Cardioneuroablation pour la syncope réflexe et la capacité d'exercice (Roman3)

Introduction La cardioneuroablation (CNA) est une nouvelle méthode prometteuse pour traiter la syncope réflexe due à un arrêt sinusal fonctionnel induit par le vagal ou à un bloc auriculo-ventriculaire (BAV). Le but de la procédure est d'abler les terminaisons post-ganglionnaires de la partie parasympathique du système nerveux autonome (SNA), située dans les plexus ganglionnaires (GP) de la graisse épicardique et du myocarde. Bien que les nerfs sympathiques et parasympathiques soient localisés chez les médecins généralistes, ces derniers se régénèrent à peine. Par conséquent, les dommages induits par le CNA sur la partie parasympathique du GP sont plus importants et plus durables que ceux de la partie sympathique du SNA. Étant donné que l'augmentation de l'activité vagale est l'un des principaux mécanismes conduisant à un arrêt sinusal réflexe ou à un bloc auriculo-ventriculaire (AV), le ciblage de cette partie du SNA par l'ANC peut prévenir les récidives de syncope réflexe. En effet, il a été démontré que le CNA peut être efficace chez environ 80 à 90 % des sujets très symptomatiques présentant une syncope réflexe.

L’absence ou la diminution de la stimulation parasympathique vers le cœur peut cependant être associée à des effets indésirables. La principale complication observée peu de temps et jusqu'à un an après l'ANC est l'accélération du rythme cardiaque qui peut être symptomatique chez environ un tiers des patients. Chez la majorité des patients, la fréquence sinusale ralentit progressivement sur une période de 3 à 12 mois en raison d'une réinnervation parasympathique partielle. Cependant, environ 6 à 7 % des patients restent gravement symptomatiques et nécessitent des agents ralentissant la fréquence cardiaque. D'autres plaintes telles qu'une diminution de la capacité d'exercice ou une dyspnée d'effort peuvent survenir chez jusqu'à 14 % des patients et elles sont généralement attribuées à un rythme sinusal plus rapide que nécessaire au repos et pendant l'exercice.

Bien que chez la grande majorité des patients, les symptômes mentionnés ci-dessus soient plutôt légers et ne diminuent pas l'acceptation de l'AIIC par le patient, chez certains, ils peuvent diminuer la qualité de vie. Ainsi, une évaluation détaillée des effets du CNA sur la performance physique est cliniquement importante. Cependant, à ce jour, aucune étude n’a abordé cette question.

Il existe plusieurs méthodes pour évaluer la performance physique, le test d'effort cardio-pulmonaire (CPET) étant l'outil de référence le plus précis. Il mesure la condition cardiorespiratoire et les réponses physiologiques à l’exercice aérobique dans de nombreuses conditions. Le CPET fournit une évaluation complète des réponses respiratoires, circulatoires et métaboliques à l'exercice qui ne peuvent pas être mesurées avec précision par des méthodes moins précises telles que le test d'effort standard. Par conséquent, nous avons choisi le CPET pour évaluer les effets du CNA sur la performance physique de nos patients.

Objectif Évaluer les effets sur un an de la dénervation vagale totale induite par l'ANC sur la condition cardiorespiratoire chez les patients subissant une ANC en raison d'une syncope asystolique réflexe.

Comparer la condition cardiorespiratoire entre des sujets présentant une syncope réflexe et des volontaires sains.

Hypothèse. La cardioneuroablation diminue considérablement la condition cardio-pulmonaire chez les patients présentant une syncope asystolique réflexe.

Il n'y a aucune différence entre les patients souffrant de syncope et les personnes en bonne santé en termes d'aptitude cardiorespiratoire au départ, alors que les résultats post-CNA du CPET sont significativement moins bons chez les patients syncopés par rapport aux témoins.

Méthodes Patients. Le groupe d'étude sera composé de patients consécutifs subissant une CNA dans notre établissement. Les patients sont référés pour une CNA s'ils présentent des symptômes sévères et récurrents dus à une syncope réflexe avec une asystolie documentée par l'ECG > 3 secondes, en particulier s'ils sont associés à une blessure, ou une présyncope récurrente avec une bradycardie réflexe persistante. Les patients doivent avoir des antécédents de traitement non pharmacologique antérieur inefficace et un test d'atropine de base positif (accélération de la fréquence sinusale > 30 % et aucun bloc AV après 2 mg d'atropine intraveineuse). Tous les patients ont donné leur consentement écrit éclairé pour subir une CNA et participer à l'étude (approbation du comité d'éthique n° 22/2024).

Groupe de contrôle. Ce groupe sera composé de volontaires sains sans troubles cardiovasculaires et autres troubles chroniques, appariés en termes d'âge et de sexe avec le groupe CNA. Ce groupe ne subira pas de CNA.

