CIPNの症状に対する経皮的電気神経刺激の効果

化学療法誘発性末梢神経障害（CIPN）は、自律神経、感覚神経、または運動神経の損傷または機能不全を引き起こす、化学療法治療の一般的かつ重篤な副作用です（Postma& Heimans,2000; Liu et al.,2018; Iźycki et al. 2016）。 CIPN は、一部の患者では数か月から数年かけて徐々に発症しますが、他の患者では急速に発症し、注入中または注入直後に悪化し続ける場合があります (Hammi&Yeung, 2020) (Velasco et al., 2013)。

CIPN は人種や性別にも影響を受ける可能性があることが判明しました。 アフリカ系アメリカ人女性は、白人女性に比べてCIPNを発症するリスクが2～3倍高いことが示された（Strowd et al., 2015）さらに、ある研究では、中国系以外のアジア人は中国人や白人よりも神経障害を発症するリスクが高かった（n=255）。 Molassiotisらは、香港とシンガポールで、さまざまな固形腫瘍に対してプラチナおよびタキサンベースの化学療法を受けている患者を調査した（Molassiotis et al.、2019）。

したがって、CIPN が発生する前に予防し、CIPN が発症した後の症状を緩和するには、CIPN を管理および解決する必要があります。 予防に関しては、米国臨床腫瘍学会 (ASCO) の実践勧告では、CIPN の発生を予防、軽減、管理する実証された方法はないと述べています (Tsai et al., 2021; Hershman et al., 2014; Hausheer et al., 2014)。 、2006;Hu et al.、2019;Gewandter et al.、2014）。 試験では中程度の有効性が示されているにもかかわらず、多くの開業医は症状を軽減するためにガバペンチン、プレガバリン、三環系抗うつ薬などの神経障害性鎮痛薬の使用を検討しています。 それにもかかわらず、知覚異常の軽減に有効であることが示されているのは、ベンラファクシン（Durand et al., 2012; Szuch et al., 2017）とデュロキセチン（Smith et al., 2013; Cipriani et al., 2012）だけである。 デュロキセチン（経口）は現在、確立されたCIPNの治療用としてFDAが承認した唯一の薬剤であり、ASCOが患者に推奨する治療法である（Smith et al.,2013; Hershman et al., 2014; Loprinzi et al., 2020）。

CIPNを治療するための代替医療および補完医療方法も研究されています。 まず、鍼治療は、CIPN の他の治療法を効果的に補足するものとして人気が高まっている技術の 1 つです (Lycan et al., 2020; Chien et al., 2019; Sivakumar et al., 2017)。 第二に、神経調節には、末梢神経の電気刺激（経皮的電気神経刺激装置、スクランブラー療法など）、または脳波検査を使用したリアルタイムフィードバックによる痛みを伴う求心性インパルスの中枢処理の調節が含まれ、神経因性疼痛を痛みのないものとして知覚するように脳を「再訓練」します。刺激（例： ニューロフィードバック）。 第三に、CIPN のスクランブラー処理は、不均一性と小さなサンプルサイズにより制限されるものの、主に良好な結果が得られます (Sheehan et al., 2018; Lemmon et al., 218)。 第四に、運動（Mancone et al., 2018）とカンナビノイド（Diaz-Garelli et al., 2018）はCIPNの2つの治療法であり、それらを裏付ける臨床データと前臨床データが増え続けています。

経皮電気神経刺激（TENS）は、CIPN を患うがん患者に対する従来の薬物療法に代わる治療法として検討されています（Tonezzer et al.2017）。 TENS マシンは、バッテリーによって動作する非侵襲的で安価な治療法です (Sluka et al, 2016; Johnson et al, 2015)。 皮膚の表面に配置されたワイヤーを介して接続された 2 ～ 4 個の粘着性電極を介して、あらゆる種類の痛み (局所的、急性、または慢性) を制御する低電圧電気インパルスを伝達することで末梢神経を活性化します。これにより、痛みの知覚が遮断または変化する可能性があります ( Sluka&Walsh、2003)。

TENS は、神経再生、軸索密度にプラスの効果を示し、神経領域の有髄線維および血管の数が増加していることを明らかにしています (Koo et al.,2018; Gordon,2016; Haastert-Talini & Grothe2013; Alrashdan et al. 、2010;Asensio-Pinilla et al.、2009;Lu et al.、2008）。 さらに、電気刺激は、末梢神経損傷後の感覚運動能力を向上させるために、再生およびリハビリテーション介入を強化および高める可能性がある(Lu et al.,2008)。

