Vliv transkutánní elektrické nervové stimulace na příznaky CIPN

Chemoterapií indukovaná periferní neuropatie (CIPN) je běžný a závažný vedlejší účinek chemoterapeutické léčby, který způsobuje poškození nebo dysfunkci autonomních neuronů, senzorických nebo motorických nervů (Postma& Heimans, 2000; Liu et al., 2018; Iźycki et al. 2016). CIPN se u některých pacientů vyvine postupně během měsíců až let, zatímco u jiných se může vyvinout rychle a dále se zhoršovat (Hammi&Yeung, 2020) během nebo bezprostředně po infuzi (Velasco et al., 2013).

Bylo zjištěno, že CIPN může také ovlivnit rasa a pohlaví. Afroamerické ženy vykazovaly dvakrát až třikrát vyšší riziko rozvoje CIPN ve srovnání s bílými ženami (Strowd et al., 2015) Dále, nečínské Asiatky měly vyšší riziko rozvoje neuropatie než Číňanky nebo bělochy v jedné studii (n=255) zkoumali pacienty, kteří dostávají chemoterapii na bázi platiny a taxanu pro různé solidní nádory v Hong Kongu, Singapur (Molassiotis et al., 2019).

Proto je třeba CIPN řídit a řešit, aby se zabránilo CIPN dříve, než k ní dojde, a aby se zmírnily příznaky poté, co se CIPN rozvine. Pokud jde o profylaxi, praktická doporučení Americké společnosti pro klinickou onkologii (ASCO) uvádějí, že neexistuje žádný osvědčený způsob, jak zabránit, zmírnit nebo zvládnout výskyt CIPN (Tsai et al., 2021; Hershman et al., 2014; Hausheer et al. ,2006, Hu a kol., 2019; Navzdory studiím naznačujícím mírnou účinnost mnoho lékařů zkoumá použití léků na neuropatickou bolest, jako je gabapentin, pregabalin, tricyklická antidepresiva a další, pro úlevu od symptomů. Nicméně pouze venlafaxin (Durand et al., 2012; Szuch et al., 2017) a duloxetin (Smith et al., 2013; Cipriani et al., 2012) se ukázaly jako účinné při zmírnění parestezie. Duloxetin (perorálně) je v současné době jediným lékem schváleným FDA pro léčbu zavedeného CIPN a je terapií doporučenou ASCO pro pacienty (Smith et al., 2013; Hershman et al., 2014; Loprinzi et al., 2020).

Byly také studovány metody alternativní a doplňkové medicíny k léčbě CIPN. Za prvé, akupunktura je jednou z takových technik, která se stává stále populárnější jako účinný doplněk k jiným způsobům léčby CIPN (Lycan et al., 2020; Chien et al., 2019; Sivakumar et al., 2017). Za druhé, neuromodulace zahrnuje elektrickou stimulaci periferních nervů (např. transkutánní elektrické nervové stimulátory, Scrambler terapie) nebo modulaci centrálního zpracování bolestivých aferentních impulzů prostřednictvím zpětné vazby v reálném čase pomocí elektroencefalografie k „přeškolení“ mozku vnímat neuropatickou bolest jako nebolestivou. podnět (např. neurofeedback). Za třetí, léčba scramblerem pro CIPN má převážně příznivé výsledky, i když heterogenita a malá velikost vzorku ji omezují (Sheehan et al., 2018; Lemmon et al., 218). Za čtvrté, cvičení (Mancone et al., 2018) a kanabinoidy (Diaz-Garelli et al., 2018) jsou dvě léčby CIPN, které mají rostoucí množství klinických a preklinických údajů, které je podporují.

Transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS) je považována za alternativní léčbu ke konvenční farmakoterapii u pacientů s rakovinou s CIPN (Tonezzer et al.2017). TENS přístroj je neinvazivní, levná terapie, provozovaná na baterii (Sluka et al, 2016; Johnson et al, 2015). Aktivuje periferní nervy dodáváním nízkonapěťových elektrických impulzů pro kontrolu jakéhokoli typu bolesti (lokalizované, akutní nebo chronické) prostřednictvím 2-4 lepivých elektrod připojených pomocí drátů umístěných na povrchu kůže, které by mohly blokovat nebo měnit vnímání bolesti ( Sluka&Walsh, 2003).

TENS prokázal pozitivní vliv na regeneraci nervů, hustotu axonů, odhalil vyšší počet myelinizovaných vláken a krevní cévy v nervové oblasti (Koo et al., 2018; Gordon, 2016; Haastert-Talini & Grothe2013; Alrashdan et al. ,2010; Asensio-Pinilla a kol., 2009; Elektrická stimulace by dále mohla zlepšit a zvýšit regenerační a rehabilitační intervence ke zlepšení senzomotorických dovedností po poranění periferních nervů (Lu et al., 2008).

TENS je terapie schválená FDA (Katch, 1986), která se běžně používá k léčbě různých neuropatických bolestí (Gibson et al., 2017). Úspěšně byl aplikován k léčbě některých operací, jako jsou orálně-obličejové operace a porodní bolesti (Meissner, 2009; Mulvey a kol., 2010), diabetická periferní neuropatie (Kumar a kol., 1998; Kumar&Marshall, 1997), fibromyalgie (Dailey et al., 2013) a migrénu (Yarnitsky et al., 2017).

Přístroj TENS nesnižuje pouze míru bolesti a neuropatické symptomy, může zvýšit krevní oběh (Atalay & Yilmaz, 2009; Sherry et al., 2001), stimuluje hojení kožních ran a hojení šlach (Machado et al., 2012), snižuje zánětu (Ainsworth et al., 2006).

O účinku TENS na CIPN však bylo provedeno jen málo výzkumů. Proto je tato studie zaměřena na zkoumání účinku TENS na CIPN u pacientů s rakovinou.

Prohlášení o problému:

Přibližně 50–90 % pacientů, kteří jsou léčeni chemoterapií, je postiženo CIPN a nese vysoké riziko chronicity (Boyette-Davis et al., 2018; MA et al., 2018; Staff et al. 2017). Podle metaanalýzy se celková prevalence CIPN odhaduje na 48 %.(Banach a kol., 2017; Seretny et al., 2014). Očekává se, že prevalence CIPN se v budoucnu zvýší, pokud nové léčebné protokoly budou používat intenzivnější dávkování nebo kombinace neurotoxických chemoterapeutických látek nebo pokud pacienti s rakovinou, kteří byli léčeni neurotoxickou chemoterapií, budou mít prodloužené přežití (Griffith et al., 2014).

Ačkoli klinické studie hodnotící prevenci nebo léčbu CIPN obecně nedokázaly přinést účinnou léčbu na kliniku (Guo et al., 2014; Hershman et al., 2013; Leal et al., 2014; Loprinzi et al., 2014), některé profylaktické a léčebné léky poskytují mírné zlepšení neurologických funkcí (Kaley et al., 2009; Pachman et al., 2014; Chu et al., 2015; Saad et al., 2014). Ve většině případů jsou však tyto látky spojeny s dalšími negativními vedlejšími účinky pro pacienty s rakovinou, včetně poruch srdečního vedení a zvýšené rezistence na chemoterapii (Rao et al., 2007; Wonders et al., 2013), které ovlivňují kvalitu života pacientů. (QoL) (Mols a kol. 2013; Speck a kol. 2012; Tofthagen a kol. 2013; Mols a kol., 2014).

