Частота возникновения дефекта рубца при кесаревом сечении при кесаревом сечении с расслоением лоскута мочевого пузыря и без него

Анатомически ниша матки представляет собой ятрогенный мешкообразный дефект на месте предыдущего рубца от кесарева сечения, возникающий вследствие дефектного заживления тканей. Рентгенологически ниша должна определяться как углубление на месте рубца ЦС глубиной не менее 2 мм. Нишу можно разделить на: (1) простую нишу; (2) простая ниша с одной ветвью; (3) сложная ниша (с более чем одной ветвью). (1-3) Ниша матки встречается у 70% женщин, перенесших ранее кесарево сечение, из которых у 30% наблюдаются симптомы. Зарегистрированная распространенность варьируется: 24–70% при трансвагинальной сонографии (ТВС) и 56–84% при соногистерографии с инстилляцией геля/физраствора (ГСП). Это может быть заниженной оценкой, поскольку у многих женщин симптомы отсутствуют, а также потому, что врачи могут не распознать нишу как причину. симптомов из-за незнания. Распространенность 45,6% была зарегистрирована в проспективном обсервационном исследовании (n = 371), в котором соногистерография проводилась через шесть месяцев после кесарева сечения. Распространенность увеличивается с увеличением числа предыдущих кесаревых сечений. (1-5) Потенциальные факторы риска. Ниши образуются из-за плохого заживления рубца от кесарева сечения. Факторами риска являются: (5-8)

1. Факторы, влияющие на нижний сегмент матки:

   Расширение шейки матки > 5 см, продолжительность родов > 5 часов и позднее положение плода предрасполагают к образованию большой ниши из-за более тонкого или менее васкуляризированного миометрия, что приводит к неадекватному заживлению (5,6).

2. Уровень разреза матки. Нижний разрез матки по направлению к шейке матки приводит к плохому заживлению, поскольку слизь, выделяемая цервикальными железами, мешает аппроксимации миометрия. Накопление слизи постепенно увеличивает размер ниши (5,7). На уровень разреза матки влияют кесарево сечение, выполненное в поздних родах после сглаживания шейки матки, а также создание маточно-пузырной складки брюшины.

3. Методы закрытия матки. Однослойное закрытие с сохранением децидуальной оболочки предрасполагает к неполному закрытию по сравнению с одиночным закрытием на всю толщину. Сильный рубец миометрия с правильной анатомической аппроксимацией без ущемления тканей минимизирует риск образования ниш (1,8). Если мышечные края толстые, их лучше всего сблизить, включив более глубокую часть в первый слой, а оставшиеся поверхностные края разреза - во второй слой.

   Неперпендикулярные швы, ведущие к неравномерному закрытию миометрия, блокирующие швы или очень тугой второй слой, приводящие к ишемическому некрозу, приводят к плохо заживающему рубцу, предрасполагающему к образованию ниш.

   Таким образом, двухслойное закрытие матки с использованием нефиксирующихся швов является оптимальным методом закрытия, который приводит к утолщению остаточного миометрия и, следовательно, потенциально к снижению риска образования ниш.

   Субоптимальные хирургические методы: неадекватный гемостаз, ишемия тканей, деваскуляризация и чрезмерные манипуляции с тканями способствуют плохому заживлению рубцов и спаек, в результате чего образуются ниши.

4. Спайки. Образование спаек на брюшной стенке тянет рубец на матке к брюшной стенке, оказывая противодействующую силу, противоположную направлению втягивания рубцовой ткани матки, и вызывая нарушение заживления раны. Этот механизм встречается при незаращении брюшины и создании несшиваемого лоскута мочевого пузыря. (7)
5. Ретрофлексированная матка. Влияние силы тяжести на тело матки также увеличивает противодействующие силы. Крупные ниши чаще всего встречаются при ретрофлексированной матке. (6,7)
6. Факторы пациента: Генетическая предрасположенность способствует нарушению заживления, воспалению или образованию спаек, послеоперационной инфекции. (7) Гестационный диабет (отношение шансов 1,73), предыдущее кесарево сечение (ОШ 3,14) и поздний индекс массы тела (ОШ 1,06) являются независимыми факторами риска. Риск увеличивается на 6% на каждую дополнительную единицу увеличения индекса массы тела. (8)

Диагноз:

Нишу можно визуализировать в небеременном состоянии с помощью ТВС, ГВГ, 3D-УЗИ, магнитно-резонансной томографии или гистероскопии. Анэхогенное пространство глубиной не менее 2 мм в миометрии в месте рубца от кесарева сечения подтверждает диагноз. Измеряют размер ниши и толщину остаточного миометрия.

Остаточная толщина миометрия (РМТ) – это расстояние по вертикали между серозной оболочкой матки и верхушкой дефекта. Большие ниши определяются, когда RMT составляет < 50% прилегающего миометрия или < 2,2 мм на ТВС. Отсутствие остаточного миометрия называется тотальным дефектом. (9,10)