Kardioneuroablacja w przypadku omdlenia odruchowego i wydolności wysiłkowej (Roman3)

Wprowadzenie Kardioneuroablacja (CNA) jest nową obiecującą metodą leczenia omdlenia odruchowego, które jest spowodowane czynnościowym zatrzymaniem zatoki wywołanym przez nerw błędny lub blokiem przedsionkowo-komorowym (AVB). Celem zabiegu jest ablacja zakończeń pozazwojowych przywspółczulnej części autonomicznego układu nerwowego (ANS), zlokalizowanej w splocie zwojowym (GP) w tłuszczu nasierdziowym i mięśniu sercowym. Chociaż u lekarzy pierwszego kontaktu zlokalizowane są zarówno nerwy współczulne, jak i przywspółczulne, te ostatnie regenerują się ledwo. Dlatego wywołane przez CNA uszkodzenie przywspółczulnej części GP jest większe i trwalsze niż uszkodzenie współczulnej części AUN. Ponieważ wzmożona aktywność nerwu błędnego jest jednym z głównych mechanizmów prowadzących do odruchowego zatrzymania zatoki lub bloku przedsionkowo-komorowego (AV), skierowanie CNA na tę część ANS może zapobiec nawrotom omdleń odruchowych. Rzeczywiście wykazano, że CNA może być skuteczna u około 80–90% pacjentów z bardzo objawowymi omdleniami odruchowymi.

Brak lub osłabienie przywspółczulnego napędu serca może jednak wiązać się z działaniami niepożądanymi. Głównym powikłaniem obserwowanym wkrótce i do roku po CNA jest przyspieszenie rytmu serca, które może być objawowe u około jednej trzeciej pacjentów. U większości pacjentów czynność zatok stopniowo spowalnia w ciągu 3–12 miesięcy w wyniku częściowej reinerwacji układu przywspółczulnego, jednak u około 6–7% pacjentów objawy pozostają poważne i wymagają stosowania leków spowalniających czynność serca. Inne dolegliwości, takie jak zmniejszona wydolność wysiłkowa lub duszność wysiłkowa, mogą wystąpić nawet u 14% pacjentów i zwykle przypisuje się je szybszej niż potrzeba pracy zatok w spoczynku i podczas wysiłku.

Choć u zdecydowanej większości pacjentów powyższe objawy mają raczej łagodny charakter i nie zmniejszają akceptacji CNA przez pacjenta, u niektórych mogą obniżyć jakość życia. Dlatego szczegółowa ocena wpływu CNA na wydajność wysiłkową jest istotna klinicznie. Jednak do chwili obecnej żadne badanie nie dotyczyło tego problemu.

Istnieje kilka metod oceny wydolności wysiłkowej, przy czym najdokładniejszym i referencyjnym narzędziem jest krążeniowo-oddechowy test wysiłkowy (CPET). Mierzy wydolność krążeniowo-oddechową i reakcje fizjologiczne na ćwiczenia aerobowe w wielu warunkach. CPET zapewnia wszechstronną ocenę reakcji oddechowych, krążeniowych i metabolicznych na wysiłek, których nie można dokładnie zmierzyć mniej precyzyjnymi metodami, takimi jak standardowy test wysiłkowy. Dlatego wybraliśmy CPET do oceny wpływu CNA na wyniki ćwiczeń u naszych pacjentów.

Cel Ocena rocznego wpływu całkowitego odnerwienia nerwu błędnego indukowanego CNA na wydolność krążeniowo-oddechową pacjentów poddawanych CNA z powodu odruchowego omdlenia asystolicznego.

Porównanie wydolności krążeniowo-oddechowej osób z omdleniami odruchowymi i zdrowych ochotników.

Hipoteza. Kardioneuroablacja znacząco zmniejsza wydolność krążeniowo-oddechową u pacjentów z odruchowym omdleniem asystolicznym.

Nie ma różnic między pacjentami z omdleniami a osobami zdrowymi pod względem wyjściowej wydolności krążeniowo-oddechowej, podczas gdy wyniki CPET po przeprowadzeniu CNA są znacząco gorsze u pacjentów z omdleniami w porównaniu z grupą kontrolną

Metody Pacjenci. Grupę badaną stanowić będą kolejni pacjenci poddawani CNA w naszej placówce. Na badanie CNA kierowani są pacjenci, u których występują ciężkie, nawracające objawy wynikające z omdlenia odruchowego z udokumentowaną w EKG asystolią > 3 sekund, szczególnie jeśli jest to związane z urazem, lub nawracający stan przedomdleniowy z utrzymującą się bradykardią odruchową. Pacjenci muszą mieć historię nieskutecznego wcześniejszego leczenia niefarmakologicznego i dodatni wyjściowy test atropinowy (przyspieszenie rytmu zatokowego > 30% i brak bloku AV po dożylnym podaniu 2 mg atropiny). Wszyscy pacjenci wyrazili świadomą pisemną zgodę na poddanie się CNA i udział w badaniu (zgoda Komisji Etyki nr 22/2024).

Grupa kontrolna. Grupa ta będzie składać się ze zdrowych ochotników bez chorób układu krążenia i innych chorób przewlekłych, dobranych pod względem wieku i płci do grupy CNA. Grupa ta nie zostanie poddana CNA.