Cardioneuroablation. La procédure est réalisée sous anesthésie générale avec relaxation musculaire à l'aide d'un cathéter à pointe irriguée de 3,5 mm (Navistar ThermoCool SmartTouch) avec module de force de contact et système électroanatomique Carto 3 (Biosense Webster, US). L'indice d'ablation est fixé à 500 sauf pour le sinus coronaire (CS) où la valeur cible est de 350. L'échocardiographie intracardiaque (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Allemagne, AcuNav™ Ultrasound Catheter, Biosense Webster, États-Unis) est également utilisée tout au long de la procédure et sert à guider l'ablation, y compris l'identification des zones présumées de GP. La stimulation vagale extra cardiaque (ECVS) est réalisée à l'aide de deux cathéters de diagnostic positionnés dans les veines jugulaires droite et gauche utilisant un neurostimulateur conçu par le Dr Pachon (Sao Paulo, Brésil) (amplitude d'impulsion de 1 V/kg de poids corporel jusqu'à 70 V, 50 ms, fréquence 50 Hz, délivrée en 5 sec). La dénervation vagale bilatérale complète des nœuds sinusaux et AV (pas d'arrêt sinusal, ralentissement de la fréquence sinusale pas plus de 10 % par rapport à la ligne de base et pas de bloc AV avec un intervalle PR pas plus long qu'au départ), documentée sur ECVS, est le point final de l'AIIC.

L'ablation est généralement commencée dans l'oreillette gauche (LA) au niveau de l'antre antérieur de la veine pulmonaire droite où se trouve le GP paraseptal supérieur (SPSGP), suivie de l'ablation du GP paraseptal inférieur (IPSGP) au plancher de LA). Ensuite, ces médecins généralistes subissent une ablation de l'oreillette droite (RA). Si les paramètres intraprocéduraux de l'ANC ne sont pas atteints par l'ablation des GP paraseptaux, des applications supplémentaires dans le LA au niveau des sites des GP LA supérieurs et postéro-latéraux sont effectuées, suivies d'applications dans le CS.

À la fin de l’intervention, un test à l’atropine est effectué afin d’évaluer l’activité résiduelle, si présente, du nerf vagal. La valeur < 10 % d'augmentation de la fréquence sinusale après une injection d'atropine (2 mg iv) sera considérée comme une dénervation vagale réussie.

Test d'effort cardio-pulmonaire Un exercice cardio-pulmonaire limité par les symptômes (CPET) sera effectué deux fois, au départ et après un an de suivi, à la fois chez les patients syncopés et témoins. Les tests d'effort seront effectués sur un tapis roulant doté d'un système cardio-pulmonaire Reynolds Medical. Le même protocole de charge sera utilisé deux fois pour le même patient. Tous les patients seront encouragés à faire de l'exercice avec un effort maximal (≥8 points sur l'échelle de Borg à 10 points). Pendant l'épreuve d'effort, l'état clinique du patient sera surveillé. La tension artérielle systolique et diastolique sera enregistrée toutes les 3 minutes d'exercice. La fréquence cardiaque, la réserve de fréquence cardiaque (prévue et atteinte), l'indice chronotrope et le pourcentage de la fréquence cardiaque maximale prévue au pic d'exercice seront calculés (3). La fréquence cardiaque maximale prévue sera calculée comme étant de 220 ans en années. La récupération de la fréquence cardiaque en 1 minute sera évaluée. Un électrocardiogramme à 12 dérivations sera enregistré. Paramètres ECG et fréquence cardiaque : ischémie, arythmie ou troubles de la conduction pendant l'exercice et la récupération seront accessibles selon les recommandations de l'American Heart Association.

Les paramètres ventilatoires et d'échange gazeux seront évalués lors du test. La consommation maximale d'oxygène (VO2) sera calculée en moyenne à partir des 30 s d'exercice les plus élevées. La consommation maximale d'oxygène prévue sera calculée selon les équations de Wasserman/Hansen. Le seuil anaérobie sera calculé à l'aide d'une approche à deux méthodes (pente en V et méthodes équivalentes ventilatoires). D'autres paramètres de test d'effort cardiopulmonaire analysés comprendront le rapport entre la consommation d'oxygène et l'augmentation de la fréquence de travail (∆O2/∆WR), l'efficacité ventilatoire (pente VE/VCO2) et la réserve respiratoire au pic d'exercice, calculée en pourcentage de ventilation volontaire maximale : [( ventilation volontaire maximale - ventilation minute au pic d'exercice) / ventilation volontaire maximale] × 100. Tous les tests d'effort seront supervisés et analysés selon les directives en vigueur.

Qualité de vie. La qualité de vie sera mesurée à l'aide d'un questionnaire dédié : The Impact of Syncope on Quality-of-Life Questionnaire University of Calgary. Ce questionnaire est composé de 9 questions à 6 choix et de 3 questions à 5 choix. La note globale maximale est de 57. Plus le score est élevé, plus la qualité de vie est mauvaise.

Analyses statistiques. Les résultats sont présentés sous forme de moyenne ± écart type ou de nombres et de pourcentages. Les différences entre les variables sont analysées à l'aide du test t d'étudiant bilatéral apparié pour les variables continues normalement distribuées ou de U Mann Whitney pour les variables non normalement distribuées. Le test du Chi carré (avec correction de Yates le cas échéant) ou le test exact de Fisher sont utilisés pour comparer les paramètres qualitatifs. Un coefficient de corrélation de Pearson est utilisé pour évaluer l'association entre les valeurs CPET et les résultats de qualité de vie. Une valeur p < 0,05 est considérée comme significative.