Kardioeuroablation for reflekssynkope og træningskapacitet (Roman3)

Introduktion Kardioneuroablation (CNA) er en ny lovende metode til behandling af reflekssynkope, som skyldes vagalt induceret funktionel sinusstop eller atrioventrikulær blokering (AVB). Målet med proceduren er at ablatere postganglioniske ender af den parasympatiske del af det autonome nervesystem (ANS), lokaliseret i ganglionerede plexi (GP) i epikardiefedtet og i myokardiet. Selvom både sympatiske og parasympatiske nerver er lokaliseret hos praktiserende læger, regenererer sidstnævnte kun knapt. Derfor er CNA-induceret skade på den parasympatiske del af GP større og mere holdbar end den sympatiske del af ANS. Fordi øget vagal aktivitet er en af ​​hovedmekanismerne, der fører til refleks sinus standsning eller atrioventrikulær (AV) blokering, kan målretning af denne del af ANS med CNA forhindre gentagelser af reflekssynkope. Det er faktisk blevet vist, at CNA kan være effektiv hos ca. 80-90 % af meget symptomatiske personer med reflekssynkope.

Manglende eller formindsket parasympatisk drift til hjertet kan dog være forbundet med bivirkninger. Den vigtigste komplikation, der ses kort og op til et år efter CNA, er hjerterytmeacceleration, som kan være symptomatisk hos cirka en tredjedel af patienterne. Hos størstedelen af ​​patienterne aftager sinusfrekvensen gradvist over en periode på 3-12 måneder på grund af delvis parasympatisk reinnervation, dog forbliver ca. 6-7% af patienterne alvorligt symptomatiske og kræver midler til at bremse pulsen. Andre klager såsom nedsat træningskapacitet eller anstrengelsesdyspnø kan forekomme hos op til 14 % af patienterne, og de tilskrives normalt hurtigere end nødvendigt sinusfrekvens i hvile og under træning.

Selvom de ovennævnte symptomer hos langt de fleste patienter er ret milde og ikke nedsætter patientens accept af CNA, kan de hos nogle nedsætte livskvaliteten. En detaljeret vurdering af virkningerne af CNA på træningspræstation er således klinisk vigtig. Til dato har ingen undersøgelse imidlertid behandlet dette problem.

Der er adskillige metoder til at vurdere træningspræstation med kardiopulmonal træningstest (CPET) som det mest nøjagtige og referenceværktøj. Den måler kardiorespiratorisk kondition og fysiologiske reaktioner på aerob træning under mange forhold. CPET giver en omfattende evaluering af de respiratoriske, kredsløbsmæssige og metaboliske reaktioner på træning, som ikke kan måles nøjagtigt med mindre præcise metoder såsom standard træningsstresstest. Derfor har vi valgt CPET til at evaluere virkningerne af CNA på træningspræstation hos vores patienter.

Formål At vurdere et-års effekter af CNA-induceret total vagal denervering på kardiorespiratorisk fitness hos patienter, der gennemgår CNA på grund af refleks asystolisk synkope.

At sammenligne kardiorespiratorisk kondition mellem forsøgspersoner med reflekssynkope og raske frivillige.

Hypotese. Kardioneuroablation reducerer kardiopulmonal kondition markant hos patienter med refleks asystolisk synkope.

Der er ingen forskelle mellem patienter med synkope og raske mennesker i kardiorespiratorisk kondition ved baseline, hvorimod post-CNA resultater af CPET er signifikant værre hos synkopepatienter versus kontroller

Metoder Patienter. Studiegruppen vil bestå af konsekutive patienter, der gennemgår CNA i vores institution. Patienter henvises til CNA, hvis de har svære, tilbagevendende symptomer på grund af reflekssynkope med EKG dokumenteret asystoli >3 sekunder, især hvis det er forbundet med skade, eller tilbagevendende præsynkope med vedvarende refleksbradykardi. Patienterne skal have en anamnese med ineffektiv tidligere ikke-farmakologisk behandling og en positiv baseline atropintest (sinushastighedsacceleration > 30 % og ingen AV-blokering efter 2 mg intravenøs atropin). Alle patienter gav informeret skriftligt samtykke til at gennemgå CNA og deltage i undersøgelsen (godkendelse af den etiske komité # 22/2024).

Kontrolgruppe. Denne gruppe vil bestå af raske frivillige uden kardiovaskulære og andre kroniske lidelser, alders- og kønsmatchede med CNA-gruppen. Denne gruppe vil ikke gennemgå CNA.

