Cardioneuroablatie voor reflexsyncope en inspanningscapaciteit (Roman3)

Inleiding Cardioneuroablatie (CNA) is een nieuwe veelbelovende methode voor de behandeling van reflexsyncope die het gevolg is van vagaal geïnduceerde functionele sinusstilstand of atrioventriculair blok (AVB). Het doel van de procedure is het ablateren van postganglionaire uiteinden van het parasympathische deel van het autonome zenuwstelsel (AZS), gelegen in de ganglionaire plexi (GP) in het epicardiale vet en in het myocardium. Hoewel zowel sympathische als parasympathische zenuwen bij huisartsen gelokaliseerd zijn, regenereren deze laatste nauwelijks. Daarom is de door CNA geïnduceerde schade aan het parasympathische deel van GP groter en duurzamer dan die van het sympathische deel van ANS. Omdat verhoogde vagale activiteit een van de belangrijkste mechanismen is die leiden tot reflexsinusarrest of atrioventriculair (AV) blok, kan het richten van dit deel van het AZS door CNA herhaling van reflexsyncope voorkomen. Er is inderdaad aangetoond dat CNA effectief kan zijn bij ongeveer 80-90% van de zeer symptomatische personen met reflexsyncope.

Gebrek aan of verminderde parasympathische aansturing van het hart kan echter gepaard gaan met bijwerkingen. De belangrijkste complicatie die kort en tot één jaar na CNA wordt waargenomen, is een versnelling van het hartritme, die bij ongeveer een derde van de patiënten symptomatisch kan zijn. Bij de meerderheid van de patiënten vertraagt ​​de sinusfrequentie geleidelijk over een periode van 3-12 maanden als gevolg van gedeeltelijke parasympathische reinnervatie. Ongeveer 6-7% van de patiënten blijft echter ernstig symptomatisch en heeft hartslagvertragende middelen nodig. Andere klachten, zoals verminderde inspanningscapaciteit of kortademigheid bij inspanning, kunnen bij maximaal 14% van de patiënten voorkomen en worden doorgaans toegeschreven aan een sneller dan noodzakelijke sinusfrequentie in rust en tijdens inspanning.

Hoewel bij de overgrote meerderheid van de patiënten de hierboven genoemde symptomen tamelijk mild zijn en de acceptatie van CNA door de patiënt niet verminderen, kan bij sommigen de kwaliteit van leven afnemen. Een gedetailleerde beoordeling van de effecten van CNA op de inspanningsprestaties is dus klinisch belangrijk. Tot op heden is er echter geen onderzoek gedaan naar dit probleem.

Er zijn verschillende methoden om de trainingsprestaties te beoordelen, waarbij cardiopulmonale inspanningstesten (CPET) het meest nauwkeurige en referentie-instrument zijn. Het meet de cardiorespiratoire conditie en fysiologische reacties op aerobe oefeningen onder veel omstandigheden. CPET biedt een uitgebreide evaluatie van de ademhalings-, bloedsomloop- en metabolische reacties op inspanning die niet nauwkeurig kunnen worden gemeten met minder nauwkeurige methoden zoals de standaard inspanningstest. Daarom hebben we voor CPET gekozen om de effecten van CNA op de inspanningsprestaties bij onze patiënten te evalueren.

Doel Het beoordelen van de één-jaarseffecten van CNA-geïnduceerde totale vagale denervatie op de cardiorespiratoire conditie bij patiënten die CNA ondergaan als gevolg van reflex-asystolische syncope.

Om de cardiorespiratoire conditie te vergelijken tussen proefpersonen met reflexsyncope en gezonde vrijwilligers.

Hypothese. Cardioneuroablatie vermindert de cardiopulmonale conditie aanzienlijk bij patiënten met reflex-asystolische syncope.

Er zijn geen verschillen tussen patiënten met syncope en gezonde mensen wat betreft cardiorespiratoire conditie bij baseline, terwijl post-CNA-resultaten van CPET significant slechter zijn bij syncopepatiënten versus controles

Methoden Patiënten. De studiegroep zal bestaan ​​uit opeenvolgende patiënten die CNA ondergaan in onze instelling. Patiënten worden verwezen voor CNA als ze ernstige, terugkerende symptomen hebben als gevolg van reflexsyncope met ECG-gedocumenteerde asystolie >3 seconden, vooral als deze gepaard gaat met letsel, of terugkerende presyncope met aanhoudende reflexbradycardie. De patiënten moeten een voorgeschiedenis hebben van ineffectieve eerdere niet-farmacologische behandeling en een positieve atropinetest bij aanvang (versnelling van de sinussnelheid > 30% en geen AV-blok na 2 mg intraveneuze atropine). Alle patiënten gaven geïnformeerde schriftelijke toestemming om CNA te ondergaan en deel te nemen aan het onderzoek (goedkeuring ethische commissie nr. 22/2024).

Controlegroep. Deze groep zal bestaan ​​uit gezonde vrijwilligers zonder cardiovasculaire en andere chronische aandoeningen, qua leeftijd en geslacht afgestemd op de CNA-groep. Deze groep zal geen CNA ondergaan.

