Effekt av transkutan elektrisk nervstimulering på CIPN-symtom

Kemoterapiinducerad perifer neuropati (CIPN) är en vanlig och allvarlig biverkning av kemoterapibehandling som orsakar autonoma neuroner, sensorisk eller motorisk nervskada eller dysfunktion (Postma & Heimans, 2000; Liu et al., 2018; Iźycki et al. 2016). CIPN utvecklas hos vissa patienter gradvis över månader till år, medan andra kan utvecklas snabbt och fortsätta att förvärras (Hammi&Yeung, 2020) under eller omedelbart efter infusion (Velasco et al., 2013).

Det visade sig att CIPN också kan påverkas av ras och kön. Afroamerikanska kvinnor uppvisade två till tre gånger högre risk att utveckla CIPN jämfört med vita kvinnor (Strowd et al., 2015). Vidare hade icke-kinesiska asiater en högre risk att utveckla neuropati än kineser eller kaukasier i en studie (n=255) undersökte patienter som fick platina- och taxanbaserad kemoterapi för en mängd olika solida tumörer i Hong Kong, Singapore (Molassiotis et al., 2019).

Därför måste CIPN hanteras och lösas för att förhindra CIPN innan det inträffar och för att lindra symtom efter att CIPN har utvecklats. När det gäller profylax, säger American Society of Clinical Oncology (ASCO) rekommendationer att det inte finns något bevisat sätt att förhindra, mildra eller hantera CIPN-förekomst (Tsai et al., 2021; Hershman et al., 2014; Hausheer et al. , 2006; Hu et al., 2019; Gewandter et al., 2019; Trots försök som indikerar blygsam effektivitet, utforskar många utövare användningen av neuropatiska smärtstillande läkemedel som gabapentin, pregabalin, tricykliska antidepressiva medel och andra för symtomatisk lindring. Ändå har endast venlafaxin (Durand et al., 2012; Szuch et al., 2017) och duloxetin (Smith et al., 2013; Cipriani et al., 2012) visat sig vara effektiva vid lindring av parestesi. Duloxetin (oralt) är för närvarande det enda FDA-godkända läkemedlet för behandling av etablerad CIPN och är en ASCO-rekommenderad behandling för patienter (Smith et al., 2013; Hershman et al., 2014; Loprinzi et al., 2020).

Alternativa och komplementära medicinmetoder för att behandla CIPN har också studerats. För det första är akupunktur en sådan teknik som blir mer populär som ett effektivt komplement till andra behandlingar för CIPN (Lycan et al., 2020; Chien et al., 2019; Sivakumar et al., 2017). För det andra involverar neuromodulering elektrisk stimulering av perifera nerver (t.ex. transkutana elektriska nervstimulatorer, Scrambler-terapi) eller modulering av den centrala bearbetningen av smärtsamma afferenta impulser via realtidsfeedback med hjälp av elektroencefalografi för att "omträna" hjärnan till att uppfatta neuropatisk smärta som en icke-smärtsam stimulans (t.ex. neurofeedback). För det tredje har scramblerbehandling för CIPN huvudsakligen gynnsamma resultat, även om heterogenitet och små urvalsstorlekar begränsar den (Sheehan et al., 2018; Lemmon et al., 218). För det fjärde är träning (Mancone et al., 2018) och cannabinoider (Diaz-Garelli et al., 2018) två behandlingar för CIPN som har en växande mängd kliniska och prekliniska data för att backa upp dem.

Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) har övervägt som en alternativ behandling till konventionell farmakoterapi för cancerpatienter med CIPN (Tonezzer et al.2017). TENS-maskinen är en icke-invasiv, billig terapi som drivs av ett batteri (Sluka et al, 2016; Johnson et al, 2015). Den aktiverar perifera nerver genom att avge elektriska lågspänningsimpulser för att kontrollera alla typer av smärta (lokaliserad, akut eller kronisk) genom 2-4 klibbiga elektroder som ansluts via ledningar placerade på hudytan, vilket kan blockera eller ändra uppfattningen av smärta ( Sluka & Walsh, 2003).

TENS har visat en positiv effekt på nervregenerering, axondensitet, avslöjar ett högre antal myeliniserade fibrer och blodkärl i nervområdet (Koo et al., 2018; Gordon, 2016; Haastert-Talini & Grothe2013; Alrashdan et al. , 2010; Asensio-Pinilla et al., 2009; Lu et al., 2008). Vidare kan den elektriska stimuleringen förbättra och höja regenererings- och rehabiliteringsinterventioner för att förbättra sensorimotoriska färdigheter efter perifer nervskada (Lu et al., 2008).