V důsledku toho mohou poskytovatelé zdravotní péče snížit dávky nebo vysadit chemoterapeutika, aby omezili závažnost CIPN (Staff et al. 2017; Bakogeorgos et al., 2017; Trivedi et al., 2015). To by mohlo mít za následek zpoždění léčby a možná negativní dopad na léčbu rakoviny, kontrolu onemocnění a progresi a zmírnit příznaky CIPN (Dault a kol., 2016; Seretny a kol. 2014; Chibaudel a kol., 2009; Wolf a kol. 2008; Bhagra & Rao, 2007;

Podle American Cancer Society je CIPN nedostatečně řešeným problémem v onkologii a zhoubným účinkům CIPN se věnuje malá pozornost (Dhawan et al., 2019). Vzhledem k tomu, že se CIPN stává stále větším problémem, musí být objeveny nové metody léčby CIPN a její negativní vliv na fyzickou výkonnost (Visovský et al., 2007). TENS je inovativní a FDA schválená metoda v Jordánsku k léčbě různých neuropatických bolestí (Katch, 1986; Gibson et al., 2017). Má zdokumentované účinky při snižování bolesti související s různými patologiemi (Smith et al., 2010; Silva et al., 2014; Karaman et al., 2021), stejně jako CIPN (Smith et al., 2010; Silva et al., 2014; Jen málo studií se však zabývalo účinkem TENS na snížení CIPN u pacientů s rakovinou. Dále v Jordánsku na toto téma neexistují žádné studie. Účelem této studie je proto prozkoumat účinek TENS na snížení symptomů CIPN u pacientů s rakovinou.

Význam studie: Tato studie bude první studií zkoumající účinek TENS na CIPN v Jordánsku a také jednou z mála studií po celém světě. Doplní tedy literaturu o důležité informace týkající se účinku TENS na CIPN. Dále se zaměří na účinnost TENS na léčbu CIPN ve srovnání s léky, které způsobují vážné vedlejší účinky, a to silně podporuje potřebu vyvinout budoucí vysoce kvalitní a dostatečně výkonné studie. Kromě toho by poskytovatelé zdravotní péče včetně sester byli schopni zvážit rizika a přínosy TENS ve srovnání s léky při léčbě CIPN a mohli by pacienty nasměrovat na vhodnou léčbu. Proto by vývoj bezpečných a účinných intervencí k prevenci, zmírnění nebo zvládání CIPN představoval pro pacienty s rakovinou důležitý medicínský pokrok.

Léčba symptomů je primárním cílem onkologického ošetřovatelství. CIPN je nepříjemný příznak, který může potenciálně nepříznivě ovlivnit kvalitu života (QOL), funkci a bezpečnost pacientů s rakovinou. Sestry se mohou za pacienty zasazovat tím, že pochopí stresující vliv a dlouhodobé následky CIPN na každodenní život. Sestry mají klíčovou roli při poskytování zvládání symptomů onkologickým pacientům (Smith et al., 2002). Nižší míra bolesti by proto zvýšila spokojenost pacientů s ošetřovatelskou péčí (Yılmaz et al.,2019), což je jeden z našich ošetřovatelských cílů a běžně používaných indikátorů pro měření kvality zdravotní péče (Ozturk et al.,2020) . Management symptomů je dále multidisciplinární přístup. sestra, lékař, lékárník a fyzioterapeut si navzájem pomáhají při zvládání symptomů.

Tato studie určí nefarmakologickou léčbu pro zvládnutí symptomů CIPN. Pokud má tedy TENS silný vztah se symptomy a funkcí neuropatie, lze ji použít k tomu, aby se pacient nevystavoval medikaci a aby klinické lékaře navedlo, aby pokračovali v léčebném protokolu a vyhnuli se změně typu a snížení dávky nebo přerušení neurotoxické chemoterapie. Dále to pomůže sestrám a dalším zdravotnickým pracovníkům navrhnout a implementovat intervence, které pomohou předcházet symptomům, rozpoznat symptomy dříve a léčit symptomy efektivněji.