TENS は、さまざまな神経因性疼痛の治療に一般的に使用される FDA 承認の治療法 (Katch、1986) です (Gibson et al.、2017)。 これは、口腔顔面手術として一部の手術や陣痛（Meissner、2009; Mulvey et al.、2010）、糖尿病性末梢神経障害（Kumar et al.、1998; Kumar&Marshall、1997）、線維筋痛症（Dailey）の治療に適用され成功しました。片頭痛（Yarnitsky et al.、2017）。

TENS デバイスは、痛みのレベルと神経障害症状のみを軽減するのではなく、血液循環を増加させ (Atalay & Yilmaz、2009; Sherry et al.、2001)、皮膚の創傷治癒と腱の修復を刺激し (Machado et al.、2012)、痛み​​のレベルを軽減します。炎症 (Ainsworth et al., 2006)。

しかし、CIPN に対する TENS の影響についてはほとんど研究が行われていません。 したがって、この研究は、がん患者における CIPN に対する TENS の影響を調査することを目的としています。

問題の声明：

化学療法を受けている患者の約 50 ～ 90% は CIPN の影響を受けており、慢性化の高いリスクを抱えています (Boyette-Davis et al.,2018; MA et al.,2018; Staff et al.2017)。 メタ分析によると、CIPN の総有病率は 48% と推定されています。(Banach) 他、2017年。 Seretny et al.、2014)。 新しい治療プロトコルで神経毒性化学療法剤のより集中的な投与または組み合わせが使用される場合、または神経毒性化学療法で治療されたがん患者の生存期間が延長した場合、CIPNの有病率は将来増加すると予想される(Griffith et al., 2014)。

CIPNの予防または治療を評価する臨床試験は一般に効果的な治療法を臨床に導入することに失敗しているが（Guo et al., 2014; Hershman et al., 2013; Leal et al., 2014; Loprinti et al., 2014）、予防薬と治療薬は神経機能に適度な改善をもたらします（Kaley et al., 2009; Pachman et al., 2014; Chu et al., 2015; Saad et al., 2014）。 しかし、ほとんどの場合、これらの薬剤は、心臓伝導障害や化学療法抵抗性の増加など、がん患者にとってさらなる負の副作用を伴い(Rao et al., 2007; Wonders et al., 2013)、患者の生活の質に影響を及ぼします。 (QoL) (Mols et al. 2013; Speck et al. 2012; Tofthagen et al. 2013; Mols et al.,2014)。

その結果、医療提供者はCIPNの重症度を抑えるために化学療法薬の用量を減らすか中止する可能性がある(Staff et al. 2017; Bakogeorgos et al., 2017; Trivedi et al., 2015)。 それは治療の遅れをもたらし、がん治療、疾患の制御および進行に悪影響を及ぼし、CIPNの症状を緩和する可能性がある（Dault et al., 2016; Seretny et al. 2014; Chibaudel et al., 2009; Wolf et al., 2016; Wolf et al., 2016; 2008;バグラとラオ、2007;ウィンデバンクとグリソルド、2008）。

米国癌協会によると、CIPNは腫瘍学において十分に対処されていない問題であり、CIPNの有害な影響についてはほとんど注目されていない(Dhawan et al., 2019)。 CIPN がますます問題になりつつあるため、CIPN とその身体能力への悪影響を治療する新しい方法を発見する必要があります (Visovsky et al., 2007)。 TENS は、ヨルダンでさまざまな神経障害性疼痛を治療するための革新的な FDA 承認の方法です (Katch, 1986; Gibson et al., 2017)。 それは、さまざまな病状に関連する痛みの軽減における効果が文書化されており（Smith et al.、2010; Silva et al.、2014; Karaman et al.、2021）、CIPN（Smith et al.、2010; Silva et al.、 2014;カラマンら、2021)。 しかし、がん患者の CIPN 減少に対する TENS の効果を扱った研究はほとんどありません。 さらに、ヨルダンではこのテーマについて議論された研究はありません。 したがって、この研究の目的は、がん患者の CIPN 症状の軽減における TENS の効果を調査することです。