TENS är en FDA-godkänd behandling (Katch, 1986) som vanligtvis används för att behandla en mängd olika neuropatisk smärta (Gibson et al., 2017). Det användes framgångsrikt för att behandla vissa operationer som mun-ansiktsoperationer och förlossningsvärk, (Meissner, 2009; Mulvey et al., 2010), diabetisk perifer neuropati (Kumar et al., 1998; Kumar & Marshall, 1997), fibromyalgi (Dailey) et al., 2013) och migrän (Yarnitsky et al., 2017).

TENS-apparaten minskar inte bara smärtnivån och neuropatiska symtom, den kan öka blodcirkulationen (Atalay & Yilmaz, 2009; Sherry et al., 2001), stimulerar hudsårläkning och senreparation (Machado et al., 2012), minskar inflammation (Ainsworth et al., 2006).

Det har dock gjorts få forskning om effekten av TENS på CIPN. Därför syftar denna studie till att undersöka effekten av TENS på CIPN bland cancerpatienter.

Redogörelse av problemet:

Cirka 50-90 % av patienterna som behandlas med kemoterapi är drabbade av CIPN och löper en hög risk för kronisk sjukdom (Boyette-Davis et al., 2018; MA et al., 2018; Staff et al. 2017). Enligt en metaanalys uppskattas den sammanlagda prevalensen av CIPN till 48%.(Banach et al., 2017; Seretny et al., 2014). Prevalensen av CIPN förväntas öka i framtiden om nya behandlingsprotokoll använder mer intensiv dosering eller kombinationer av neurotoxiska kemoterapimedel eller om cancerpatienter som behandlats med neurotoxisk kemoterapi upplever förlängd överlevnad (Griffith et al., 2014).

Även om kliniska prövningar som utvärderar CIPN-prevention eller -behandling i allmänhet inte har lyckats få in effektiva behandlingar till kliniken (Guo et al., 2014; Hershman et al., 2013; Leal et al., 2014; Loprinzi et al., 2014), de profylaktiska och behandlande medicinerna ger blygsamma förbättringar av neurologisk funktion (Kaley et al., 2009; Pachman et al., 2014; Chu et al., 2015; Saad et al., 2014). Men i de flesta fall är dessa medel associerade med ytterligare negativa biverkningar för cancerpatienter, inklusive hjärtledningsdefekter och ökad kemoterapiresistens (Rao et al., 2007; Wonders et al., 2013), vilket påverkar patienternas livskvalitet (QoL) (Mols et al. 2013; Speck et al. 2012; Tofthagen et al. 2013; Mols et al., 2014).

Som ett resultat av detta kan vårdgivare minska antalet eller avbryta behandlingen med kemoterapeutiska läkemedel för att begränsa svårighetsgraden av CIPN (Staff et al. 2017; Bakogeorgos et al., 2017; Trivedi et al., 2015). Det kan resultera i behandlingsförsening och möjligen negativ inverkan på cancerbehandling, sjukdomskontroll och framsteg och lindra symtom på CIPN (Dault et al., 2016; Seretny et al. 2014; Chibaudel et al., 2009; Wolf et al. 2008; Bhagra & Rao, 2007; Windebank & Grisold, 2008).

Enligt American Cancer Society är CIPN ett underadresserat problem inom onkologi och lite uppmärksamhet har ägnats åt de skadliga effekterna av CIPN (Dhawan et al., 2019). När CIPN blir ett växande problem måste nya metoder för att behandla CIPN och dess negativa inverkan på fysisk prestation upptäckas (Visovsky et al., 2007). TENS är en innovativ och FDA-godkänd metod i Jordanien för att behandla en mängd olika neuropatisk smärta (Katch, 1986; Gibson et al., 2017). Det har dokumenterade effekter för att minska smärta relaterad till olika patologier (Smith et al., 2010; Silva et al., 2014; Karaman et al., 2021) såväl som CIPN (Smith et al., 2010; Silva et al., 2014; Karaman et al., 2021). Men få studier behandlade effekten av TENS på att minska CIPN bland cancerpatienter. Vidare finns det inga studier som diskuteras detta ämne i Jordanien. Därför är syftet med denna studie att undersöka effekten av TENS för att minska CIPN-symtom hos cancerpatienter.

Viktigt för studien: Denna studie kommer att vara den första studien som undersöker effekten av TENS på CIPN i Jordanien samt en av få studier runt om i världen. Således kommer det att lägga till viktig information till litteraturen om effekten av TENS på CIPN. Vidare kommer det att belysa effektiviteten av TENS på behandlingen av CIPN jämfört med de mediciner som orsakar allvarliga biverkningar, och detta stöder starkt behovet av att utveckla framtida högkvalitativa, tillräckligt kraftfulla prövningar. Dessutom skulle vårdgivare inklusive sjuksköterskor kunna väga riskerna och fördelarna med TENS jämfört med medicineringen vid behandling av CIPN och kan styra patienterna till lämplig behandling. Därför skulle utvecklingen av säkra och effektiva insatser för att förebygga, mildra eller hantera CIPN utgöra ett viktigt medicinskt framsteg för patienter med cancer.