Metodika: Design: V této studii bude použita dvojitě zaslepená paralelní randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) k posouzení účinku TENS na CIPN u pacientů s rakovinou léčených chemoterapií. RCT je metoda zlatého standardu, která umožňuje odvodit kauzální vztah (Hariton & Locascio, 2018).

Ukázka a nastavení:

Náhodný vzorek pacientů s rakovinou bude rekrutován z King Hussein Cancer Center (KHCC), což je specializované zařízení poskytující komplexní onkologickou péči v Jordánsku. Toto centrum přijímá případy rakoviny z celého Jordánského hášimovského království a regionu. Ambulantní kliniky pro chemoterapii obsluhují denně asi 100 pacientů (King Hussein Cancer Center, 2017).

pacienti budou pozváni k účasti ve studii, pokud se u nich rozvinula CIPN po prvním cyklu chemoterapeutické léčby stupně I nebo stupně II na stupnici Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), s alespoň dvěma body na vizuální analogové škále parestézie a/nebo bolest a mající současný výkonnostní stav ECOG ≤2 (Karnofsky≥50 %). Dále budou pozváni pacienti, pokud je jim ≥18 let a předtím jim nebyla podána žádná sezení přístrojem TENS a v současné době pouze na gabapentinu. Pacienti budou ze studie vyloučeni, pokud mají jakékoli kožní onemocnění, jako jsou léze nebo otevřené vředy, kam je třeba umístit elektrody, kognitivní potíže nebo potíže s porozuměním, jak vyplnit dotazník, anamnéza periferní neuropatie v důsledku neurotoxické chemoterapie, srdeční onemocnění kardiostimulátory, nebo pokud dříve používali zařízení TENS. Dále budou ze studie vyloučeni pacienti, kteří mají chronické stavy, jako je diabetes mellitus, poškození mozku, anamnéza epilepsie nebo užívající antikonvulziva, stejně jako těhotné ženy.

Vhodná velikost vzorku bude vypočítána provedením analýzy G-Power pomocí A-priori kalkulátoru velikosti vzorku pro F-test. Za předpokladu hladiny alfa 0,05, očekávané velikosti účinku 0,25, požadované úrovně statistické síly 0,8, počtu skupin 2, počtu měření 3, je minimální požadovaná velikost vzorku 44 subjektů, 22 subjektů pro každou skupinu.

CIPN bude hodnocena pomocí arabské verze nástroje pro hodnocení periferní neuropatie indukované chemoterapií (CIPNAT) (Obaid et al., 2020). Původní CIPNAT byl vyvinut Tofthagenem et al. (2011) na základě teorie nepříjemných příznaků, která naznačuje, že úplné posouzení nepříjemných příznaků by mělo zahrnovat hodnocení výskytu příznaků, závažnosti, úzkosti, frekvence a interference s každodenními aktivitami (Kim a Jung, 2021; Lenz, Pugh, Milligan, Gift a Suppe, 1997, Lenz, Suppe, Gift, Pugh a Milligan, 1995). Původní verze CIPNAT sestávala z 50 položek. CIPNAT má dvě hodnotící škály: Jedna je škála hodnocení symptomů a druhá je škála interference s aktivitou.

Škála prožívání symptomů má 36 položek a hodnotí devět symptomů neuropatie s jejich charakteristikami (výskyt, závažnost, úzkost a frekvence). Pacienti indikují, zda je každý symptom přítomen, odpovědí na otázku ano/ne, a pokud ano, položky popisu symptomů jsou zodpovězeny na 0-10 Likertových škálách. Celkové možné skóre z každého symptomu je 31. Tato stupnice je skórována od 0 do 279, což odráží symptomy pociťované u devíti otázek (0-1 pro devět otázek ano nebo ne a 0-10 pro tři podotázky „závažnost“, „strach“ a „frekvence“. "). S nulou není žádný příznak a 10 je nejhorší možný. Cronbachovo alfa bylo (alfa = 0,93) (Tofthagen, McMillan a Kip, 2011).

