Kardioneuroablace pro reflexní synkopu a cvičební kapacitu (Roman3)

Úvod Kardioneuroablace (CNA) je nová slibná metoda k léčbě reflexní synkopy, která je způsobena vagálně indukovanou funkční sinusovou zástavou nebo atrioventrikulární blokádou (AVB). Cílem výkonu je ablace postgangliových zakončení parasympatické části autonomního nervového systému (ANS), lokalizovaných v ganglionated plexi (GP) v epikardiálním tuku a v myokardu. Přestože u praktických lékařů jsou lokalizovány sympatické i parasympatické nervy, ty druhé se jen stěží regenerují. Proto je poškození parasympatické části GP vyvolané CNA větší a trvanlivější než poškození sympatické části ANS. Protože zvýšená aktivita vagu je jedním z hlavních mechanismů vedoucích k reflexní sinusové zástavě nebo atrioventrikulární (AV) blokádě, zacílení této části ANS pomocí CNA může zabránit recidivám reflexní synkopy. Skutečně se ukázalo, že CNA může být účinná u přibližně 80-90 % velmi symptomatických subjektů s reflexní synkopou.

Nedostatek nebo snížený parasympatický pohon srdce však může být spojen s nežádoucími účinky. Hlavní komplikací, která je pozorována krátce a do jednoho roku po CNA, je zrychlení srdečního rytmu, které může být symptomatické u přibližně jedné třetiny pacientů. U většiny pacientů se sinusová frekvence postupně zpomaluje v průběhu 3–12 měsíců v důsledku částečné parasympatické reinervace, avšak přibližně 6–7 % pacientů zůstává závažně symptomatických a vyžaduje látky zpomalující srdeční frekvenci. Další potíže, jako je snížená zátěžová kapacita nebo námahová dušnost, se mohou objevit až u 14 % pacientů a jsou obvykle připisovány rychlejší sinusové frekvenci v klidu a během zátěže, než je potřebná.

Přestože u naprosté většiny pacientů jsou výše uvedené příznaky spíše mírné a nesnižují pacientovu akceptaci CNA, u některých mohou snížit kvalitu života. Detailní posouzení účinků CNA na výkon při cvičení je tedy klinicky důležité. Dodnes se však žádná studie tímto problémem nezabývala.

Existuje několik metod hodnocení výkonu při cvičení, přičemž nejpřesnějším a referenčním nástrojem je kardiopulmonální zátěžové testování (CPET). Měří kardiorespirační zdatnost a fyziologické reakce na aerobní cvičení v mnoha podmínkách. CPET poskytuje komplexní hodnocení respiračních, oběhových a metabolických odpovědí na cvičení, které nelze přesně měřit méně přesnými metodami, jako je standardní zátěžový test. Proto jsme zvolili CPET pro hodnocení účinků CNA na výkon u našich pacientů.

Cíl Zhodnotit roční účinky celkové denervace vagu vyvolané CNA na kardiorespirační zdatnost u pacientů podstupujících CNA v důsledku reflexní asystolické synkopy.

Porovnat kardiorespirační zdatnost mezi subjekty s reflexní synkopou a zdravými dobrovolníky.

Hypotéza. Kardioneuroablace významně snižuje kardiopulmonální zdatnost u pacientů s reflexní asystolickou synkopou.

Neexistují žádné rozdíly mezi pacienty se synkopou a zdravými lidmi v kardiorespirační zdatnosti na začátku, zatímco výsledky CPET po CNA jsou významně horší u pacientů se synkopou oproti kontrolám

Metody Pacienti. Studijní skupina se bude skládat z po sobě jdoucích pacientů podstupujících CNA v našem zařízení. Pacienti jsou odesíláni na CNA, pokud mají závažné recidivující symptomy v důsledku reflexní synkopy s EKG dokumentovanou asystolií > 3 sekundy, zvláště pokud jsou spojeny s poraněním, nebo recidivující presynkopou s přetrvávající reflexní bradykardií. Pacienti musí mít v anamnéze neúčinnou předchozí nefarmakologickou léčbu a pozitivní výchozí atropinový test (zrychlení sinusové frekvence > 30 % a žádný AV blok po 2 mg intravenózního atropinu). Všichni pacienti dali informovaný písemný souhlas s podstoupením CNA a s účastí ve studii (schválení etické komise č. 22/2024).

Kontrolní skupina. Tato skupina se bude skládat ze zdravých dobrovolníků bez kardiovaskulárních a jiných chronických poruch, věkově a genderově shodných se skupinou CNA. Tato skupina nepodstoupí CNA.

