Effetto della stimolazione nervosa elettrica transcutanea sui sintomi CIPN

La neuropatia periferica indotta dalla chemioterapia (CIPN) è un effetto collaterale comune e grave del trattamento chemioterapico che causa danni o disfunzioni ai neuroni autonomici e ai nervi sensoriali o motori (Postma& Heimans,2000; Liu et al.,2018; Iźycki et al. 2016). Il CIPN si sviluppa gradualmente in alcuni pazienti nel corso di mesi o anni, mentre in altri può svilupparsi rapidamente e continuare a peggiorare (Hammi&Yeung, 2020) durante o immediatamente dopo l'infusione (Velasco et al., 2013).

È stato riscontrato che il CIPN può essere influenzato anche dalla razza e dal sesso. Le donne afroamericane presentavano un rischio da due a tre volte maggiore di sviluppare CIPN rispetto alle donne bianche (Srowd et al., 2015). Inoltre, gli asiatici non cinesi avevano un rischio maggiore di sviluppare neuropatia rispetto ai cinesi o ai caucasici in uno studio (n = 255) hanno studiato pazienti sottoposti a chemioterapia a base di platino e taxani per una varietà di tumori solidi a Hong Kong, Singapore (Molassiotis et al., 2019).

Pertanto, il CIPN deve essere gestito e risolto per prevenirlo prima che si verifichi e per alleviare i sintomi dopo che il CIPN si è sviluppato. In termini di profilassi, le raccomandazioni pratiche dell'American Society of Clinical Oncology (ASCO) affermano che non esiste un modo comprovato per prevenire, mitigare o gestire l'insorgenza del CIPN (Tsai et al., 2021; Hershman et al., 2014; Hausheer et al. ,2006; Hu et al., 2019; Nonostante gli studi che indicano un’efficacia modesta, molti professionisti esplorano l’uso di farmaci antidolorifici neuropatici come gabapentin, pregabalin, antidepressivi triciclici e altri per il sollievo dei sintomatici. Tuttavia, solo la venlafaxina (Durand et al., 2012; Szuch et al., 2017) e la duloxetina (Smith et al., 2013; Cipriani et al., 2012) hanno dimostrato di essere efficaci nell'attenuare la parestesia. La duloxetina (per via orale) è attualmente l'unico farmaco approvato dalla FDA per il trattamento del CIPN accertato ed è una terapia raccomandata dall'ASCO per i pazienti (Smith et al.,2013; Hershman et al., 2014; Loprinzi et al., 2020).

Sono stati studiati anche metodi di medicina alternativa e complementare per il trattamento del CIPN. In primo luogo, l’agopuntura è una di queste tecniche che sta diventando sempre più popolare come supplemento efficace ad altri trattamenti per il CIPN (Lycan et al., 2020; Chien et al., 2019; Sivakumar et al., 2017). In secondo luogo, la neuromodulazione prevede la stimolazione elettrica dei nervi periferici (ad esempio, stimolatori elettrici transcutanei dei nervi, terapia Scrambler) o la modulazione dell'elaborazione centrale degli impulsi afferenti dolorosi tramite feedback in tempo reale utilizzando l'elettroencefalografia per "riaddestrare" il cervello a percepire il dolore neuropatico come un dolore non doloroso. stimolo (es. neurofeedback). In terzo luogo, il trattamento scrambler per il CIPN ha risultati prevalentemente favorevoli, sebbene l’eterogeneità e le dimensioni ridotte del campione lo limitino (Sheehan et al., 2018; Lemmon et al., 218). In quarto luogo, l’esercizio fisico (Mancone et al., 2018) e i cannabinoidi (Diaz-Garelli et al., 2018) sono due trattamenti per il CIPN che dispongono di un corpus crescente di dati clinici e preclinici a sostegno.

