Inzidenz von Kaiserschnitt-Narbendefekten bei Kaiserschnitten mit und ohne Blasenlappendissektion

Anatomisch gesehen handelt es sich bei der Uterusnische um einen iatrogenen, taschenartigen Defekt an der Stelle einer vorherigen Kaiserschnittnarbe aufgrund einer fehlerhaften Gewebeheilung. Eine radiologische Nische sollte als Vertiefung an der Stelle der CS-Narbe mit einer Tiefe von mindestens 2 mm definiert werden. Eine Nische kann unterteilt werden in: (1) einfache Nische; (2) einfache Nische mit einem Ast; (3) komplexe Nische (mit mehr als einer Branche). (1-3) Eine Uterusnische tritt bei bis zu 70 % der Frauen mit vorherigem Kaiserschnitt auf, von denen 30 % symptomatisch sind. Die gemeldete Prävalenz schwankt: 24–70 % bei transvaginaler Sonographie (TVS) und 56–84 % bei Sonohysterographie mit Gel-/Kochsalzlösungsinstillation (SHG). Dies ist möglicherweise eine Unterschätzung, da viele Frauen asymptomatisch sind und Ärzte möglicherweise Nischen nicht als Ursache erkennen von Symptomen aufgrund von Unwissenheit. In einer prospektiven Beobachtungsstudie (n = 371), in der sechs Monate nach dem Kaiserschnitt eine Sonohysterographie durchgeführt wurde, wurde eine Prävalenz von 45,6 % berichtet. Die Prävalenz steigt mit zunehmender Anzahl früherer Kaiserschnitte. (1-5) Mögliche Risikofaktoren Nischenbildung aufgrund schlechter Heilung der Kaiserschnittnarbe. Risikofaktoren sind: (5-8)

1. Faktoren, die das untere Uterussegment beeinflussen:

   Eine zervikale Dilatation von > 5 cm, eine Wehendauer von > 5 Stunden und eine fortgeschrittene fetale Station prädisponieren aufgrund des dünneren oder weniger vaskularisierten Myometriums zu einer großen Nische, was zu einer unzureichenden Heilung führt(5,6)

2. Höhe der Uterusinzision Eine tiefere Uterusinzision in Richtung Gebärmutterhals führt zu einer schlechten Heilung, da der von den Gebärmutterhalsdrüsen abgesonderte Schleim die Annäherung an das Myometrium beeinträchtigt. Durch die Ansammlung von Schleim wird die Nischengröße allmählich vergrößert (5,7). Ein Kaiserschnitt, der bei fortgeschrittenen Wehen nach Zervixentfernung durchgeführt wird, und auch die Bildung einer uterovesikalen Falte des Peritoneums beeinflussen die Höhe der Uterusinzision.

3. Uterusverschlusstechniken Die einschichtige, deziduaschonende Verschlusstechnik führt im Vergleich zum einfachen Verschluss über die gesamte Dicke zu einem unvollständigen Verschluss. Eine starke Myometriumnarbe mit korrekter anatomischer Annäherung ohne Gewebestrangulation minimiert das Risiko von Nischen (1,8). Wenn Muskelkanten dick sind, lassen sie sich am besten annähern, indem der tiefere Teil in die erste Schicht und die verbleibenden oberflächlichen Schnittkanten in die zweite Schicht einbezogen werden.

   Nicht senkrechte Nähte, die zu einem unregelmäßigen Verschluss des Myometriums führen, Verriegelungsnähte oder eine sehr enge zweite Schicht, die zu ischämischer Nekrose führen, führen zu schlecht verheilten Narben, die zur Nischenbildung neigen.

   Daher ist der doppelschichtige Uterusverschluss mit nicht verriegelnden Nähten die optimale Verschlusstechnik, die zu einem dickeren Restmyometrium und damit möglicherweise zu einem geringeren Risiko von Nischen führt.

   Suboptimale Operationstechniken: Unzureichende Hämostase, Gewebeischämie, Devaskularisierung und übermäßige Gewebemanipulation tragen zu einer schlechten Narbenheilung und Verwachsungen bei und bilden somit eine Nische.

4. Adhäsionen Durch die Bildung von Adhäsionen an der Bauchdecke wird die Uterusnarbe in Richtung Bauchwand gezogen, wodurch eine Gegenkraft entgegen der Richtung des Zurückziehens des Uterusnarbengewebes ausgeübt wird und die Wundheilung beeinträchtigt wird. Dieser Mechanismus tritt auf, wenn das Peritoneum nicht verschlossen wird und ein Blasenlappen entsteht, der nicht genäht wird. (7)
5. Retroflexierter Uterus Die Wirkung der Schwerkraft auf den Uteruskörper erhöht auch die Gegenkräfte. Große Nischen findet man meist bei retroflexiertem Uterus. (6,7)
6. Patientenfaktoren Eine genetische Veranlagung trägt zu einer beeinträchtigten Heilung, Entzündung oder Adhäsionsbildung sowie einer postoperativen Infektion bei. (7) Schwangerschaftsdiabetes (Odds Ratio 1,73), früherer Kaiserschnitt (OR 3,14) und fortgeschrittener Body-Mass-Index (OR 1,06) sind unabhängige Risikofaktoren. Mit jeder weiteren Erhöhung des Body-Mass-Index um eine Einheit erhöht sich das Risiko um 6 %. (8)

Diagnose:

Nische kann im nicht schwangeren Zustand mittels TVS, SHG, 3D-Ultraschall, Magnetresonanztomographie oder Hysteroskopie sichtbar gemacht werden. Ein echofreier Raum von mindestens 2 mm Tiefe im Myometrium an der Stelle der Kaiserschnittnarbe sichert die Diagnose. Nischengröße und verbleibende Myometriumdicke werden gemessen.

Die verbleibende Myometriumdicke (RMT) ist der vertikale Abstand zwischen der Gebärmutterserosa und der Defektspitze. Große Nischen werden definiert, wenn RMT < 50 % des angrenzenden Myometriums oder ≤ 2,2 mm im TVS beträgt. Fehlt ein Restmyometrium, spricht man von einem Totaldefekt. (9,10)