Cardioneuroablatie. De procedure wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie met spierontspanning met behulp van een 3,5 mm geïrrigeerde tipkatheter (Navistar ThermoCool SmartTouch) met contactkrachtmodule en elektroanatomisch systeem Carto 3 (Biosense Webster, VS). De ablatie-index is ingesteld op 500, behalve coronaire sinus (CS), waar de doelwaarde 350 is. Intracardiale echocardiografie (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Duitsland, AcuNav™ Ultrasound Catheter, Biosense Webster, VS) wordt ook tijdens de hele procedure gebruikt en dient voor het begeleiden van de ablatie, inclusief identificatie van vermoedelijke huisartsgebieden. De extra cardiale vagale stimulatie (ECVS) wordt uitgevoerd met behulp van twee diagnostische katheters die in de rechter en linker halsader zijn geplaatst met behulp van een neurostimulator ontworpen door Dr. Pachon (Sao Paulo, Brazilië) (pulsamplitude van 1 V/kg lichaamsgewicht tot 70 V, 50 V). ms breedte, 50 Hz frequentie, geleverd gedurende 5 sec). Volledige bilaterale vagale denervatie van zowel sinus- als AV-knopen (geen sinusarrest, vertraging van de sinusfrequentie niet meer dan 10% vergeleken met de basislijn en geen AV-blok met PR-interval niet langer dan bij de basislijn), gedocumenteerd op ECVS, is het eindpunt van CNA.

Ablatie wordt gewoonlijk gestart in het linker atrium (LA) in het anterieure antrum van de rechter longader waar de superieure paraseptale GP (SPSGP) zich bevindt, gevolgd door ablatie van de inferieure paraseptale GP (IPSGP) op de vloer van LA). Vervolgens worden deze huisartsen geablateerd vanuit het rechter atrium (RA). Als de intraprocedurele eindpunten van CNA niet worden bereikt door ablatie van paraseptale huisartsen, worden aanvullende toepassingen in de LA op de plaatsen van superieure en posterolaterale LA-huisartsen uitgevoerd, gevolgd door toepassingen in CS.

Aan het einde van de procedure wordt een atropinetest uitgevoerd om de eventuele resterende activiteit van de nervus vagus te beoordelen. De waarde van <10% van de toename van de sinusfrequentie na atropine-injectie (2 mg iv) zal worden beschouwd als succesvolle vagale denervatie.

Cardiopulmonale inspanningstesten Een symptoomgelimiteerde cardiopulmonale inspanning (CPET) zal tweemaal worden uitgevoerd, bij aanvang en na één jaar follow-up, zowel bij de syncope- als bij de controlepatiënten. Inspanningstests zullen worden uitgevoerd op een loopband met een cardiopulmonaal systeem van Reynolds Medical. Hetzelfde laadprotocol wordt twee keer gebruikt voor dezelfde patiënt. Alle patiënten zullen worden aangemoedigd om met maximale inspanning te oefenen (≥8 punten op de 10-punts Borgschaal). Tijdens de inspanningstest wordt de klinische status van de patiënt gecontroleerd. De systolische en diastolische bloeddruk worden elke 3 minuten inspanning geregistreerd. Hartslag, hartslagreserve (voorspeld en bereikt), chronotrope index en percentage van de maximale voorspelde hartslag bij maximale inspanning worden berekend (3). De maximaal voorspelde hartslag wordt berekend als 220-leeftijd in jaren. Het hartslagherstel in 1 minuut wordt beoordeeld. Er wordt een elektrocardiogram met 12 afleidingen opgenomen. ECG- en hartslagparameters: ischemie, aritmie of geleidingsstoornissen tijdens inspanning en herstel zullen worden geraadpleegd volgens de aanbevelingen van de American Heart Association.

Tijdens de test worden de beademings- en gasuitwisselingsparameters beoordeeld. De maximale zuurstofopname (VO2) wordt gemiddeld over de hoogste 30 seconden van inspanning. De maximaal voorspelde zuurstofopname zal worden berekend volgens de Wasserman/Hansen-vergelijkingen. De anaerobe drempel zal worden berekend met behulp van een benadering met twee methoden (V-helling en ventilatoire equivalente methoden). Andere geanalyseerde parameters voor cardiopulmonale inspanningstests zijn onder meer de verhouding tussen zuurstofopname en werktempo (∆O2/∆WR), ademhalingsefficiëntie (VE/VCO2-helling) en ademhalingsreserve bij maximale inspanning, berekend als het percentage van de maximale vrijwillige ventilatie: [( maximale vrijwillige ventilatie - minuutventilatie tijdens maximale inspanning) / maximale vrijwillige ventilatie] × 100. Alle inspanningstesten worden begeleid en geanalyseerd volgens de geldende richtlijnen.

Kwaliteit van het leven. De kwaliteit van leven zal worden gemeten met behulp van een speciale vragenlijst: The Impact of Syncope on Quality-of-Life Questionnaire University of Calgary. Deze vragenlijst bestaat uit 9 vragen met 6 keuzes en 3 vragen met 5 keuzes. De totale maximale score is 57. Hoe hoger de score, hoe slechter de kwaliteit van leven.

Statistische analyse. De resultaten worden weergegeven als gemiddelde ± SD of getallen en percentages. Verschillen tussen variabelen worden geanalyseerd met behulp van een gepaarde tweezijdige student-t-test voor normaal verdeelde continue variabelen of U Mann Whitney voor niet-normaal verdeelde variabelen. De Chi-kwadraattest (indien van toepassing met Yates-correctie) of de exacte Fisher-test worden gebruikt om kwalitatieve parameters te vergelijken. Er wordt een Pearson-correlatiecoëfficiënt gebruikt om de associatie tussen CPET-waarden en resultaten op het gebied van kwaliteit van leven te beoordelen. Een p-waarde < 0,05 wordt als significant beschouwd.