Кардионейроабляция при рефлекторных обмороках и повышении способности к физической нагрузке (Roman3)

Введение Кардионейроабляция (CNA) — новый многообещающий метод лечения рефлекторных обмороков, вызванных вагусно-индуцированной функциональной остановкой синусового узла или атриовентрикулярной блокадой (АВБ). Целью процедуры является абляция постганглионарных окончаний парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС), расположенных в ганглиозных сплетениях (ГП) в эпикардиальной жировой клетчатке и в миокарде. Хотя у ВОП локализуются как симпатические, так и парасимпатические нервы, последние регенерируют слабо. Следовательно, CNA-индуцированное повреждение парасимпатической части ГП оказывается более сильным и длительным, чем повреждение симпатической части ВНС. Поскольку повышенная активность блуждающего нерва является одним из основных механизмов, приводящих к рефлекторной остановке синусового узла или атриовентрикулярной (АВ) блокаде, воздействие CNA на эту часть ВНС может предотвратить рецидивы рефлекторного обморока. Действительно, было показано, что CNA может быть эффективен примерно у 80-90% пациентов с очень симптоматическим рефлекторным обмороком.

Однако отсутствие или ослабление парасимпатического воздействия на сердце может быть связано с побочными эффектами. Основным осложнением, которое наблюдается вскоре и в течение года после CNA, является ускорение сердечного ритма, которое может быть симптоматическим примерно у трети пациентов. У большинства пациентов синусовый ритм постепенно замедляется в течение 3–12 месяцев из-за частичной парасимпатической реиннервации, однако примерно у 6–7% пациентов сохраняются тяжелые симптомы и требуются препараты, замедляющие частоту сердечных сокращений. Другие жалобы, такие как снижение толерантности к физической нагрузке или одышка при нагрузке, могут возникать у 14% пациентов и обычно связаны с более высокой, чем необходимо, частотой синусового ритма в покое и во время нагрузки.

Хотя у подавляющего большинства пациентов вышеуказанные симптомы выражены довольно слабо и не снижают переносимости ЦНА, у некоторых может снижаться качество жизни. Таким образом, детальная оценка влияния CNA на физическую работоспособность клинически важна. Однако на сегодняшний день ни одно исследование не посвящено этому вопросу.

Существует несколько методов оценки работоспособности при физической нагрузке, наиболее точным и эталонным инструментом является кардиопульмональное нагрузочное тестирование (CPET). Он измеряет кардиореспираторную работоспособность и физиологические реакции на аэробные упражнения во многих условиях. CPET обеспечивает комплексную оценку реакции дыхания, кровообращения и метаболизма на физическую нагрузку, которую невозможно точно измерить менее точными методами, такими как стандартный нагрузочный тест. Поэтому мы выбрали CPET для оценки влияния CNA на физическую работоспособность наших пациентов.

Цель: оценить влияние CNA-индуцированной тотальной денервации блуждающего нерва на кардиореспираторную работоспособность у пациентов, перенесших CNA из-за рефлекторного асистолического обморока.

Сравнить кардиореспираторную работоспособность пациентов с рефлекторными обмороками и здоровых добровольцев.

Гипотеза. Кардионейроабляция существенно снижает работоспособность сердечно-легочной системы у пациентов с рефлекторным асистолическим обмороком.

Нет различий между пациентами с обмороками и здоровыми людьми по кардиореспираторной работоспособности на исходном уровне, тогда как результаты CPET после CNA значительно хуже у пациентов с обмороками по сравнению с контрольной группой.

Методы Пациенты. Исследовательская группа будет состоять из последовательных пациентов, проходящих CNA в нашем учреждении. Пациентов направляют на CNA, если у них наблюдаются тяжелые, рецидивирующие симптомы из-за рефлекторного обморока с подтвержденной ЭКГ асистолией >3 секунд, особенно если это связано с травмой, или рецидивирующим предобмороком со стойкой рефлекторной брадикардией. Пациенты должны иметь в анамнезе неэффективное предшествующее немедикаментозное лечение и положительный исходный тест на атропин (ускорение синусового ритма > 30% и отсутствие AV-блокады после внутривенного введения 2 мг атропина). Все пациенты дали информированное письменное согласие на проведение CNA и участие в исследовании (одобрение Комитета по этике № 22/2024).

Контрольная группа. Эта группа будет состоять из здоровых добровольцев без сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний, соответствующих по возрасту и полу группе CNA. Эта группа не будет проходить CNA.

