CIPN 증상에 대한 경피 전기 신경 자극의 효과

화학요법 유발 말초 신경병증(CIPN)은 자율 신경, 감각 또는 운동 신경 손상 또는 기능 장애를 유발하는 화학 요법 치료의 흔하고 심각한 부작용입니다(Postma& Heimans, 2000; Liu et al., 2018; Iźycki et al. 2016). CIPN은 일부 환자에서 수개월에서 수년에 걸쳐 점진적으로 발생하는 반면, 다른 환자에서는 주입 중 또는 주입 직후 급속히 진행되어 계속 악화될 수 있습니다(Hammi&Yeung, 2020)(Velasco et al., 2013).

CIPN은 인종과 성별에 의해서도 영향을 받을 수 있는 것으로 밝혀졌습니다. 아프리카계 미국인 여성은 백인 여성에 비해 CIPN 발병 위험이 2~3배 더 높았습니다(Strowd et al., 2015). 또한 한 연구(n=255)에서 중국인이 아닌 아시아인은 중국인이나 백인보다 신경병증 발병 위험이 더 높았습니다. 는 싱가포르 홍콩에서 다양한 고형 종양에 대해 백금 및 탁산 기반 화학요법을 받는 환자를 조사했습니다(Molassiotis et al., 2019).

따라서 CIPN이 발생하기 전에 예방하고 CIPN이 발생한 후에는 증상을 완화시키기 위해 CIPN을 관리하고 해결해야 합니다. 예방 측면에서 미국임상종양학회(ASCO) 실무 권장사항에서는 CIPN 발생을 예방, 완화 또는 관리할 수 있는 입증된 방법이 없다고 명시하고 있습니다(Tsai et al., 2021; Hershman et al., 2014; Hausheer et al. , 2006; Hu et al., 2019; Gewandter et al., 2019; 적당한 효과를 나타내는 시험에도 불구하고 많은 의사들은 증상 완화를 위해 가바펜틴, 프레가발린, 삼환계 항우울제 등과 같은 신경병증성 진통제의 사용을 모색합니다. 그럼에도 불구하고, venlafaxine(Durand et al., 2012; Szuch et al., 2017)과 duloxetine(Smith et al., 2013; Cipriani et al., 2012)만이 감각이상 완화에 효과적인 것으로 나타났습니다. 둘록세틴(경구)은 현재 확립된 CIPN 치료를 위해 FDA가 승인한 유일한 약물이며 ASCO가 환자에게 권장하는 치료법입니다(Smith et al., 2013; Hershman et al., 2014; Loprinzi et al., 2020).

CIPN을 치료하기 위한 대체 및 보완 의학 방법도 연구되었습니다. 첫째, 침술은 CIPN의 다른 치료법에 대한 효과적인 보충제로 점점 인기를 얻고 있는 기술 중 하나입니다(Lycan et al., 2020; Chien et al., 2019; Sivakumar et al., 2017). 둘째, 신경조절은 말초 신경의 전기 자극(예: 경피 전기 신경 자극기, 스크램블러 요법) 또는 뇌파 검사를 사용하여 실시간 피드백을 통해 통증성 구심성 자극의 중앙 처리 조절을 포함하여 신경병성 통증을 비통증성 통증으로 인식하도록 뇌를 "재훈련"합니다. 자극(예: 뉴로피드백). 셋째, CIPN에 대한 스크램블러 처리는 이질성과 작은 표본 크기로 인해 제한되지만 주로 유리한 결과를 가져옵니다(Sheehan et al., 2018; Lemmon et al., 218). 넷째, 운동(Mancone et al., 2018)과 칸나비노이드(Diaz-Garelli et al., 2018)는 이를 뒷받침하는 임상 및 전임상 데이터가 점점 늘어나고 있는 CIPN에 대한 두 가지 치료법입니다.

경피적 전기 신경 자극(TENS)은 CIPN이 있는 암 환자를 위한 기존 약물 요법의 대체 치료법으로 고려되었습니다(Tonezzer et al.2017). TENS 기계는 배터리로 작동되는 비침습적이며 저렴한 치료법입니다(Sluka et al, 2016; Johnson et al, 2015). 피부 표면에 배치된 와이어를 통해 연결되는 2~4개의 접착 전극을 통해 모든 유형의 통증(국소성, 급성 또는 만성)을 제어하기 위해 저전압 전기 자극을 전달하여 말초 신경을 활성화합니다. 이는 통증 인식을 차단하거나 변경할 수 있습니다. Sluka&Walsh,2003).