Symtomhantering är det primära fokus för onkologisk omvårdnad. CIPN är ett obehagligt symptom som potentiellt kan negativt påverka livskvaliteten (QOL), funktionen och säkerheten för patienter med cancer. Sjuksköterskor kan förespråka för patienters räkning genom att förstå det plågsamma inflytande och den långsiktiga följden CIPN kan ha på det dagliga livet. Sjuksköterskor har en avgörande roll i att ge symtomhantering till onkologiska patienter (Smith et al., 2002). Därför skulle lägre smärtnivåer öka patienternas tillfredsställelse med omvårdnad (Yılmaz et al., 2019), vilket är ett av våra omvårdnadsmål och vanliga indikatorer för att mäta sjukvårdens kvalitet (Ozturk et al., 2020) . Vidare är symtomhantering multidisciplinärt tillvägagångssätt. sjuksköterska, läkare, farmaceut och sjukgymnast hjälper varandra att hantera symtom.

Denna studie kommer att fastställa en icke-farmakologisk behandling för CIPN-symptomhantering. Så om TENS har ett starkt samband med neuropatisymtom och funktion, kan det användas för att undvika att utsätta patienten för medicin och för att vägleda läkare att fortsätta behandlingsprotokollet och undvika att ändra typ och dosreduktion eller avbrytande av den neurotoxiska kemoterapin. Vidare kommer det att hjälpa sjuksköterskor och annan vårdpersonal att utforma och implementera insatser för att förhindra symtom, känna igen symtom tidigare och behandla symtom mer effektivt.

Metod: Design: En dubbelblind parallell randomiserad kontrollerad studie (RCT) kommer att användas i denna studie för att bedöma effekten av TENS på CIPN bland patienter med cancer behandlade med kemoterapi. RCT är en guldstandardmetod som gör det möjligt att sluta sig till orsakssamband (Hariton & Locascio, 2018).

Exempel och inställning:

Ett slumpmässigt urval av patienter med cancer kommer att rekryteras från King Hussein Cancer Center (KHCC), som är en specialiserad miljö som tillhandahåller omfattande cancervård i Jordanien. Detta center tar emot cancerfall från hela det hashemitiska kungariket Jordanien och regionen. De polikliniska kemoterapimottagningarna servar cirka 100 patienter dagligen (King Hussein Cancer Center, 2017).

patienter kommer att bjudas in att delta i studien om de utvecklade CIPN efter den första cykeln av kemoterapibehandling av grad I eller grad II på skalan Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), med minst två poäng på den visuella analoga skalan av parestesi och/eller smärta och har en nuvarande prestationsstatus på ECOG ≤2 (Karnofsky≥50%). Vidare kommer patienter att bjudas in om de är ≥18 år gamla och inte tidigare fått någon session med TENS-apparat och endast på gabapentin-läkemedlet för närvarande. Patienter kommer att uteslutas från studien om de har några hudåkommor, såsom lesioner eller öppna sår där elektroderna måste placeras, kognitiva svårigheter eller problem med att förstå hur man fyller i frågeformuläret, historia av perifer neuropati på grund av att de fått neurotoxisk kemoterapi, hjärt pacemakers, eller om de tidigare använt TENS-behandling. Vidare kommer patienter som har kroniska tillstånd som diabetes mellitus, hjärnskador, epilepsi i anamnesen eller tar antikonvulsiva läkemedel samt gravida kvinnor att uteslutas från studien.

Lämplig provstorlek kommer att beräknas genom att utföra G-Power-analysen med hjälp av A-priori Sample Size Calculator för F-test. Givet en alfanivå på 0,05, en förväntad effektstorlek på 0,25, den önskade statistiska effektnivån på 0,8, antal grupper 2, antal mätningar 3, den minsta nödvändiga urvalsstorleken är 44 försökspersoner, 22 försökspersoner för varje grupp.

CIPN kommer att bedömas med den arabiska versionen av Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy Assessment Tool (CIPNAT) (Obaid et al., 2020). Den ursprungliga CIPNAT utvecklades av Tofthagen et al. (2011) baserad på teorin om obehagliga symtom som föreslår att en fullständig bedömning av obehagliga symtom bör inkludera utvärdering av symtomförekomst, svårighetsgrad, ångest, frekvens och störning av dagliga aktiviteter (Kim och Jung, 2021; Lenz, Pugh, Milligan, Gift , & Suppe, 1997, Lenz, Suppe, Gift, Pugh, & Milligan, 1995). Den ursprungliga versionen av CIPNAT bestod av 50 föremål. CIPNAT har två bedömningsskalor: Den ena är symtombedömningsskalan och den andra är skalan för interferens med aktivitet.