La stimolazione elettrica transcutanea dei nervi (TENS) è stata considerata un trattamento alternativo alla farmacoterapia convenzionale per i pazienti affetti da cancro affetti da CIPN (Tonezzer et al.2017). La macchina TENS è una terapia non invasiva ed economica, alimentata da una batteria (Sluka et al, 2016; Johnson et al, 2015). Attiva i nervi periferici fornendo impulsi elettrici a bassa tensione per controllare qualsiasi tipo di dolore (localizzato, acuto o cronico) attraverso 2 -4 elettrodi adesivi collegati tramite fili posizionati sulla superficie della pelle, che potrebbero bloccare o modificare la percezione del dolore ( Sluka&Walsh,2003).

La TENS ha mostrato un effetto positivo sulla rigenerazione dei nervi, sulla densità degli assoni, rivelando un numero maggiore di fibre mielinizzate e vasi sanguigni nell'area nervosa (Koo et al.,2018; Gordon,2016; Haastert-Talini & Grothe2013; Alrashdan et al. ,2010; Asensio-Pinilla et al., 2009; Lu et al., 2008); Inoltre, la stimolazione elettrica potrebbe potenziare e aumentare gli interventi di rigenerazione e riabilitazione per migliorare le capacità sensomotorie dopo una lesione dei nervi periferici (Lu et al.,2008).

La TENS è una terapia approvata dalla FDA (Katch, 1986) comunemente utilizzata per trattare una varietà di dolore neuropatico (Gibson et al., 2017). È stato applicato con successo per trattare alcuni interventi chirurgici come interventi oro-facciali e dolori del travaglio (Meissner,2009; Mulvey et al.,2010), neuropatia periferica diabetica (Kumar et al.,1998; Kumar&Marshall,1997), fibromialgia (Dailey et al., 2013) ed emicrania (Yarnitsky et al.,2017).

Il dispositivo TENS non diminuisce solo il livello del dolore e i sintomi neuropatici, può aumentare la circolazione sanguigna (Atalay & Yilmaz, 2009; Sherry et al., 2001), stimola la guarigione delle ferite cutanee e la riparazione dei tendini (Machado et al., 2012), diminuisce infiammazione (Ainsworth et al., 2006).

Tuttavia, sono state condotte poche ricerche sugli effetti della TENS sul CIPN. Pertanto, questo studio ha lo scopo di indagare l'effetto della TENS sul CIPN tra i pazienti affetti da cancro.

Resoconto del problema:

Circa il 50-90% dei pazienti trattati con chemioterapia sono affetti da CIPN e presentano un elevato rischio di cronicità (Boyette-Davis et al.,2018; MA et al.,2018; Staff et al.2017). Secondo una meta-analisi, la prevalenza complessiva del CIPN è stimata al 48%.(Banach et al., 2017; Seretny et al., 2014). Si prevede che la prevalenza del CIPN aumenterà in futuro se i nuovi protocolli di trattamento utilizzano dosaggi più intensivi o combinazioni di agenti chemioterapici neurotossici o se i pazienti affetti da cancro trattati con chemioterapia neurotossica sperimentano una sopravvivenza prolungata (Griffith et al., 2014).

Sebbene gli studi clinici che valutano la prevenzione o il trattamento del CIPN non siano generalmente riusciti a portare trattamenti efficaci in clinica (Guo et al., 2014; Hershman et al., 2013; Leal et al., 2014; Loprinzi et al., 2014), alcuni di i farmaci profilattici e terapeutici forniscono modesti miglioramenti nella funzione neurologica (Kaley et al., 2009; Pachman et al., 2014; Chu et al., 2015; Saad et al., 2014). Tuttavia, nella maggior parte dei casi, questi agenti sono associati ad ulteriori effetti collaterali negativi per i pazienti affetti da cancro, tra cui difetti di conduzione cardiaca e aumento della resistenza alla chemioterapia (Rao et al., 2007; Wonders et al., 2013), che influiscono sulla qualità della vita dei pazienti. (QoL) (Mols et al. 2013; Speck et al. 2012; Tofthagen et al. 2013; Mols et al.,2014).