Кардионейроабляция. Процедуру проводят под общей анестезией с мышечной релаксацией с использованием катетера с орошаемым кончиком диаметром 3,5 мм (Navistar ThermoCool SmartTouch) с модулем контактной силы и электроанатомической системой Carto 3 (Biosense Webster, США). Индекс абляции установлен на уровне 500, за исключением коронарного синуса (CS), где целевое значение составляет 350. Внутрисердечная эхокардиография (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Германия, ультразвуковой катетер AcuNav™, Biosense Webster, США) также используется на протяжении всей процедуры и служит для контроля абляции, включая идентификацию предполагаемых участков GP. Экстракардиальная вагусная стимуляция (ЭКВС) проводится с использованием двух диагностических катетеров, расположенных в правой и левой яремных венах, с использованием нейростимулятора доктора Пачона (Сан-Паулу, Бразилия) (амплитуда импульса 1 В/кг массы тела до 70 В, 50 В). ширина мс, частота 50 Гц, время доставки более 5 с). Конечной точкой является полная двусторонняя денервация как синусового, так и АВ-узла (без остановки синусового узла, замедление синусового ритма не более чем на 10% по сравнению с исходным уровнем и отсутствие АВ-блокады с интервалом PR не длиннее исходного уровня), документированная при ECVS. ЦНА.

Аблацию обычно начинают в левом предсердии (ЛП) в передней части правой легочной вены, где расположен верхний парасептальный ГП (ВПСГП), с последующей аблацией нижнего парасептального ГП (ИПСГП) на дне ЛП). Далее эти ВП удаляют из правого предсердия (РА). Если интрапроцедурные конечные точки CNA не достигаются за счет абляции парасептальных ГП, выполняются дополнительные аппликации в ЛП на участках верхних и задне-латеральных ГП ЛП с последующими аппликациями в КС.

В конце процедуры проводится тест с атропином для оценки остаточной активности блуждающего нерва, если она имеется. Значение < 10% увеличения частоты синусовых сокращений после инъекции атропина (2 мг внутривенно) будет считаться успешной денервацией блуждающего нерва.

Сердечно-легочная нагрузка. Сердечно-легочная нагрузка, ограниченная симптомами (CPET), будет выполняться дважды: исходно и через год наблюдения, как у пациентов с обмороками, так и у пациентов контрольной группы. Нагрузочные тесты будут проводиться на беговой дорожке с сердечно-легочной системой Reynolds Medical. Один и тот же протокол нагрузки будет использоваться дважды для одного и того же пациента. Всем пациентам будет предложено выполнять упражнения с максимальными усилиями (≥8 баллов по 10-балльной шкале Борга). Во время теста с физической нагрузкой будет контролироваться клинический статус пациента. Систолическое и диастолическое артериальное давление будет записываться каждые 3 минуты тренировки. Будут рассчитаны частота сердечных сокращений, резерв сердечного ритма (прогнозируемый и достигнутый), хронотропный индекс и процент от максимальной прогнозируемой частоты сердечных сокращений при пиковой нагрузке (3). Максимальная прогнозируемая частота сердечных сокращений будет рассчитана как возраст 220 лет. Будет оценено восстановление сердечного ритма за 1 минуту. Будет записана электрокардиограмма в 12 отведениях. Параметры ЭКГ и сердечного ритма: ишемия, аритмия или нарушения проводимости во время тренировки и восстановления будут доступны в соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации.

Во время исследования будут оцениваться параметры вентиляции и газообмена. Пиковое потребление кислорода (VO2) будет усреднено по результатам самых высоких 30 секунд тренировки. Максимальное прогнозируемое поглощение кислорода будет рассчитываться в соответствии с уравнениями Вассермана/Хансена. Анаэробный порог будет рассчитываться с использованием двойного метода (метод V-наклона и метод вентиляционного эквивалента). Другие проанализированные параметры кардиопульмональных нагрузочных тестов будут включать соотношение потребления кислорода к увеличению скорости работы (∆O2/∆WR), эффективность вентиляции (наклон VE/VCO2) и резерв дыхания при пиковой нагрузке, рассчитываемый как процент от максимальной произвольной вентиляции: [( максимальная произвольная вентиляция – минутная вентиляция при пиковой нагрузке) / максимальная произвольная вентиляция] × 100. Все тесты с физической нагрузкой будут контролироваться и анализироваться в соответствии с действующими рекомендациями.

Качество жизни. Качество жизни будет измеряться с помощью специального опросника: «Влияние обмороков на вопросник качества жизни» Университета Калгари. Анкета состоит из 9 вопросов с 6 вариантами ответов и 3 вопросов с 5 вариантами ответов. Общий максимальный балл – 57. Чем выше балл, тем хуже качество жизни.

Статистический анализ. Результаты представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение или чисел и процентов. Различия между переменными анализируются с использованием парного двустороннего t-критерия Стьюдента для нормально распределенных непрерывных переменных или U Манна Уитни для ненормально распределенных переменных. Для сравнения качественных параметров используются критерий Хи-квадрат (с поправкой Йейтса, если необходимо) или точный критерий Фишера. Коэффициент корреляции Пирсона используется для оценки связи между значениями CPET и результатами качества жизни. Значение p <0,05 считается значимым.