Incidência de defeito cicatricial cesáreo em casos de cesariana com e sem dissecção de retalho vesical

Anatomicamente O nicho uterino é um defeito iatrogênico em forma de bolsa no local da cicatriz de cesariana anterior devido à cicatrização defeituosa do tecido. Nicho radiologicamente deve ser definido como uma reentrância no local da cicatriz SC com profundidade de pelo menos 2 mm. Um nicho pode ser subclassificado em: (1) nicho simples; (2) nicho simples com uma ramificação; (3) nicho complexo (com mais de uma filial). (1-3) O nicho uterino ocorre em até 70% das mulheres com cesárea anterior, das quais 30% são sintomáticas. A prevalência relatada varia: 24-70% com ultrassonografia transvaginal (TVS) e 56-84% com ultrassonografia com instilação de gel/solução salina (SHG). Isso pode ser uma subestimação porque muitas mulheres são assintomáticas e também porque os médicos podem não reconhecer o nicho como causa sintomas devido ao desconhecimento. Prevalência de 45,6% foi relatada em um estudo observacional prospectivo (n = 371) onde a histerossonografia foi realizada seis meses após a cesariana. A prevalência aumenta com o aumento do número de cesarianas anteriores. (1-5) Potenciais Fatores de Risco Formas de nicho devido à má cicatrização da cicatriz de cesárea. Os fatores de risco são: (5-8)

1. Fatores que afetam o segmento uterino inferior:

   Dilatação cervical > 5 cm, duração do trabalho de parto > 5 horas e estação fetal avançada predispõem a um grande nicho devido ao miométrio mais fino ou menos vascularizado, resultando em cicatrização inadequada(5,6)

2. Nível da incisão uterina A incisão uterina inferior em direção ao colo do útero resulta em má cicatrização, pois o muco secretado pelas glândulas cervicais interfere na aproximação do miométrio. O acúmulo de muco também aumenta gradativamente o tamanho do nicho (5,7). A cesariana realizada em trabalho de parto avançado após apagamento cervical e também a criação da prega uterovesical do peritônio influenciam o nível da incisão uterina.

3. Técnicas de fechamento uterino A técnica de fechamento com camada única e com preservação da decídua predispõe ao fechamento incompleto, em comparação com o fechamento único de espessura total. Uma cicatriz miometrial forte, com aproximação anatômica adequada e sem estrangulamento tecidual, minimiza o risco de nichos (1,8). Se as bordas musculares forem espessas, é melhor aproximá-las incluindo a parte mais profunda na primeira camada e as bordas superficiais restantes do corte na segunda camada.

   Suturas não perpendiculares levando a fechamento irregular do miométrio, suturas bloqueadas ou segunda camada muito apertada levando à necrose isquêmica resultam em cicatriz mal cicatrizada predispondo à formação de nicho.

   Assim, o fechamento uterino de dupla camada usando suturas sem travamento é a técnica de fechamento ideal que resulta em miométrio residual mais espesso e, portanto, risco potencialmente menor de nichos.

   Técnicas cirúrgicas subótimas: A hemostasia inadequada, a isquemia tecidual, a desvascularização e a manipulação excessiva dos tecidos contribuem para uma má cicatrização e aderências cicatriciais, formando consequentemente um nicho.

4. Aderências A formação de aderências com a parede abdominal puxa a cicatriz uterina em direção à parede abdominal, exercendo força contrária à direção de retração do tecido cicatricial uterino e causando dificuldade na cicatrização da ferida. Este mecanismo é encontrado no não fechamento do peritônio e na criação de retalho vesical que não é suturado. (7)
5. Útero retroflexionado O efeito da gravidade no corpo uterino também aumenta as forças contrárias. Grandes nichos são encontrados principalmente com útero retroflexo. (6,7)
6. Fatores do paciente A predisposição genética contribui para a cicatrização prejudicada, inflamação ou formação de aderências e infecção pós-operatória. (7) Diabetes gestacional (odds ratio, 1,73), cesariana anterior (OR, 3,14) e índice de massa corporal avançado (OR, 1,06) são fatores de risco independentes. O risco aumenta 6% para cada unidade adicional de aumento no índice de massa corporal. (8)

Diagnóstico:

O nicho pode ser visualizado em estado não grávido usando TVS, SHG, ultrassom 3-D, ressonância magnética ou histeroscopia. Um espaço anecóico com pelo menos 2 mm de profundidade no miométrio no local da cicatriz da cesariana confirma o diagnóstico. O tamanho do nicho e a espessura residual do miométrio são medidos.

A espessura miometrial residual (EMM) é a distância vertical entre a serosa uterina e o ápice do defeito. Grandes nichos são definidos quando o TMR é < 50% do miométrio adjacente ou ≤ 2,2 mm no TVS. A ausência de miométrio residual é denominada defeito total. (9,10)