Di conseguenza, gli operatori sanitari possono ridurre le dosi o interrompere i farmaci chemioterapici per limitare la gravità del CIPN (Staff et al. 2017; Bakogeorgos et al., 2017; Trivedi et al., 2015). Ciò potrebbe comportare un ritardo nel trattamento e un possibile impatto negativo sul trattamento del cancro, sul controllo della malattia e sul progresso e alleviare i sintomi del CIPN (Dault et al., 2016; Seretny et al. 2014; Chibaudel et al., 2009; Wolf et al. 2008; Bhagra e Rao, 2007;

Secondo l’American Cancer Society, il CIPN è un problema poco affrontato in oncologia e poca attenzione è stata prestata ai suoi effetti deleteri (Dhawan et al., 2019). Poiché il CIPN sta diventando un problema crescente, è necessario scoprire nuovi metodi di trattamento del CIPN e della sua influenza negativa sulle prestazioni fisiche (Visovsky et al., 2007). La TENS è un metodo innovativo e approvato dalla FDA in Giordania per il trattamento di una varietà di dolori neuropatici (Katch, 1986; Gibson et al.,2017). Ha effetti documentati nella riduzione del dolore correlato a diverse patologie (Smith et al.,2010; Silva et al.,2014; Karaman et al.,2021) nonché CIPN (Smith et al.,2010; Silva et al., 2014; Karaman et al.,2021). Tuttavia, pochi studi hanno affrontato l’effetto della TENS sulla riduzione del CIPN tra i pazienti affetti da cancro. Inoltre, non ci sono studi che abbiano discusso questo argomento in Giordania. Pertanto, lo scopo di questo studio è indagare l'effetto della TENS nel ridurre i sintomi del CIPN tra i pazienti affetti da cancro.

Significativo dello studio: questo studio sarà il primo a studiare l'effetto della TENS sul CIPN in Giordania, nonché uno dei pochi studi in tutto il mondo. Pertanto, aggiungerà importanti informazioni alla letteratura riguardo all'effetto della TENS sul CIPN. Inoltre, metterà in risalto l’efficacia della TENS nel trattamento del CIPN rispetto ai farmaci che causano gravi effetti collaterali, e ciò sostiene fortemente la necessità di sviluppare futuri studi di alta qualità e sufficientemente potenti. Inoltre, gli operatori sanitari, compresi gli infermieri, sarebbero in grado di valutare i rischi e i benefici della TENS rispetto ai farmaci nel trattamento del CIPN e potrebbero indirizzare i pazienti verso il trattamento appropriato. Pertanto, lo sviluppo di interventi sicuri ed efficaci per prevenire, mitigare o gestire il CIPN rappresenterebbe un importante progresso medico per i pazienti affetti da cancro.

La gestione dei sintomi è l’obiettivo primario dell’assistenza infermieristica oncologica. Il CIPN è un sintomo spiacevole che può potenzialmente influire negativamente sulla qualità della vita (QOL), sulla funzionalità e sulla sicurezza dei pazienti affetti da cancro. Gli infermieri possono difendere i pazienti comprendendo l'influenza dolorosa e la sequela a lungo termine che il CIPN può avere sulla vita quotidiana. Gli infermieri hanno un ruolo cruciale nel fornire la gestione dei sintomi ai pazienti oncologici (Smith et al., 2002). Pertanto, un livello inferiore di dolore aumenterebbe la soddisfazione dei pazienti per l’assistenza infermieristica (Yılmaz et al.,2019), che è uno dei nostri obiettivi infermieristici e indicatori comunemente utilizzati per misurare la qualità dell’assistenza sanitaria (Ozturk et al.,2020). . Inoltre, la gestione dei sintomi è un approccio multidisciplinare. infermiere, medico, farmacista e fisioterapista si aiutano a vicenda nella gestione dei sintomi.

Questo studio determinerà un trattamento non farmacologico per la gestione dei sintomi CIPN. Pertanto, se la TENS ha una forte relazione con i sintomi e la funzione della neuropatia, potrebbe essere utilizzata per evitare di esporre il paziente ai farmaci e per guidare i medici a continuare il protocollo di trattamento ed evitare di modificare il tipo, ridurre la dose o interrompere la chemioterapia neurotossica. Inoltre, aiuterà gli infermieri e gli altri professionisti sanitari a progettare e implementare interventi per aiutare a prevenire i sintomi, riconoscerli precocemente e trattarli in modo più efficace.