TENS는 신경 재생, 축삭 밀도에 긍정적인 효과를 보였으며 신경 영역의 더 많은 수의 수초 섬유 및 혈관을 드러냈습니다(Koo et al., 2018; Gordon, 2016; Haastert-Talini & Grothe2013; Alrashdan et al. , 2010; Asensio-Pinilla 외, 2009; Lu 외, 2008). 또한 전기 자극은 말초 신경 손상 후 감각 운동 기술을 향상시키기 위해 재생 및 재활 중재를 강화하고 높일 수 있습니다(Lu et al., 2008).

TENS는 다양한 신경병증성 통증을 치료하는 데 일반적으로 사용되는 FDA 승인 치료법(Katch, 1986)입니다(Gibson et al., 2017). 이는 구강-안면 수술, 진통(Meissner, 2009; Mulvey et al., 2010), 당뇨병성 말초 신경병증(Kumar et al., 1998; Kumar&Marshall, 1997), 섬유근통(Dailey)과 같은 일부 수술을 치료하는 데 성공적으로 적용되었습니다. et al., 2013) 및 편두통(Yarnitsky et al., 2017)이 있습니다.

TENS 장치는 통증 수준과 신경병증 증상만 감소시키지 않고 혈액 순환을 증가시킬 수 있으며(Atalay & Yilmaz, 2009; Sherry et al., 2001), 피부 상처 치유와 힘줄 복구를 자극하고(Machado et al., 2012), 염증(Ainsworth et al., 2006).

그러나 TENS가 CIPN에 미치는 영향에 대한 연구는 거의 이루어지지 않았습니다. 따라서 본 연구에서는 암환자를 대상으로 TENS가 CIPN에 미치는 영향을 알아보고자 한다.

문제 설명:

화학요법으로 치료받는 환자의 약 50~90%는 CIPN의 영향을 받으며 만성화 위험이 높습니다(Boyette-Davis et al., 2018; MA et al., 2018; Staff et al.2017). 메타분석에 따르면 CIPN의 전체 유병률은 48%로 추정됩니다.(Banach 등, 2017; Seretny 외, 2014). 새로운 치료 프로토콜이 보다 집중적인 투여 또는 신경독성 화학요법제의 조합을 사용하거나 신경독성 화학요법으로 치료받은 암 환자의 생존 기간이 연장된다면 CIPN의 유병률은 앞으로 증가할 것으로 예상됩니다(Griffith et al., 2014).

CIPN 예방 또는 치료를 평가하는 임상 시험은 일반적으로 임상에 효과적인 치료법을 적용하는 데 실패했지만(Guo 등, 2014; Hershman 등, 2013; Leal 등, 2014; Loprinzi 등, 2014) 예방 및 치료 약물은 신경 기능을 약간 개선합니다(Kaley et al., 2009; Pachman et al., 2014; Chu et al., 2015; Saad et al., 2014). 그러나 대부분의 경우 이러한 제제는 심장 전도 결함 및 화학요법 저항성 증가를 포함하여 암 환자에 대한 추가적인 부정적인 부작용과 관련되어 있으며(Rao et al., 2007; Wonders et al., 2013), 이는 환자의 삶의 질에 영향을 미칩니다. (QoL) (Mols 등 2013; Speck 등 2012; Tofthagen 등 2013; Mols 등, 2014).

그 결과, 의료 서비스 제공자는 CIPN의 중증도를 제한하기 위해 화학요법 약물을 줄이거나 중단할 수 있습니다(Staff et al. 2017; Bakogeorgos et al., 2017; Trivedi et al., 2015). 이는 치료 지연을 초래할 수 있으며 암 치료, 질병 통제 및 진행에 부정적인 영향을 미칠 수 있으며 CIPN의 증상을 완화할 수 있습니다(Dault et al., 2016; Seretny et al. 2014; Chibaudel et al., 2009; Wolf et al. 2008; 바그라 & 라오, Windebank & Grisold, 2008).