研究の重要性: この研究は、ヨルダンにおける CIPN に対する TENS の影響を調査する最初の研究であり、世界中で数少ない研究の 1 つとなります。 したがって、CIPN に対する TENS の影響に関する重要な情報が文献に追加されることになります。 さらに、重篤な副作用を引き起こす薬剤と比較した CIPN の治療における TENS の有効性に焦点を当てることになり、これは将来の高品質で十分な検出力のある試験を開発する必要性を強く裏付けるものとなります。 さらに、看護師を含む医療提供者は、CIPN の治療における投薬と比較した TENS のリスクと利点を比較検討でき、患者を適切な治療に導くことができます。 したがって、CIPN を予防、軽減、または管理するための安全で効果的な介入の開発は、がん患者にとって重要な医学の進歩となるでしょう。

症状管理は腫瘍看護の主な焦点です。 CIPN は、がん患者の生活の質 (QOL)、機能、安全性に悪影響を与える可能性がある不快な症状です。 看護師は、CIPN が日常生活に与える可能性のある悲惨な影響と長期的な後遺症を理解することで、患者に代わって主張することができます。 看護師は、腫瘍患者の症状管理において重要な役割を果たしています (Smith et al., 2002)。 したがって、痛みのレベルが低いほど、看護ケアに対する患者の満足度が向上します (Yılmaz et al.,2019)。これは私たちの看護目標の 1 つであり、医療の質を測定するために一般的に使用される指標です (Ozturk et al.,2020)。 。 さらに、症状の管理は学際的なアプローチです。 看護師、医師、薬剤師、理学療法士が相互に症状の管理を支援します。

この研究は、CIPN 症状管理のための非薬物療法を決定することになります。 したがって、TENS が神経障害の症状や機能と強い関係がある場合、患者の投薬を回避し、臨床医が治療プロトコルを継続し、神経毒性化学療法の種類の変更、用量の減量、または中止を回避するように導くために、TENS を使用できる可能性がある。 さらに、看護師やその他の医療専門家が症状を予防し、症状を早期に認識し、症状をより効果的に治療するための介入を設計および実行するのに役立ちます。

方法論: 設計: この研究では、化学療法で治療された癌患者における CIPN に対する TENS の効果を評価するために、二重盲検並行ランダム化比較試験 (RCT) が使用されます。 RCT は、因果関係を推測できるゴールドスタンダードな方法です (Hariton & Locascio、2018)。

サンプルと設定:

ヨルダンで包括的ながん治療を提供する専門施設であるキング・フセインがんセンター（KHCC）から、がん患者の無作為サンプルが集められます。 このセンターには、ヨルダン・ハーシミテ王国およびその地域全域からがん患者が受け入れられています。 外来化学療法クリニックでは、毎日約 100 人の患者が治療を受けています (キング フセインがんセンター、2017 年)。

患者は、化学療法治療の最初のサイクル後に有害事象共通用語基準（CTCAE）スケールでグレードIまたはグレードIIのCIPNを発症し、視覚的アナログスケールで少なくとも2点以上のCIPNを発症した場合に研究に参加するよう招待される。感覚異常および/または痛み、および現在のパフォーマンスステータスが ECOG ≤ 2 (Karnofsky ≥ 50%) であること。 さらに、患者は 18 歳以上で、これまでに TENS デバイスのセッションを受けておらず、現在ガバペンチン薬のみを服用している場合に招待されます。 電極を設置する必要がある病変やただれなどの皮膚疾患、認知障害や質問票への記入方法の理解困難、神経毒性のある化学療法を受けたことによる末梢神経障害の既往歴、心臓病などの患者は研究から除外されます。ペースメーカーを使用しているか、以前に TENS デバイス治療を使用したかどうか。 さらに、糖尿病、脳損傷、てんかんの病歴などの慢性疾患を患っている患者、抗けいれん薬を服用している患者、および妊婦は研究から除外される。

適切なサンプル サイズは、F 検定用の事前サンプル サイズ計算ツールを使用して G パワー分析を実行することによって計算されます。 アルファ レベルが 0.05、予想効果サイズが 0.25、望ましい統計検出力レベルが 0.8、グループ数 2、測定数 3 とすると、最小必要サンプル サイズは 44 被験者、各グループあたり 22 被験者です。

CIPNは、アラビア語版の化学療法誘発末梢神経障害評価ツール（CIPNAT）を使用して評価されます（Obaid et al.、2020）。 オリジナルの CIPNAT は Tofthagen らによって開発されました。 (2011) 不快な症状の理論に基づいており、不快な症状の完全な評価には、症状の発生、重症度、苦痛、頻度、日常活動への干渉の評価が含まれるべきであると示唆されています (Kim and Jung, 2021; Lenz, Pugh, Milligan, Gift) 、& Suppe、1997; Lenz、Suppe、ギフト、ピュー、& ミリガン、1995)。 CIPNAT の元のバージョンは 50 項目で構成されていました。 CIPNAT には 2 つの評価スケールがあります。1 つは症状評価スケール、もう 1 つは活動妨害スケールです。