Metodologia: Disegno: in questo studio verrà utilizzato uno studio randomizzato controllato (RCT) parallelo in doppio cieco per valutare l'effetto della TENS sul CIPN tra i pazienti affetti da cancro trattati con chemioterapia. L’RCT è un metodo gold standard che consente di dedurre la relazione causale (Hariton & Locascio, 2018).

Campione e impostazione:

Un campione casuale di pazienti affetti da cancro verrà reclutato dal King Hussein Cancer Center (KHCC), che è un ambiente specializzato che fornisce cure complete contro il cancro in Giordania. Questo centro riceve casi di cancro provenienti da tutto il Regno Hascemita di Giordania e dalla regione. Le cliniche ambulatoriali di chemioterapia servono circa 100 pazienti su base giornaliera (King Hussein Cancer Center, 2017).

i pazienti saranno invitati a partecipare allo studio se hanno sviluppato CIPN dopo il primo ciclo di trattamento chemioterapico di grado I o grado II sulla scala Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), con almeno due punti sulla scala analogica visiva di parestesia e/o dolore e con un attuale performance status ECOG ≤2 (Karnofsky≥50%). Inoltre, i pazienti saranno invitati se hanno ≥ 18 anni e non hanno ricevuto in precedenza alcuna sessione di dispositivo TENS e attualmente solo il farmaco gabapentin. I pazienti saranno esclusi dallo studio se presentano patologie cutanee, come lesioni o ferite aperte in cui è necessario posizionare gli elettrodi, difficoltà cognitive o difficoltà a comprendere come compilare il questionario, storia di neuropatia periferica dovuta alla somministrazione di chemioterapia neurotossica, disturbi cardiaci pacemaker o se hanno utilizzato in precedenza un trattamento con dispositivo TENS. Inoltre, saranno esclusi dallo studio i pazienti che soffrono di patologie croniche come diabete mellito, danni cerebrali, storia di epilessia o che assumono farmaci anticonvulsivanti, nonché le donne in gravidanza.

La dimensione appropriata del campione verrà calcolata eseguendo l'analisi G-Power utilizzando il calcolatore della dimensione del campione a priori per il test F. Dato un livello alfa di 0,05, una dimensione dell'effetto prevista di 0,25, il livello di potenza statistica desiderato di 0,8, numero di gruppi 2, numero di misurazioni 3, la dimensione minima del campione richiesta è di 44 soggetti, 22 soggetti per ciascun gruppo.

Il CIPN sarà valutato utilizzando la versione araba dello strumento di valutazione della neuropatia periferica indotta dalla chemioterapia (CIPNAT) (Obaid et al., 2020). Il CINAT originale è stato sviluppato da Tofthagen et al. (2011) basato sulla teoria dei sintomi spiacevoli che suggerisce che la valutazione completa dei sintomi spiacevoli dovrebbe includere la valutazione della comparsa dei sintomi, della gravità, del disagio, della frequenza e dell'interferenza con le attività quotidiane (Kim e Jung, 2021; Lenz, Pugh, Milligan, Gift , & Suppe, 1997; Lenz, Suppe, Gift, Pugh, & Milligan, 1995). La versione originale del CINAT era composta da 50 voci. Il CINAT ha due scale di valutazione: una è la scala di valutazione dei sintomi e l'altra è la scala dell'interferenza con l'attività.

La scala dell'esperienza dei sintomi comprende 36 elementi che valutano nove sintomi della neuropatia con le loro caratteristiche (insorgenza, gravità, angoscia e frequenza). I pazienti indicano se ciascun sintomo è presente rispondendo a una domanda sì/no e, in caso affermativo, agli elementi di descrizione dei sintomi viene data risposta su scale Likert da 0 a 10. Il punteggio totale possibile per ciascun sintomo è 31. Questa scala ha un punteggio da 0 a 279, che riflette i sintomi sperimentati in nove domande (0-1 per nove domande sì o no e 0-10 per le tre sottodomande "gravità", "distress" e "frequenza "). Dove zero significa nessun sintomo e 10 il peggiore possibile. L'alfa di Cronbach era (alfa = .93) (Tofthagen, McMillan e Kip, 2011).