미국 암학회(American Cancer Society)에 따르면 CIPN은 종양학에서 충분히 다루어지지 않는 문제이며 CIPN의 해로운 효과에 대해서는 거의 관심이 기울여지지 않았습니다(Dhawan et al., 2019). CIPN이 점점 문제가 되면서 CIPN을 치료하는 새로운 방법과 그것이 신체적 활동에 미치는 부정적인 영향을 발견해야 합니다(Visovsky et al., 2007). TENS는 다양한 신경병성 통증을 치료하기 위해 요르단에서 혁신적이고 FDA 승인을 받은 방법입니다(Katch, 1986; Gibson et al., 2017). 이는 다양한 병리학(Smith et al., 2010; Silva et al., 2014; Karaman et al., 2021)뿐만 아니라 CIPN(Smith et al., 2010; Silva et al., 2014; 카라만 외, 2021). 그러나 암 환자의 CIPN 감소에 대한 TENS의 효과를 다룬 연구는 거의 없습니다. 또한 요르단에서는 이 주제를 논의한 연구가 없습니다. 따라서 본 연구의 목적은 암환자에서 TENS가 CIPN 증상을 감소시키는 효과를 알아보는 것이다.

연구의 중요성: 이 연구는 요르단의 CIPN에 대한 TENS의 영향을 조사한 최초의 연구일 뿐만 아니라 전 세계에서 몇 안 되는 연구 중 하나가 될 것입니다. 따라서 TENS가 CIPN에 미치는 영향에 관한 문헌에 중요한 정보를 추가할 것입니다. 또한 심각한 부작용을 일으키는 약물과 비교하여 CIPN 치료에 대한 TENS의 효과를 강조할 것이며 이는 향후 고품질의 충분히 검증된 임상시험을 개발할 필요성을 강력하게 뒷받침합니다. 또한 간호사를 포함한 의료 서비스 제공자는 CIPN 치료에 있어 약물과 TENS의 위험과 이점을 비교하여 환자에게 적절한 치료를 지시할 수 있습니다. 따라서 CIPN을 예방, 완화 또는 관리하기 위한 안전하고 효과적인 개입의 개발은 암 환자에게 중요한 의학적 발전을 의미할 것입니다.

증상 관리는 종양학 간호의 주요 초점입니다. CIPN은 암 환자의 삶의 질(QOL), 기능 및 안전에 잠재적으로 부정적인 영향을 미칠 수 있는 불쾌한 증상입니다. 간호사는 CIPN이 일상 생활에 미칠 수 있는 고통스러운 영향과 장기적인 후유증을 이해함으로써 환자를 대신하여 옹호할 수 있습니다. 간호사는 종양학 환자에게 증상 관리를 제공하는 데 중요한 역할을 합니다(Smith et al., 2002). 따라서 통증 수준이 낮을수록 환자의 간호에 대한 만족도가 높아질 것입니다(Yılmaz et al., 2019). 이는 우리의 간호 목표 중 하나이자 건강 관리의 질을 측정하기 위해 일반적으로 사용되는 지표입니다(Ozturk et al., 2020). . 또한 증상 관리는 다학제적 접근 방식입니다. 간호사, 의사, 약사, 물리치료사가 증상 관리에 있어 서로 도움을 줍니다.

본 연구에서는 CIPN 증상 관리를 위한 비약리학적 치료법을 결정할 것입니다. 따라서 TENS가 신경병증 증상 및 기능과 강한 관계가 있는 경우, 환자가 약물에 노출되는 것을 피하고 임상의가 치료 프로토콜을 계속하고 신경독성 화학요법의 유형 변경, 용량 감소 또는 중단을 피하도록 안내하는 데 사용될 수 있습니다. 또한 이는 간호사 및 기타 의료 전문가가 증상을 예방하고, 증상을 조기에 인식하고, 증상을 보다 효과적으로 치료하는 데 도움이 되는 개입을 설계하고 구현하는 데 도움이 될 것입니다.

