膀胱皮弁解離を伴う帝王切開術と伴わない帝王切開術における帝王切開瘢痕欠損の発生率

解剖学的には、子宮ニッチは、組織治癒の欠陥により、以前の帝王切開の瘢痕部位にある医原性の袋状の欠損です。 放射線学的ニッチは、CS 瘢痕部位の少なくとも 2 mm の深さの窪みとして定義される必要があります。 ニッチは次のように下位分類できます。(1) 単純なニッチ。 (2) 1 つの枝を持つ単純なニッチ。 (3) 複雑なニッチ (複数の分岐を持つ)。 (1-3) 子宮ニッチは、前回帝王切開を受けた女性の最大 70% に発生し、そのうち 30% には症状があります。 報告されている有病率はさまざまです。経膣超音波検査（TVS）では 24 ～ 70%、ゲル/生理食塩水注入超音波ヒステログラフィー（SHG）では 56 ～ 84% です。多くの女性は無症状であり、また臨床医が特定分野を原因として認識していない可能性があるため、これは過小評価である可能性があります。無意識による症状のこと。 帝王切開後 6 か月後に超音波子宮造影が行われた前向き観察研究 (n = 371) では、有病率 45.6% が報告されました。 以前の帝王切開の回数が増えるにつれて、有病率は増加します。 (1-5) 潜在的な危険因子 帝王切開の傷跡の治癒不良によりニッチが形成されます。 危険因子は次のとおりです: (5-8)

1. 子宮下部に影響を与える要因:

   子宮頸管の拡張が 5 cm を超え、分娩時間が 5 時間を超え、胎位が進んでいると、子宮筋層が薄くなったり、血管が少なくなったりするため、隙間が大きくなりやすく、治癒が不十分になります (5,6)

2. 子宮切開のレベル 子宮頸部に向かって下部の子宮切開を行うと、子宮頸腺から分泌される粘液が子宮筋の接近を妨げるため、治癒が悪くなります。 粘液の蓄積によりニッチのサイズも徐々に増加します (5,7) 子宮頸部消失後の高度な分娩で行われる帝王切開や、腹膜の子宮膀胱ひだの作成も子宮切開レベルに影響します。

3. 子宮閉鎖技術 単層の脱落膜温存閉鎖技術は、単一の全層閉鎖と比較して、不完全な閉鎖を起こしやすくなります。 組織の絞扼のない適切な解剖学的近似を備えた強力な子宮筋層瘢痕は、ニッチのリスクを最小限に抑えます (1,8)。筋肉のエッジが厚い場合、より深い部分を最初の層に含め、残りの表面的な切断エッジを 2 番目の層に含めることによって、それらを最もよく近似することができます。

   不規則な子宮筋層閉鎖を引き起こす非垂直縫合、虚血性壊死を引き起こすロッキング縫合または非常にきつい第二層は、ニッチ形成の素因となる治癒不良の瘢痕をもたらします。

   したがって、非ロッキング縫合糸を使用した二重層子宮閉鎖は、より厚い残留子宮筋層をもたらし、したがってニッチのリスクを潜在的に低下させる最適な閉鎖技術である。

   最適とはいえない外科手技：不適切な止血、組織虚血、血管切除、過剰な組織操作は、瘢痕治癒の低下と癒着の原因となり、その結果ニッチを形成します。

4. 癒着 腹壁との癒着形成により、子宮瘢痕が腹壁に向かって引っ張られ、子宮瘢痕組織を収縮させる方向と逆の反作用力が働き、創傷治癒の障害を引き起こします。 このメカニズムは、腹膜が閉鎖していない場合や、縫合されていない膀胱弁が作成されている場合に発生します。 （7）
5. 後屈した子宮 子宮体部に対する重力の影響も、反作用力を増加させます。 大きなニッチは主に後屈した子宮で見られます。 (6,7)
6. 患者の要因 遺伝的素因は、治癒障害、炎症、癒着形成、術後感染に寄与します。 (7) 妊娠糖尿病 (オッズ比、1.73)、以前の帝王切開術 (OR、3.14)、および進行した BMI (OR、1.06) は独立した危険因子です。 BMI がさらに単位増加するごとに、リスクは 6% 増加します。 (8)

診断：

ニッチは、TVS、SHG、3D 超音波、磁気共鳴画像法、または子宮鏡検査を使用して、非妊娠状態で視覚化できます。 帝王切開の瘢痕部位の子宮筋層に少なくとも 2 mm の深さの無響空間があれば、診断が確定します。 ニッチサイズと残存子宮筋層の厚さを測定します。

残存子宮筋層厚さ（RMT）は、子宮漿膜と欠損の頂点の間の垂直距離です。 大きなニッチは、RMT が隣接する子宮筋層の 50% 未満であるか、TVS で 2.2 mm 以下である場合に定義されます。 子宮筋層が残存していない場合は完全欠損と呼ばれます。 (9,10)