablación del GP paraseptal inferior (IPSGP) en el piso de LA). A continuación, estos médicos de cabecera realizan una ablación de la aurícula derecha (RA). Si los criterios de valoración intraprocedimiento de la CNA no se logran mediante la ablación de los GP paraseptales, se realizan aplicaciones adicionales en la LA en los sitios de los GP de la LA superior y posterolateral, seguidas de aplicaciones en CS.

Al final del procedimiento, se realiza una prueba de atropina para evaluar la actividad del nervio vago residual, si está presente. El valor de <10% de aumento en la frecuencia sinusal después de la inyección de atropina (2 mg iv) se considerará una denervación vagal exitosa.

Prueba de esfuerzo cardiopulmonar Se realizará un ejercicio cardiopulmonar limitado por síntomas (CPET) dos veces, al inicio y después de un año de seguimiento, tanto en los pacientes con síncope como en los de control. Las pruebas de ejercicio se realizarán en una cinta rodante con sistema cardiopulmonar Reynolds Medical. Se utilizará el mismo protocolo de carga dos veces para el mismo paciente. Se alentará a todos los pacientes a hacer ejercicio con el máximo esfuerzo (≥8 puntos usando la escala de Borg de 10 puntos). Durante la prueba de esfuerzo se controlará el estado clínico del paciente. La presión arterial sistólica y diastólica se registrará cada 3 minutos de ejercicio. Se calcularán la frecuencia cardíaca, la reserva de frecuencia cardíaca (predicha y alcanzada), el índice cronotrópico y el porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima prevista en el ejercicio máximo (3). La frecuencia cardíaca máxima prevista se calculará como 220 años de edad. Se evaluará la recuperación de la frecuencia cardíaca en 1 minuto. Se registrará un electrocardiograma de 12 derivaciones. Se accederá a los parámetros de ECG y frecuencia cardíaca: isquemia, arritmia o alteraciones de la conducción durante el ejercicio y la recuperación según las recomendaciones de la American Heart Association.

Durante la prueba se evaluarán los parámetros ventilatorios y de intercambio de gases. El consumo máximo de oxígeno (VO2) se promediará a partir de los 30 s más altos de ejercicio. El consumo máximo de oxígeno previsto se calculará según las ecuaciones de Wasserman/Hansen. El umbral anaeróbico se calculará utilizando un método dual (métodos de pendiente V y equivalente ventilatorio). Otros parámetros analizados de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar incluirán la relación entre el consumo de oxígeno y la tasa de trabajo (∆O2/∆WR), la eficiencia ventilatoria (pendiente VE/VCO2) y la reserva respiratoria en el ejercicio máximo, calculada como el porcentaje de ventilación voluntaria máxima: [( ventilación voluntaria máxima - ventilación minuto en el ejercicio máximo) / ventilación voluntaria máxima] × 100. Todas las pruebas de ejercicio serán supervisadas y analizadas según las directrices vigentes.

Calidad de vida. La calidad de vida se medirá mediante un cuestionario específico: Cuestionario sobre el impacto del síncope en la calidad de vida de la Universidad de Calgary. Este cuestionario consta de 9 preguntas con 6 opciones y 3 preguntas con 5 opciones. La puntuación máxima global es 57. Cuanto mayor sea la puntuación, peor será la calidad de vida.

Análisis estadístico. Los resultados se presentan como media ± DE o números y porcentajes. Las diferencias entre variables se analizan mediante la prueba t de Student bilateral pareada para variables continuas distribuidas normalmente o la U Mann Whitney para variables no distribuidas normalmente. Para comparar parámetros cualitativos se utiliza la prueba de Chi cuadrado (con corrección de Yates si corresponde) o la prueba exacta de Fisher. Se utiliza un coeficiente de correlación de Pearson para evaluar la asociación entre los valores de CPET y los resultados de calidad de vida. Se considera significativo un valor de p < 0,05.