방법론: 설계: 이 연구에서는 이중 맹검 병렬 무작위 대조 시험(RCT)을 사용하여 화학 요법으로 치료받은 암 환자에서 CIPN에 대한 TENS의 효과를 평가할 것입니다. RCT는 인과관계를 추론할 수 있는 최적의 방법입니다(Hariton & Locascio, 2018).

샘플 및 설정:

요르단에서 포괄적인 암 치료를 제공하는 전문 환경인 King Hussein Cancer Center(KHCC)에서 암 환자의 무작위 샘플을 모집합니다. 이 센터는 요르단 하시미트 왕국과 그 지역 전역에서 암 환자를 접수합니다. 외래환자 화학요법 클리닉은 매일 약 100명의 환자에게 서비스를 제공합니다(King Hussein Cancer Center, 2017).

CTCAE(Common Terminology Criteria for Adverse Events) 척도에서 1등급 또는 2등급 화학요법 치료의 첫 번째 주기 후에 CIPN이 발생한 환자는 연구에 참여하도록 초대되며, 시각적 아날로그 척도에서 최소 2점이 포함됩니다. 감각 이상 및/또는 통증, 그리고 현재 ECOG ≤2(Karnofsky≥50%)의 수행 상태를 가지고 있습니다. 또한, 18세 이상이고 이전에 TENS 장치 세션을 받은 적이 없으며 현재 가바펜틴 약물만 사용한 환자가 초대됩니다. 전극을 배치해야 하는 병변이나 개방성 상처, 인지 장애 또는 설문지 작성 방법을 이해하기 어려운 경우, 신경 독성 화학 요법을 받은 것으로 인한 말초 신경병증의 병력, 심장 질환 등의 피부 질환이 있는 환자는 연구에서 제외됩니다. 심박조율기 또는 이전에 TENS 장치 치료를 사용한 경우. 또한 당뇨병, 뇌손상, 간질 병력, 항경련제 복용 등 만성질환이 있는 환자와 임산부는 연구에서 제외된다.

F-검정을 위한 A-priori 표본 크기 계산기를 사용하여 G-Power 분석을 수행하여 적절한 표본 크기를 계산합니다. 알파 수준 0.05, 예상 효과 크기 0.25, 원하는 통계 검정력 수준 0.8, 그룹 수 2, 측정 수 3을 가정할 때 필요한 최소 표본 크기는 44명의 대상자이며 각 그룹당 22명의 대상자입니다.

CIPN은 화학요법 유발 말초 신경병증 평가 도구(CIPNAT)의 아랍어 버전을 사용하여 평가됩니다(Obaid et al., 2020). 원래 CIPNAT는 Tofthagen et al.에 의해 개발되었습니다. (2011) 불쾌한 증상에 대한 완전한 평가에는 증상 발생, 심각도, 고통, 빈도 및 일상 활동 방해에 대한 평가가 포함되어야 한다고 제안하는 불쾌한 증상 이론에 기초합니다(Kim and Jung, 2021; Lenz, Pugh, Milligan, Gift , & Suppe, 1997; Lenz, Suppe, Gift, Pugh, & Milligan, 1995). CIPNAT의 원래 버전은 50개 항목으로 구성되었습니다. CIPNAT에는 두 가지 평가 척도가 있습니다. 하나는 증상 평가 척도이고 다른 하나는 활동 방해 척도입니다.

증상 경험 척도는 9가지 신경병증 증상을 그 특성(발생, 심각도, 고통, 빈도)에 따라 평가하는 36개 항목으로 구성되어 있습니다. 환자는 예/아니요 질문에 대답하여 각 증상이 있는지 여부를 표시하고, 예인 경우 증상 설명 항목을 0-10 Likert 척도로 응답합니다. 각 증상별 가능한 총점은 31점이다. 이 척도는 9개 질문에서 경험한 증상을 반영하는 0~279점으로 점수가 매겨집니다(9개 예 또는 아니요 질문의 경우 0~1, 세 가지 하위 질문인 "심각도", "고통" 및 "빈도"는 0-10). "). 0은 증상이 없는 것이고 10은 최악의 증상입니다. Cronbach 알파는 (알파 = .93)이었습니다. (Tofthagen, McMillan, & Kip, 2011).