Kardioeuroablation. Proceduren udføres under generel anæstesi med muskelafspænding ved hjælp af et 3,5 mm irrigeret spidskateter (Navistar ThermoCool SmartTouch) med kontaktkraftmodul og elektroanatomisk system Carto 3 (Biosense Webster, USA). Ablationsindekset er sat til 500 undtagen coronary sinus (CS), hvor målværdien er 350. Intrakardial ekkokardiografi (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Tyskland, AcuNav™ Ultralydskateter, Biosense Webster, USA) bruges også gennem hele proceduren og tjener til at vejlede ablation, herunder identifikation af formodede lægeområder. Den ekstra hjertevagale stimulation (ECVS) udføres ved hjælp af to diagnostiske katetre placeret i højre og venstre halsvene ved hjælp af neurostimulator designet af Dr. Pachon (Sao Paulo, Brasilien) (pulsamplitude på 1 V/kg kropsvægt op til 70 V, 50 ms bredde, 50 Hz frekvens, leveret over 5 sek.). Fuldstændig bilateral vagal denervering af både sinus- og AV-knuder (ingen sinusstop, sinushastighed ikke mere end 10 % sammenlignet med baseline og ingen AV-blok med PR-interval ikke længere end ved baseline), dokumenteret på ECVS, er endepunktet af CNA.

Ablation påbegyndes sædvanligvis i venstre atrium (LA) ved den forreste antrum af højre pulmonalvene, hvor den superior paraseptale GP (SPSGP) er placeret, efterfulgt af ablation af den inferior paraseptale GP (IPSGP) ved gulvet i LA). Derefter ableres disse praktiserende læger fra højre atrium (RA). Hvis de intraprocessuelle endepunkter af CNA ikke opnås ved ablation af paraseptale praktiserende læger, udføres yderligere applikationer i LA på stederne for superior og posterolateral LA GP, efterfulgt af applikationer i CS.

Ved afslutningen af ​​proceduren udføres en atropintest for at vurdere den resterende, hvis tilstedeværende, vagusnerveaktivitet. Værdien på < 10 % af stigningen i sinusfrekvens efter atropininjektion (2 mg iv) vil blive taget som vellykket vagal denervering.

Kardiopulmonal træningstest En symptombegrænset kardiopulmonal træning (CPET) vil blive udført to gange, ved baseline og efter et års opfølgning, både hos synkope- og kontrolpatienter. Træningstest vil blive udført på et løbebånd med et kardiopulmonalt system Reynolds Medical. Den samme belastningsprotokol vil blive brugt to gange for den samme patient. Alle patienter vil blive opfordret til at træne med maksimal indsats (≥8 point ved brug af 10-punkts Borg-skalaen). Under træningstesten vil patientens kliniske status blive overvåget. Det systoliske og diastoliske blodtryk vil blive registreret hvert 3. minuts træning. Puls, pulsreserve (forudsagt og opnået), kronotropisk indeks og procentdel af den maksimale forudsagte puls ved maksimal træning vil blive beregnet (3). Den maksimale forudsagte puls vil blive beregnet som 220-alderen i år. Pulsgenopretningen på 1 minut vil blive vurderet. Et elektrokardiogram med 12 afledninger vil blive optaget. EKG- og hjertefrekvensparametre: iskæmi, arytmi eller ledningsforstyrrelser under træning og restitution vil blive tilgået i henhold til anbefalingerne fra American Heart Association.

Ventilations- og gasudvekslingsparametre vil blive vurderet under testen. Den maksimale iltoptagelse (VO2) vil blive beregnet som gennemsnit fra de højeste 30 sekunders træning. Maksimal forudsagt iltoptagelse vil blive beregnet i henhold til Wasserman/Hansen-ligningerne. Den anaerobe tærskel vil blive beregnet ved hjælp af en to-metode tilgang (V-slope og ventilatoriske ækvivalente metoder). Andre analyserede testparametre for kardiopulmonal træning vil omfatte forholdet mellem iltoptagelse og arbejdshastighedsstigning (∆O2/∆WR), respirationseffektivitet (VE/VCO2-hældning) og vejrtrækningsreserve ved spidsbelastning, beregnet som procentdelen af ​​maksimal frivillig ventilation: [( maksimal frivillig ventilation - minutventilation ved spidsbelastning) / maksimal frivillig ventilation] × 100. Alle træningsprøver vil blive overvåget og analyseret i henhold til gældende retningslinjer.

Livskvalitet. Livskvalitet vil blive målt ved hjælp af et dedikeret spørgeskema: The Impact of Syncope on Quality-of-Life Questionnaire University of Calgary. Dette spørgeskema består af 9 spørgsmål med 6 valgmuligheder og 3 spørgsmål med 5 valgmuligheder. Den samlede maksimale score er 57. Jo højere score, jo dårligere er livskvaliteten.

Statistisk analyse. Resultaterne præsenteres som middel ± SD eller tal og procenter. Forskelle mellem variable analyseres ved hjælp af parret tosidet elev-t-test for normalfordelte kontinuerte variable eller U Mann Whitney for ikke-normalfordelte variable. Chi square test (med Yates korrektion, hvis det er relevant) eller eksakt Fisher test bruges til at sammenligne kvalitative parametre. En Pearson-korrelationskoefficient bruges til at vurdere sammenhæng mellem CPET-værdier og QoL-resultater. En p-værdi < 0,05 anses for signifikant.