Kardioneuroablace. Zákrok se provádí v celkové anestezii se svalovou relaxací za použití 3,5 mm katétru s irigovanou špičkou (Navistar ThermoCool SmartTouch) s modulem kontaktní síly a elektroanatomickým systémem Carto 3 (Biosense Webster, USA). Ablační index je nastaven na 500 s výjimkou koronárního sinu (CS), kde je cílová hodnota 350. Intrakardiální echokardiografie (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Německo, ultrazvukový katétr AcuNav™, Biosense Webster, USA) se také používá v průběhu celého výkonu a slouží k navádění ablace, včetně identifikace předpokládaných oblastí praktického lékaře. Extra srdeční vagová stimulace (ECVS) se provádí pomocí dvou diagnostických katétrů umístěných v pravé a levé jugulární žíle za použití neurostimulátoru navrženého Dr. Pachonem (Sao Paulo, Brazílie) (pulzní amplituda 1 V/kg tělesné hmotnosti až do 70 V, 50 V ms šířka, frekvence 50 Hz, dodáno za 5 sekund). Kompletní bilaterální vagová denervace sinusových i AV uzlin (žádná sinusová zástava, zpomalení sinusové frekvence ne o více než 10 % ve srovnání s výchozí hodnotou a žádná AV blokáda s PR intervalem ne delším než na začátku), dokumentovaná na ECVS, je konečným bodem z CNA.

Ablace se obvykle zahajuje v levé síni (LA) v předním antru pravé plicní žíly, kde se nachází horní paraseptální GP (SPSGP), následuje ablace dolního paraseptálního GP (IPSGP) na spodině LA. Dále jsou tito praktičtí lékaři ablaci z pravé síně (RA). Pokud není dosaženo intraprocedurálních endpointů CNA ablací paraseptálních praktických lékařů, jsou provedeny další aplikace v LA v místech horních a posterolaterálních praktických lékařů LA a následně aplikace v CS.

Na konci procedury se provede atropinový test, aby se vyhodnotila zbytková aktivita vagového nervu, pokud je přítomna. Hodnota < 10 % zvýšení sinusové frekvence po injekci atropinu (2 mg iv) bude považována za úspěšnou vagovou denervaci.

Testování kardiopulmonální zátěže Kardiopulmonální cvičení s omezením symptomů (CPET) bude provedeno dvakrát, na začátku a po jednom roce sledování, a to jak u pacientů se synkopou, tak u kontrolních pacientů. Zátěžové testy budou prováděny na běžeckém pásu s kardiopulmonálním systémem Reynolds Medical. Stejný protokol zatížení bude použit dvakrát pro stejného pacienta. Všichni pacienti budou vyzváni, aby cvičili s maximálním úsilím (≥8 bodů pomocí 10bodové Borgovy stupnice). Během zátěžového testu bude sledován klinický stav pacienta. Systolický a diastolický krevní tlak bude zaznamenáván každé 3 minuty cvičení. Bude vypočtena srdeční frekvence, rezerva srdeční frekvence (předpovězená a dosažená), chronotropní index a procento maximální předpokládané srdeční frekvence při špičkové zátěži (3). Maximální předpokládaná srdeční frekvence bude vypočítána jako 220 let v letech. Bude hodnocena obnova srdeční frekvence za 1 minutu. Bude zaznamenán 12svodový elektrokardiogram. Parametry EKG a srdeční frekvence: ischemie, arytmie nebo poruchy vedení vzruchu během cvičení a zotavení budou zpracovány podle doporučení American Heart Association.

Během zkoušky budou hodnoceny parametry ventilace a výměny plynů. Maximální spotřeba kyslíku (VO2) bude zprůměrována z nejvyšších 30 s cvičení. Maximální předpokládaná spotřeba kyslíku bude vypočítána podle Wasserman/Hansenových rovnic. Anaerobní práh bude vypočítán pomocí přístupu založeného na dvou metodách (metody V-slope a ventilační ekvivalentní metody). Další analyzované parametry testování kardiopulmonální zátěže budou zahrnovat poměr spotřeby kyslíku k přírůstku pracovní frekvence (∆O2/∆WR), účinnost ventilace (spád VE/VCO2) a rezervu dýchání při špičkové zátěži, vypočítané jako procento maximální dobrovolné ventilace: [( maximální dobrovolná ventilace – minutová ventilace při špičkové zátěži) / maximální dobrovolná ventilace] × 100. Všechny zátěžové testy budou pod dohledem a analyzovány podle aktuálních směrnic.

Kvalita života. Kvalita života bude měřena pomocí speciálního dotazníku: The Impact of Synkopy on Quality-of-Life Questionnaire University of Calgary. Tento dotazník se skládá z 9 otázek se 6 možnostmi a 3 otázek s 5 možnostmi. Celkový maximální počet bodů je 57. Čím vyšší skóre, tím horší je kvalita života.

Statistická analýza. Výsledky jsou prezentovány jako průměr ± SD nebo čísla a procenta. Rozdíly mezi proměnnými jsou analyzovány pomocí párového oboustranného Studentova t-testu pro normálně rozdělené spojité proměnné nebo U Mann Whitney pro nenormálně rozdělené proměnné. K porovnání kvalitativních parametrů se používá Chi kvadrát test (s případnou Yatesovou korekcí) nebo přesný Fisherův test. Pearsonův korelační koeficient se používá k posouzení asociace mezi hodnotami CPET a výsledky QoL. Hodnota p < 0,05 je považována za významnou.