Výskyt defektu jizvy po císařském řezu v případech císařského řezu s a bez disekce laloku močového měchýře

Anatomicky Uterinní nika je iatrogenní váček podobný defekt v místě předchozí jizvy po císařském řezu v důsledku vadného hojení tkáně. Radiologicky nika by měla být definována jako prohlubeň v místě jizvy CS o hloubce alespoň 2 mm. Výklenek může být dále klasifikován jako: (1) jednoduchý výklenek; (2) jednoduchá nika s jednou větví; (3) komplexní výklenek (s více než jednou větví). (1-3) Uterinní nika se vyskytuje až u 70 % žen s předchozím císařským řezem, z nichž 30 % je symptomatických. Hlášená prevalence kolísá: 24–70 % u transvaginální sonografie (TVS) a 56–84 % u gelové/fyziologické instilační sonohysterografie (SHG). Toto může být podcenění, protože mnoho žen je asymptomatických a také proto, že lékaři nemusí rozpoznat niku jako příčinu symptomů v důsledku nevědomosti. Prevalence 45,6 % byla hlášena v prospektivní observační studii (n = 371), kde byla sonohysterografie provedena šest měsíců po císařském řezu. Prevalence se zvyšuje s rostoucím počtem předchozích císařských řezů. (1-5) Potenciální rizikové faktory Tvorba výklenku v důsledku špatného hojení jizvy po císařském řezu. Rizikové faktory jsou: (5-8)

1. Faktory ovlivňující dolní děložní segment:

   Cervikální dilatace > 5 cm, délka porodu > 5 h a pokročilá fetální stanice predisponují k velké nike v důsledku tenčího nebo méně vaskularizovaného myometria, což má za následek nedostatečné hojení(5,6)

2. Úroveň děložní incize Nižší děložní incize směrem k děložnímu hrdlu má za následek špatné hojení, protože hlen vylučovaný cervikálními žlázami interferuje s aproximací myometria. Hromadění hlenu postupně zvětšuje i velikost niky (5,7) Císařský řez provedený při pokročilém porodu po cervikálním smazání a také vytvoření uterovezikálního záhybu pobřišnice ovlivňuje úroveň děložní incize.

3. Techniky uzávěru dělohy Jednovrstvá technika šetřícího uzávěru decidua predisponuje k neúplnému uzávěru ve srovnání s uzávěrem v plné tloušťce. Silná myometriální jizva se správnou anatomickou aproximací bez uškrcení tkáně minimalizuje riziko vzniku výklenků (1,8) Pokud jsou svalové okraje silné, nejlépe je aproximujeme tak, že do první vrstvy zahrneme hlubší část a do druhé vrstvy zbývající povrchové řezné hrany.

   Nekolmé stehy vedoucí k nepravidelnému myometriálnímu uzávěru, zajišťovací stehy nebo velmi těsná druhá vrstva vedoucí k ischemické nekróze mají za následek špatně zhojenou jizvu s predispozicí k tvorbě niky.

   Dvouvrstvý uzávěr dělohy pomocí neuzamykatelných stehů je tedy optimální uzavírací technikou, která má za následek silnější reziduální myometrium, a tudíž potenciálně nižší riziko nik.

   Suboptimální chirurgické techniky: Nedostatečná hemostáza, tkáňová ischemie, devaskularizace a nadměrná manipulace s tkání přispívají ke špatnému hojení jizev a adhezí, které následně tvoří niku.

4. Adheze Tvorba adhezí s břišní stěnou táhne děložní jizvu směrem k břišní stěně, působí protisměrně proti směru stahování děložní jizvy a způsobuje zhoršené hojení ran. S tímto mechanismem se setkáváme při neuzavření pobřišnice a vytvoření chlopně močového měchýře, která není sešita. (7)
5. Retroflexe dělohy Působení gravitace na tělo dělohy také zvyšuje protipůsobící síly. Velké výklenky se většinou nacházejí s retroflexí dělohy. (6,7)
6. Faktory pacienta Genetická predispozice přispívá ke zhoršenému hojení, zánětu nebo tvorbě srůstů, pooperační infekci. (7) Gestační diabetes (odds ratio, 1,73), předchozí císařský řez (OR, 3,14) a pokročilý index tělesné hmotnosti (OR, 1,06) jsou nezávislé rizikové faktory. Riziko se zvyšuje o 6 % s každým dalším zvýšením indexu tělesné hmotnosti o jednotku. (8)

Diagnóza:

Niche lze zobrazit v netěhotném stavu pomocí TVS, SHG, 3-D ultrazvuku, magnetické rezonance nebo hysteroskopie. Anechogenní prostor v myometriu v místě jizvy po císařském řezu o hloubce nejméně 2 mm potvrzuje diagnózu. Měří se velikost výklenku a tloušťka zbytkového myometria.

Zbytková tloušťka myometria (RMT) je vertikální vzdálenost mezi děložní serózou a vrcholem defektu. Velké niky jsou definovány, když je RMT < 50 % přilehlého myometria nebo ≤ 2,2 mm na TVS. Absentující reziduální myometrium se nazývá totální defekt. (9,10)