Interference do stupnice aktivity má 14 položek včetně chůze, zvedání předmětů, držení předmětů, řízení, práce, účast na koníčkech nebo volnočasových aktivitách, cvičení, sexuální aktivita, spánek, vztahy, psaní, běžné domácí práce a radost ze života. Každá položka je bodována od 0 do 10. Tato stupnice dává skóre od 0 do 140 pro 14 položek. Vyšší skóre ukazuje na zvýšenou závažnost symptomů (Tofthagen et al., 2011). Validita konstrukce byla testována na interferenci se stupnicí aktivity (t=4,81, p<.001). Vnitřní konzistence byla prokázána pomocí Cronbachova alfa (alfa = 0,91) (Tofthagen, McMillan a Kip, 2011).

Odpověď na první čtyři otázky ukazuje na přítomnost nebo nepřítomnost periferní neuropatie vyvolané chemoterapií. Pokud je odpověď „ne“ na první čtyři otázky, pacient se může zastavit a nemusí dokončit zbývající otázky kvůli absenci chemoterapií indukované periferní neuropatie.

Ukázalo se, že CIPNAT je dostatečně spolehlivý a validní pro screening chemoterapií indukovaných symptomů periferní neuropatie a jejich poškození s jejich interferencemi s každodenními aktivitami v arabských zemích (Obaid et al., 2020). Validita a spolehlivost celkového CIPNAT byla testována jeho podáním dvěma skupinám pacientů. Jedna skupina měla neuropatii a druhá ne. Index platnosti obsahu generovaný panelem odborníků byl přijatelný na 0,95. Údaje o konvergentní validitě byly poskytnuty korelací se škálou funkčního hodnocení skupinové neurotoxicity pro léčbu rakoviny/gynekologické onkologie (FACT/GOG-Ntx) (r = 0,83, P < 0,001). a rozdíly mezi porovnávanými skupinami (t = 7,66, P < ,001) poskytl důkaz o diskriminační platnosti. vysoké korelace mezi testem a opakovaným testem (r = 0,92, P < 0,001), Cronbachova alfa = 0,95 a významné korelace mezi položkami v rozmezí od 0,38 do 0,70 poskytly důkaz spolehlivosti (Tofthagen et al., 2011).

Arabská verze CIPNAT obsahuje 48 položek, které měří CIPN. Položky se dotazují na vlastnosti, intenzitu, frekvenci, tíseň a interferenci CIPN s běžnými činnostmi, jako je převlékání (zapínání košile, stahování zipu u kalhot... atd.), chůze, sbírání předmětů, řízení, práce, účast na koníčkech nebo volnočasových aktivitách, spánek, sexuální aktivita, vztahy, psaní, běžné domácí práce, radost ze života. Maximální možné skóre je 10, což představuje závažnou intenzitu symptomů CIPN, a minimální skóre je nula, což nepředstavuje žádné příznaky CIPN na základě numerických hodnotících škál (NRS). U NRS je to pořadová stupnice. Vyhodnocení spolehlivosti test-retest bylo provedeno za účelem vyhodnocení spolehlivosti arabské verze CIPNAT.

Bylo použito diskriminační testování validity – technika známých skupin. Nástroj byl podáván dvěma skupinám pacientů s rakovinou: pacientům, kteří dostávali chemoterapeutika s vysokou pravděpodobností způsobující symptomy CIPN, oproti pacientům, kteří dostávali chemoterapeutika s nízkým rizikem vyvolání neuropatických symptomů. Obsahovou validitu přitom hodnotilo pět expertů, kteří hodnotili, zda položky přesně reprezentují charakteristiky CIPN. Mezi odborníky patřil neurolog, lékařský onkolog, chemoterapeutická sestra, sestra bolesti a lékař bolesti. Odborníci byli požádáni, aby posoudili každou položku v nástroji, aby určili rozsah relevance pro periferní neuropatii vyvolanou chemoterapií.