활동저해척도는 걷기, 물건 집기, 물건 쥐기, 운전, 일, 취미나 여가활동 참여, 운동, 성행위, 수면, 인간관계, 글쓰기, 일상적인 집안일, 삶의 즐거움 등 14개 항목으로 구성되어 있다. 각 항목은 0-10점으로 점수가 매겨집니다. 이 척도는 14개 항목에 대해 0~140점의 점수를 제공합니다. 점수가 높을수록 증상의 심각도가 증가했음을 나타냅니다(Tofthagen et al., 2011). 활동 규모의 간섭에 대해 구성 타당성을 테스트했습니다(t=4.81, p< .001). 내부 일관성은 Cronbach의 알파(알파 = .91)를 사용하여 입증되었습니다. (Tofthagen, McMillan, & Kip, 2011).

처음 네 가지 질문에 답하면 화학요법으로 인한 말초 신경병증의 유무를 알 수 있습니다. 처음 4개 질문에 대한 대답이 "아니요"인 경우, 환자는 화학요법으로 인한 말초 신경병증이 없기 때문에 중단할 수 있으며 나머지 질문을 완료할 필요가 없습니다.

CIPNAT는 아랍 국가에서 화학요법으로 인한 말초 신경병증 증상과 일상 활동에 대한 간섭 장애를 검사하는 데 충분히 신뢰할 수 있고 유효한 것으로 나타났습니다(Obaid et al., 2020). 전체 CIPNAT의 타당성과 신뢰성은 두 그룹의 환자에게 투여하여 테스트되었습니다. 한 그룹에는 신경병증이 있었고 다른 그룹에는 그렇지 않았습니다. 전문가 패널이 생성한 내용 타당성 지수는 0.95로 허용됩니다. 암 치료/부인과 종양학 그룹 신경독성 척도(FACT/GOG-Ntx)의 기능적 평가(Functional Assessment of Cancer Therapy/Gynecologic Oncology Group Neurotoxicity Scale)와의 상관관계를 통해 수렴 타당도 데이터를 제공했습니다(r = 0.83, P < .001). 비교 그룹 간의 차이(t = 7.66, P < .001) 판별 타당성의 증거를 제공했습니다. 높은 테스트-재테스트 상관관계(r = 0.92, P < .001), 크론바흐 알파 = .95 0.38에서 0.70 사이의 중요한 항목-전체 상관관계는 신뢰성의 증거를 제공했습니다(Tofthagen et al., 2011).

CIPNAT의 아랍어 버전에는 CIPN을 측정하는 48개 항목이 포함되어 있습니다. 문항에서는 옷 갈아입기(셔츠 단추 채우기, 바지 지퍼 당기기 등), 걷기, 물건 집기, 운전, 운전 등 일상 활동에 대한 CIPN의 특성, 강도, 빈도, 고통 및 간섭에 대해 묻습니다. 일, 취미나 여가 활동, 수면, 성행위, 인간관계, 글쓰기, 일상적인 집안일, 삶의 즐거움. 가능한 최대 점수는 심각한 CIPN 증상 강도를 나타내는 10점이며, NRS(수치 평가 척도)를 기반으로 CIPN 증상이 없음을 나타내는 최소 점수는 0입니다. NRS의 경우 순서척도입니다. CIPNAT 아랍어 버전의 신뢰성을 평가하기 위해 시험-재시험 신뢰도 평가를 실시하였다.

판별 타당성 테스트(알려진 그룹 기술)가 사용되었습니다. 이 장비는 두 그룹의 암 환자에게 투여되었습니다. 즉, CIPN 증상을 유발할 확률이 높은 화학요법제를 투여받은 환자와 신경병증 증상을 유발할 위험이 낮은 화학요법제를 투여받은 환자입니다. 내용타당도는 전문가 5인이 평가하여 해당 항목이 CIPN의 특성을 정확하게 반영하는지 평가하였다. 전문가에는 신경과 전문의, 종양 전문의, 화학요법 간호사, 통증 간호사, 통증 전문의가 포함되었습니다. 전문가들은 화학 요법으로 인한 말초 신경병증과의 관련성 정도를 결정하기 위해 도구의 모든 항목을 평가하도록 요청 받았습니다.