Symtomupplevelseskalan har 36 poster som utvärderar nio neuropatisymtom med deras egenskaper (förekomst, svårighetsgrad, ångest och frekvens). Patienterna anger om varje symtom är närvarande genom att svara på en ja/nej-fråga och om ja besvaras symtombeskrivningsposterna på 0-10 Likert-skalor. Den totala möjliga poängen för varje symptom är 31. Den här skalan poängsätts från 0-279, vilket återspeglar symtomen som upplevs i nio frågor (0-1 för nio ja-eller-nej-frågor och 0-10 för de tre underfrågorna "allvarlighet", "ångest" och "frekvens". "). Med noll är inget symptom och 10 är det värsta tänkbara. Cronbach alfa var (alfa = 0,93) (Tofthagen, McMillan, & Kip, 2011).

Skalan för interferens med aktivitet har 14 punkter inklusive att gå, plocka upp föremål, hålla i föremål, köra bil, arbeta, delta i hobbyer eller fritidsaktiviteter, motion, sexuell aktivitet, sömn, relationer, skrivande, vanliga hushållssysslor och njutning av livet. Varje objekt poängsätts från 0-10. Denna skala ger poäng från 0-140 för de 14 objekten. Högre poäng indikerar ökad svårighetsgrad av symtomen (Tofthagen et al., 2011). Konstruktionens validitet testades för interferens med aktivitetsskalan (t=4,81, p< 0,001). Intern konsistens visades med Cronbachs alfa (alfa = 0,91) (Tofthagen, McMillan, & Kip, 2011).

Att besvara de fyra första frågorna indikerar närvaro eller frånvaro av kemoterapi-inducerad perifer neuropati. Om svaret är "nej" på de fyra första frågorna kan patienten sluta och behöver inte fylla i resten av frågorna på grund av frånvaron av kemoterapi-inducerad perifer neuropati.

CIPNAT har visat sig vara tillräckligt tillförlitligt och giltigt för screening för kemoterapi-inducerade symtom på perifer neuropati och deras försämring av deras dagliga aktiviteter i arabländerna (Obaid et al., 2020). Validiteten och tillförlitligheten av den totala CIPNAT testades genom att administrera den till två grupper av patienter. En grupp hade neuropati, och den andra inte. Innehållsvaliditetsindex som genererats av en expertpanel var acceptabelt vid 0,95. Konvergent validitetsdata gavs genom korrelation med funktionell bedömning av cancerterapi/gynekologisk onkologi grupp neurotoxicitetsskala (FACT/GOG-Ntx) (r = 0,83, P < 0,001) och skillnader mellan de jämförda grupperna (t = 7,66, P < 0,001) gav bevis för diskriminerande giltighet. Höga test-omtest-korrelationer (r = 0,92, P < 0,001), Cronbachs alfa = .95 och signifikanta post-to-total korrelationer från 0,38 till 0,70 gav bevis på tillförlitlighet (Tofthagen et al., 2011).

Den arabiska versionen av CIPNAT innehåller 48 objekt som mäter CIPN. Föremålen frågar om egenskaper, intensitet, frekvens, ångest och störning av CIPN med vanliga aktiviteter, såsom att byta kläder (knäppa en skjorta, dra i dragkedjan på byxorna ... etc.), gå, plocka upp föremål, köra bil, arbeta, delta i hobbyer eller fritidsaktiviteter, sova, sexuell aktivitet, relationer, skrivande, vanliga hushållssysslor, livsnjutning. Maximalt möjliga poäng är 10 som representerar en intensitet av CIPN-symtom och lägsta poäng är noll som representerar inga CIPN-symtom baserat på numeriska betygsskalor (NRS). För NRS är det ordningsskala. Test-retest tillförlitlighetsutvärdering utfördes för att utvärdera tillförlitligheten hos den arabiska versionen av CIPNAT.

Testning av diskriminerande validitet - tekniken för kända grupper - användes. Instrumentet administrerades på två grupper av patienter med cancer: patienter som fick kemoterapeutiska medel med hög sannolikhet att orsaka CIPN-symtom kontra patienter som fick kemoterapeutiska medel med låg risk att orsaka neuropatiska symtom. Innehållets giltighet utvärderades av fem experter, som utvärderade om objekten korrekt representerade egenskaperna hos CIPN. Experterna inkluderade en neurolog, medicinsk onkolog, kemoterapisjuksköterska, smärtsjuksköterska och smärtläkare. Experter ombads att bedöma varje objekt i verktyget för att bestämma omfattningen av relevans för kemoterapi-inducerad perifer neuropati.