症状経験スケールには 36 項目があり、9 つの神経障害症状をその特徴 (発生、重症度、苦痛、頻度) で評価します。 患者は、各症状が存在するかどうかを「はい/いいえ」の質問に答えることで示し、「はい」の場合、症状の説明項目に 0 ～ 10 のリッカート スケールで回答します。 各症状から得られるスコアの合計は 31 です。 このスケールは 0 ～ 279 で採点され、9 つの質問で経験した症状を反映します (9 つのはい/いいえの質問では 0 ～ 1、「重症度」、「苦痛」、「頻度」の 3 つのサブ質問では 0 ～ 10)。 ")。 ゼロは無症状、10 は最悪の症状です。 クロンバックのアルファは (アルファ = .93) でした。 (トフトハーゲン、マクミラン、キップ、2011)。

活動障害の尺度は、歩行、物を拾う、物につかまる、運転、仕事、趣味や余暇活動への参加、運動、性的活動、睡眠、人間関係、執筆、通常の家事、生活の楽しみを含む14項目からなる。 各項目には 0 ～ 10 のスコアが付けられます。 このスケールでは、14 項目に対して 0 ～ 140 のスコアが与えられます。 スコアが高いほど、症状の重症度が増加していることを示します (Tofthagen et al., 2011)。 構築の妥当性は、活動スケールとの干渉についてテストされました (t=4.81、 p< .001)。 内部一貫性はクロンバックのアルファ (アルファ = .91) を使用して実証されました。 (トフトハーゲン、マクミラン、キップ、2011)。

最初の 4 つの質問に答えると、化学療法による末梢神経障害の有無がわかります。 最初の 4 つの質問に対する答えが「いいえ」の場合、化学療法による末梢神経障害がないため、患者は中止してもよく、残りの質問に答える必要はありません。

CIPNATは、アラブ諸国における化学療法誘発性の末梢神経障害症状および日常生活活動の妨害による障害のスクリーニングに十分な信頼性があり、有効であることが示されている(Obaid et al., 2020)。 合計 CIPNAT の有効性と信頼性は、2 つの患者グループに CIPNAT を投与することによってテストされました。 1 つのグループには神経障害があり、もう 1 つのグループには神経障害がありませんでした。 専門家パネルによって生成されたコンテンツ有効性指数は 0.95 で許容範囲でした。 収束妥当性データは、がん治療/婦人科腫瘍グループ神経毒性スケールの機能評価 (FACT/GOG-Ntx) との相関によって提供されました (r = 0.83、P < .001) および比較したグループ間の差異 (t = 7.66、P < .001) 判別の妥当性の証拠を提供した。 高い検査と再検査の相関関係 (r = 0.92、P < .001)、 クロンバックのアルファ = .95 そして、0.38 から 0.70 の範囲の項目と合計の有意な相関は、信頼性の証拠を提供しました (Tofthagen et al., 2011)。

CIPNAT のアラビア語版には、CIPN を測定する 48 項目が含まれています。 項目は、CIPN の特徴、強度、頻度、苦痛、および衣服の交換 (シャツのボタンを留める、ズボンのジッパーを引くなど)、歩行、物を拾う、運転、仕事、趣味や余暇活動への参加、睡眠、性的活動、人間関係、執筆、通常の家事、人生の楽しみ。 数値評価尺度 (NRS) に基づいて、最大スコアは重度の CIPN 症状強度を表す 10 で、最小スコアは 0 で CIPN 症状がないことを表します。 NRS の場合、順序スケールです。 アラビア語版 CIPNAT の信頼性を評価するために、テスト-再テスト信頼性評価が実行されました。

判別妥当性テスト (既知グループ手法) が使用されました。 この機器は、がん患者の 2 つのグループに投与されました。CIPN 症状を引き起こす可能性が高い化学療法剤を受けた患者と、神経障害症状を引き起こすリスクが低い化学療法剤を受けた患者です。 一方、内容の妥当性については、項目がCIPNの特徴を正確に表しているかどうかを5人の専門家が評価しました。 専門家には、神経内科医、腫瘍内科医、化学療法看護師、疼痛看護師、疼痛内科医が含まれていました。 専門家は、化学療法誘発性の末梢神経障害との関連性の程度を判断するために、ツールのすべての項目を評価するよう依頼されました。