La scala dell'interferenza con l'attività comprende 14 elementi tra cui camminare, raccogliere oggetti, trattenere oggetti, guidare, lavorare, partecipare ad hobby o attività ricreative, fare esercizio fisico, attività sessuale, dormire, relazioni, scrivere, faccende domestiche abituali e godimento della vita. Ad ogni elemento viene assegnato un punteggio da 0 a 10. Questa scala fornisce punteggi da 0 a 140 per i 14 item. Punteggi più alti indicano una maggiore gravità dei sintomi (Tofthagen et al., 2011). La validità di costrutto è stata testata per l'interferenza con la scala di attività (t=4,81, p<.001). La coerenza interna è stata dimostrata utilizzando l'alfa di Cronbach (alfa = 0,91) (Tofthagen, McMillan e Kip, 2011).

Rispondere alle prime quattro domande indica la presenza o l'assenza di neuropatia periferica indotta dalla chemioterapia. Se la risposta è "no" alle prime quattro domande, il paziente può fermarsi e non è necessario completare il resto delle domande a causa dell'assenza di neuropatia periferica indotta dalla chemioterapia.

Il CINAT si è dimostrato sufficientemente affidabile e valido per lo screening dei sintomi della neuropatia periferica indotta dalla chemioterapia e della loro compromissione con l'interferenza delle attività quotidiane nei paesi arabi (Obaid et al., 2020). Validità e affidabilità del CINAT totale sono state testate somministrandolo a due gruppi di pazienti. Un gruppo aveva neuropatia e l’altro no. L'indice di validità del contenuto generato da un gruppo di esperti era accettabile a 0,95. Dati di validità convergenti sono stati forniti dalla correlazione con la Functional Assessment of Cancer Therapy/Gynecologic Oncology Group Neurotossicity Scale (FACT/GOG-Ntx) (r = 0,83, P < 0,001) e differenze tra i gruppi confrontati (t = 7,66, P < 0,001) fornito prova di validità discriminante. Elevate correlazioni test-retest (r = 0,92, P < 0,001), Alfa di Cronbach = 0,95 e correlazioni significative tra elemento e totale, comprese tra 0,38 e 0,70, hanno fornito prova di affidabilità (Tofthagen et al., 2011).

La versione araba del CINAT contiene 48 elementi che misurano il CIPN. Gli item chiedono informazioni sulle caratteristiche, intensità, frequenza, disagio e interferenza del CIPN con le attività abituali, come cambiarsi d'abito (abbottonare una camicia, tirare la cerniera dei pantaloni... ecc.), camminare, raccogliere oggetti, guidare, lavorare, dedicarsi ad hobby o attività ricreative, dormire, attività sessuale, relazioni, scrivere, faccende domestiche abituali, godersi la vita. Il punteggio massimo possibile è 10 che rappresenta un'intensità grave dei sintomi CIPN e il punteggio minimo è zero che rappresenta l'assenza di sintomi CIPN sulla base delle scale di valutazione numeriche (NRS). Per l'NRS si tratta di una scala ordinale. La valutazione dell'affidabilità test-retest è stata eseguita per valutare l'affidabilità della versione araba del CINAT.

È stato utilizzato il test di validità discriminante, la tecnica dei gruppi noti. Lo strumento è stato somministrato a due gruppi di pazienti affetti da cancro: pazienti che hanno ricevuto agenti chemioterapici con un'alta probabilità di causare sintomi CIPN rispetto a pazienti che hanno ricevuto agenti chemioterapici con un basso rischio di causare sintomi neuropatici. La validità del contenuto, invece, è stata valutata da cinque esperti, che hanno valutato se gli item rappresentassero accuratamente le caratteristiche del CIPN. Gli esperti includevano un neurologo, un oncologo medico, un infermiere chemioterapico, un infermiere del dolore e un medico del dolore. Agli esperti è stato chiesto di valutare ogni elemento dello strumento per determinare il grado di rilevanza per la neuropatia periferica indotta dalla chemioterapia.