Cardioneuroablazione per la sincope riflessa e la capacità di esercizio (Roman3)

Introduzione La cardioneuroablazione (CNA) è un nuovo metodo promettente per il trattamento della sincope riflessa dovuta all'arresto sinusale funzionale indotto dal vago o al blocco atrio-ventricolare (AVB). L'obiettivo della procedura è l'ablazione delle terminazioni post-gangliari della parte parasimpatica del sistema nervoso autonomo (SNA), localizzate nei plessi ganglionati (GP) nel grasso epicardico e nel miocardio. Sebbene nei medici di base siano localizzati sia i nervi simpatici che quelli parasimpatici, questi ultimi si rigenerano solo a malapena. Pertanto, il danno indotto dal CNA alla parte parasimpatica del GP è maggiore e più duraturo di quello della parte simpatica dell’ANS. Poiché l'aumento dell'attività vagale è uno dei principali meccanismi che portano all'arresto sinusale riflesso o al blocco atrio-ventricolare (AV), prendere di mira questa parte del SNA mediante CNA può prevenire le recidive della sincope riflessa. È stato infatti dimostrato che la CNA può essere efficace in circa l'80-90% dei soggetti molto sintomatici con sincope riflessa.

La mancanza o la diminuzione della spinta parasimpatica al cuore può, tuttavia, essere associata ad effetti avversi. La complicanza principale che si osserva poco e fino a un anno dopo la CNA è l'accelerazione del ritmo cardiaco che può essere sintomatica in circa un terzo dei pazienti. Nella maggior parte dei pazienti la frequenza sinusale rallenta gradualmente in un periodo di 3-12 mesi a causa della reinnervazione parasimpatica parziale, tuttavia, circa il 6-7% dei pazienti rimane gravemente sintomatico e necessita di agenti che rallentano la frequenza cardiaca. Altri disturbi, come la ridotta capacità di esercizio o la dispnea da sforzo, possono verificarsi nel 14% dei pazienti e sono solitamente attribuiti a una frequenza sinusale più rapida del necessario a riposo e durante l'esercizio.

Sebbene nella stragrande maggioranza dei pazienti i sintomi sopra menzionati siano piuttosto lievi e non diminuiscano l'accettazione della CNA da parte del paziente, in alcuni possono diminuire la qualità della vita. Pertanto, una valutazione dettagliata degli effetti della CNA sulla prestazione fisica è clinicamente importante. Tuttavia, ad oggi, nessuno studio ha affrontato questo problema.

Esistono diversi metodi per valutare la prestazione fisica e il test da sforzo cardiopolmonare (CPET) è lo strumento più accurato e di riferimento. Misura la capacità cardiorespiratoria e le risposte fisiologiche all'esercizio aerobico in molte condizioni. Il CPET fornisce una valutazione completa delle risposte respiratorie, circolatorie e metaboliche all’esercizio che non possono essere misurate accuratamente con metodi meno precisi come il test da sforzo standard. Pertanto, abbiamo scelto il CPET per valutare gli effetti della CNA sulla prestazione fisica nei nostri pazienti.

Scopo Valutare gli effetti a un anno della denervazione vagale totale indotta da CNA sulla fitness cardiorespiratoria in pazienti sottoposti a CNA a causa di sincope asistolica riflessa.

Confrontare l'idoneità cardiorespiratoria tra soggetti con sincope riflessa e volontari sani.

Ipotesi. La cardioneuroablazione riduce significativamente la capacità cardiopolmonare nei pazienti con sincope asistolica riflessa.

Non ci sono differenze tra i pazienti con sincope e le persone sane in termini di fitness cardiorespiratorio al basale, mentre i risultati post-CNA del CPET sono significativamente peggiori nei pazienti con sincope rispetto ai controlli

Metodi Pazienti. Il gruppo di studio sarà composto da pazienti consecutivi sottoposti a CNA nel nostro istituto. I pazienti vengono indirizzati alla CNA se presentano sintomi gravi e ricorrenti dovuti a sincope riflessa con asistolia documentata all'ECG > 3 secondi, soprattutto se associata a trauma, o presincope ricorrente con bradicardia riflessa persistente. I pazienti devono avere un'anamnesi di precedenti trattamenti non farmacologici inefficaci e un test dell'atropina basale positivo (accelerazione della frequenza sinusale > 30% e nessun blocco AV dopo 2 mg di atropina per via endovenosa). Tutti i pazienti hanno dato il consenso informato scritto a sottoporsi alla CNA e a partecipare allo studio (approvazione del Comitato Etico n. 22/2024).

Gruppo di controllo. Questo gruppo sarà composto da volontari sani senza disturbi cardiovascolari e altri disturbi cronici, abbinati per età e sesso al gruppo CNA. Questo gruppo non sarà sottoposto a CNA.