Kardioneuroablacja. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym z rozluźnieniem mięśni przy użyciu cewnika z irygowaną końcówką 3,5 mm (Navistar ThermoCool SmartTouch) z modułem siły kontaktowej i systemem elektroanatomicznym Carto 3 (Biosense Webster, USA). Wskaźnik ablacji wynosi 500, z wyjątkiem zatoki wieńcowej (CS), gdzie wartość docelowa wynosi 350. Echokardiografia wewnątrzsercowa (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Niemcy, cewnik ultradźwiękowy AcuNav™, Biosense Webster, USA) jest również wykorzystywana podczas całej procedury i służy do prowadzenia ablacji, w tym identyfikacji przypuszczalnych obszarów GP. Dodatkową stymulację nerwu błędnego serca (ECVS) przeprowadza się za pomocą dwóch cewników diagnostycznych umieszczonych w prawej i lewej żyle szyjnej przy użyciu neurostymulatora zaprojektowanego przez dr Pachona (Sao Paulo, Brazylia) (amplituda impulsu od 1 V/kg masy ciała do 70 V, 50 ms, częstotliwość 50 Hz, dostarczana w ciągu 5 sekund). Punktem końcowym jest całkowite obustronne odnerwienie nerwu błędnego zarówno zatok, jak i węzłów AV (brak zatrzymania zatoki, spowolnienie rytmu zatokowego nie więcej niż 10% w porównaniu z wartością wyjściową oraz brak bloku AV z odstępem PR nie dłuższym niż na początku), udokumentowane w ECVS z CNA.

Ablację zwykle rozpoczyna się w lewym przedsionku (LA) w przednim przedsionku prawej żyły płucnej, gdzie znajduje się górny przyprzegrodowy GP (SPSGP), a następnie następuje ablacja dolnego przyprzegrodowego GP (IPSGP) na dnie LA). Następnie lekarze pierwszego kontaktu są usuwani z prawego przedsionka (RA). Jeśli śródzabiegowe punkty końcowe CNA nie zostaną osiągnięte poprzez ablację przyprzegrodowych GP, wykonuje się dodatkowe aplikacje w LA w miejscach górnych i tylno-bocznych GP LA, a następnie aplikacje w CS.

Na zakończenie zabiegu wykonywany jest test atropinowy w celu oceny resztkowej, jeśli występuje, aktywności nerwu błędnego. Wartość < 10% wzrostu częstości zatok po wstrzyknięciu atropiny (2 mg iv) zostanie uznana za skuteczne odnerwienie nerwu błędnego.

Krągowo-oddechowy test wysiłkowy Ćwiczenia krążeniowo-oddechowe o ograniczonych objawach (CPET) zostaną wykonane dwukrotnie, na początku badania i po roku obserwacji, zarówno u pacjentów z omdleniem, jak i u pacjentów kontrolnych. Próby wysiłkowe będą wykonywane na bieżni wyposażonej w układ krążeniowo-oddechowy firmy Reynolds Medical. Ten sam protokół ładowania zostanie zastosowany dwukrotnie u tego samego pacjenta. Wszyscy pacjenci będą zachęcani do wykonywania maksymalnego wysiłku (≥8 punktów w 10-punktowej skali Borga). Podczas próby wysiłkowej monitorowany będzie stan kliniczny pacjenta. Skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi będzie rejestrowane co 3 minuty ćwiczeń. Obliczone zostanie tętno, rezerwa tętna (przewidywana i osiągnięta), wskaźnik chronotropowy i procent maksymalnego przewidywanego tętna w szczytowym wysiłku (3). Maksymalne przewidywane tętno zostanie obliczone jako wiek 220 lat. Oceniana będzie regeneracja tętna w ciągu 1 minuty. Rejestrowany będzie elektrokardiogram 12-odprowadzeniowy. Parametry EKG i tętna: niedokrwienie, arytmia lub zaburzenia przewodzenia podczas wysiłku i regeneracji będą odczytywane zgodnie z zaleceniami American Heart Association.

Podczas badania oceniane będą parametry wentylacji i wymiany gazowej. Szczytowy pobór tlenu (VO2) zostanie uśredniony z ostatnich 30 sekund ćwiczeń. Maksymalny przewidywany pobór tlenu zostanie obliczony zgodnie z równaniami Wassermana/Hansena. Próg beztlenowy zostanie obliczony przy użyciu dwóch metod (metody nachylenia V i równoważnej metody wentylacyjnej). Inne analizowane parametry badania wysiłkowego krążeniowo-oddechowego będą obejmować stosunek poboru tlenu do przyrostu tempa pracy (∆O2/∆WR), wydajność wentylacji (nachylenie VE/VCO2) i rezerwę oddechową w szczytowym wysiłku, obliczoną jako procent maksymalnej dobrowolnej wentylacji: [( maksymalna wentylacja dobrowolna – wentylacja minutowa w szczycie wysiłku) / maksymalna wentylacja dobrowolna] × 100. Wszystkie próby wysiłkowe będą nadzorowane i analizowane zgodnie z obowiązującymi wytycznymi.

Jakość życia. Jakość życia będzie mierzona za pomocą dedykowanego kwestionariusza: Wpływ omdlenia na Kwestionariusz Jakości Życia Uniwersytet Calgary. Kwestionariusz składa się z 9 pytań z 6 możliwościami wyboru i 3 pytań z 5 możliwościami wyboru. Ogólny maksymalny wynik to 57. Im wyższy wynik, tym gorsza jakość życia.

Analiza statystyczna. Wyniki przedstawiono jako średnią ± SD lub liczby i wartości procentowe. Różnice między zmiennymi analizuje się za pomocą dwustronnego testu t-Studenta dla par dla zmiennych ciągłych o rozkładzie normalnym lub U Manna Whitneya dla zmiennych o rozkładzie normalnym. Do porównania parametrów jakościowych stosuje się test Chi-kwadrat (z korektą Yatesa, jeśli to konieczne) lub dokładny test Fishera. Do oceny związku między wartościami CPET a wynikami QoL stosuje się współczynnik korelacji Pearsona. Wartość p < 0,05 uważa się za istotną.