Cardioneuroablazione. La procedura viene eseguita in anestesia generale con rilassamento muscolare utilizzando un catetere con punta irrigata da 3,5 mm (Navistar ThermoCool SmartTouch) con modulo di forza di contatto e sistema elettroanatomico Carto 3 (Biosense Webster, USA). L'indice di ablazione è fissato a 500 tranne il seno coronarico (CS) dove il valore target è 350. Anche l'ecocardiografia intracardiaca (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Germania, AcuNav™ Ultrasound Catheter, Biosense Webster, USA) viene utilizzata durante l'intera procedura e serve per guidare l'ablazione, inclusa l'identificazione delle presunte aree del GP. La stimolazione vagale extra cardiaca (ECVS) viene eseguita utilizzando due cateteri diagnostici posizionati nelle vene giugulari destra e sinistra utilizzando un neurostimolatore progettato dal Dr Pachon (San Paolo, Brasile) (ampiezza dell'impulso di 1 V/kg di peso corporeo fino a 70 V, 50 larghezza ms, frequenza 50 Hz, erogata in 5 secondi). La completa denervazione vagale bilaterale sia del seno che dei nodi AV (nessun arresto sinusale, rallentamento della frequenza sinusale non superiore al 10% rispetto al basale e nessun blocco AV con intervallo PR non più lungo rispetto al basale), documentata su ECVS, è l'endpoint della CNA.

L'ablazione viene solitamente avviata nell'atrio sinistro (LA) presso l'antro anteriore della vena polmonare destra dove si trova la GP parasettale superiore (SPSGP), seguita dall'ablazione della GP parasettale inferiore (IPSGP) nel pavimento della LA). Successivamente, questi GP vengono ablati dall'atrio destro (RA). Se gli endpoint intraprocedurali della CNA non vengono raggiunti mediante l'ablazione dei GP parasettali, vengono eseguite ulteriori applicazioni nell'LA nei siti dei GP LA superiori e postero-laterali, seguite da applicazioni nel CS.

Al termine della procedura viene eseguito il test dell'atropina per valutare l'attività residua, se presente, del nervo vago. Il valore < 10% di aumento della frequenza sinusale dopo l'iniezione di atropina (2 mg iv) verrà considerato come denervazione vagale riuscita.

Test da sforzo cardiopolmonare Un esercizio cardiopolmonare limitato dai sintomi (CPET) sarà eseguito due volte, al basale e dopo un anno di follow-up, sia nei pazienti con sincope che in quelli di controllo. I test da sforzo verranno eseguiti su un tapis roulant dotato di sistema cardio-polmonare Reynolds Medical. Lo stesso protocollo di carico verrà utilizzato due volte per lo stesso paziente. Tutti i pazienti saranno incoraggiati a esercitarsi al massimo sforzo (≥8 punti utilizzando la scala Borg a 10 punti). Durante il test da sforzo verrà monitorato lo stato clinico del paziente. La pressione arteriosa sistolica e diastolica verrà registrata ogni 3 minuti di esercizio. Verranno calcolati la frequenza cardiaca, la riserva di frequenza cardiaca (prevista e raggiunta), l'indice cronotropo e la percentuale della frequenza cardiaca massima prevista al picco dell'esercizio (3). La frequenza cardiaca massima prevista verrà calcolata come 220 anni in anni. Verrà valutato il recupero della frequenza cardiaca in 1 minuto. Verrà registrato un elettrocardiogramma a 12 derivazioni. Si accederà ai parametri ECG e frequenza cardiaca: ischemia, aritmia o disturbi della conduzione durante l'esercizio e il recupero secondo le raccomandazioni dell'American Heart Association.

Durante la prova verranno valutati i parametri respiratori e di scambio gassoso. Verrà calcolata la media del picco di consumo di ossigeno (VO2) dai 30 secondi più alti di esercizio. Il massimo consumo di ossigeno previsto sarà calcolato secondo le equazioni di Wasserman/Hansen. La soglia anaerobica sarà calcolata utilizzando un approccio a doppio metodo (metodo della pendenza V e metodo equivalente ventilatorio). Altri parametri analizzati dei test da sforzo cardiopolmonare includeranno il consumo di ossigeno rispetto al rapporto di incremento della frequenza di lavoro (∆O2/∆WR), l'efficienza ventilatoria (pendenza VE/VCO2) e la riserva respiratoria al picco di esercizio, calcolata come percentuale della ventilazione volontaria massima: [( ventilazione volontaria massima - ventilazione minuto al picco di esercizio) / ventilazione volontaria massima] × 100. Tutti i test da sforzo saranno supervisionati e analizzati secondo le linee guida attuali.

Qualità della vita. La qualità della vita sarà misurata utilizzando un questionario dedicato: The Impact of Syncope on Quality-of-Life Questionnaire University of Calgary. Il questionario è composto da 9 domande con 6 scelte e 3 domande con 5 scelte. Il punteggio massimo complessivo è 57. Più alto è il punteggio, peggiore è la qualità della vita.

Analisi statistica. I risultati sono presentati come media ± DS o numeri e percentuali. Le differenze tra le variabili vengono analizzate utilizzando il test t di Student a due code accoppiato per variabili continue normalmente distribuite o U Mann Whitney per variabili non distribuite normalmente. Per confrontare i parametri qualitativi vengono utilizzati il ​​test del Chi quadrato (con correzione di Yates se appropriata) o il test esatto di Fisher. Un coefficiente di correlazione di Pearson viene utilizzato per valutare l'associazione tra i valori CPET e i risultati della QoL. Un valore p < 0,05 è considerato significativo.