心不全女性のアドヒアランスと転帰を改善するための社会的処方

2. 提案された試験 2.1 提案された試験デザイン この研究は治療を目的とした、多施設共同、非盲検、ランダム化臨床試験です。 患者は、各センターの異なる人口統計および地域および地方の特殊性を考慮して、センター内でマッチングされます（つまり、同じセンターの患者と比較されます）（セクション 2.4 を参照）。 この研究は、すでに協力が確認されているアルバータ州とケベック州の2つの州にあるカナダの5つの異なる病院にある5つの心不全クリニックで実施されます。

2.2 トライアル介入 介入には複数のフェーズがあります: 1) 準備フェーズと LW の選択、2) LW トレーニング、3) コミュニティのサポートとサービスのリスト、4) SP、5) フォローアップ。

2.2.1 準備段階: 試験の準備段階は 6 か月間続き、部分的には LW の特定と訓練、および各センターの地域社会で利用可能なリソースのリストの作成に使用されます。 適切な LW を選択することは、治験の準備の重要な部分となります。 リンク ワーカーは、病院がサービスを提供するコミュニティについてすでにある程度の知識を備えた、意欲の高い人材である必要があります。 たとえば、LW は多くの場合、すでに地域社会や病院で働いたりボランティア活動をしたりしている個人です。 LWは「リンク」するべきであり、社会的介入自体を行うべきではないため、通常、LWはソーシャルワーカーではありません。

2.2.2 LW トレーニング: トレーニングの最初の目標は、弱い立場にある個人を評価し、SP を提供する方法を LW に教えることです。 LW のトレーニングは 3 段階で行われます。 最初のステップは、LW をトレーニングするために Alberta Healthy Aging グループによって開発された一連のオンライン モジュールです。 2つ目はZoomベースのブートキャンプです。 私たちは、共同主任研究者 (Co-PI) を務め、カナダの社会処方実践コミュニティの積極的なメンバーであるアレイン M. アダムス博士の専門知識とリソースを活用します。 アダムス博士の広範な知識と SP 分野の多数のリソースへのアクセスは、ブート キャンプの構築と組織化において非常に貴重です。 Dr.を活用することで、 アダムスの専門知識により、ブート キャンプが適切に設計され、SP にベスト プラクティスが組み込まれていることを確認できます。 この連携により、SP の有効性と影響力が強化され、最終的には関係する患者と地域社会に利益がもたらされます。 また、LW は、馴染みのないコミュニティでリソースを見つけて、それらのリソースをプロジェクトのデータベースに入力するよう訓練されます。 トレーニングの第 3 段階は縦断的なもので、LW、PI、研究コーディネーターの間での毎週の仮想ミーティングで構成されます。 これらの会議は、LW に対する継続的なサポート、最新情報、患者に関するディスカッションを提供します。 また、発生するニーズに基づいて、必要に応じてトレーニング セッションを提供するためにも使用されます。 6 か月の準備の後、これらの毎週の会議は介入とデータ収集の段階を通して継続されます。

2.2.3 コミュニティのサポートとサービスのリスト: 準備段階で、各 LW は、最もサービスを提供している地域で利用できるコミュニティのサポートとサービスの独自のリストを作成します。 特定されたリソースは、対象となる人口、ニーズ、SDOH に従ってインデックス付けされ、定期的に更新されるデータベースに入力され、必要に応じて LW がアクセスして検索できます。

参加する病院は紹介センターとなるため、患者は病院から遠く離れた地域から来ることが多く、そのためリソースは多数あり、分散することになります。 LW 向けのトレーニングの一環として、既存のデータベースと、Web プラットフォームにまだインデックスが作成されていないリソースの特定を支援できるコミュニティ内の個人の使用方法を教えることが含まれます。 識別された各新しいリソースにはインデックスが付けられ、時間の経過とともにより包括的なデータベースが構築され、後で利用できるようになります。 地域社会で一般的に利用できるリソースには、患者支援グループ、補助金またはボランティアによる輸送サービス、フードバンク、住宅支援、雇用支援、身体活動グループ、地域社会のソーシャルワーク、移民や異音をサポートする協会などがあります。

2.2.4 SP: 介入は SP で構成され、SPARK アンケートまたは面接中に重大な SDOH 関連の脆弱性があると特定された患者は、社会的処方箋を提供する LW と相談します。 LW は、社会的ニーズを持つ個人を、コミュニティ内の既存のコミュニティ サポートやサービスに結び付ける個人です (付録 6)。 これらの診察中、LW は患者と対話し、SPARK アンケートを含む構造化された面接を使用して患者の個別のニーズを理解します。 この評価に基づいて、LW は書面による個別の社会的処方箋（すなわち、 SDOH 関連の脆弱性や社会的ニーズに対処するために、既存のコミュニティ サポートやサービスを紹介します。 SP は、低所得、失業、交通、移動、扶養家族、住居、孤独、メンタルヘルス、ヘルスリテラシー、服薬管理、医療予約スケジュールなどのニーズへの対応を支援します。 相談は心不全専門クリニックで行われます。

処方の時点で、コミュニティで利用可能な多くのリソースは、試験の第 1 段階でデータベース上でキーワードによってすでにインデックス付けされており (上記を参照)、LW は検索に利用できます。 SPARK アンケートの SDOH はインデックス作成に使用されるキーワードの一部となり、プラットフォーム上で直接検索可能になります (2.2.3 で説明)。

2.2.5 フォローアップ: 構造化されたフォローアップ電話は、最初の処方から 7 日後と 14 日後に行われ、その後は毎月、または社会的ニーズに基づいて必要に応じて行われます。 フォローアップ電話には 2 つの目的があります。 まず、患者が処方された活動に従事しているかどうか、またその活動が意図された目的を果たしているかどうかを評価するために使用されます。 第二に、患者のニーズが前回の接触以降に変化したかどうかを評価します。 指摘があれば、新たな社会的処方箋が提供されます。

対照群の参加者は、参加センターの現在の心不全専門クリニックで通常提供されている標準治療を受けることになります。 対照者は通常通り、医師または治療チームと面会し、必要と思われる専門家やサービスを紹介する場合があります。 追跡時間と測定値は介入群と制御群の両方で同じです。

2.3 参加者を治験部門に割り当てるための実際的な取り決め案 参加者は、まず SPARK アンケートを使用して評価されます。 2 ポイント以上のスコアを持つ参加者は、SP またはコントロール アームのいずれかに 1:1 の比率でランダムに割り当てられます。

2.4 偏見のリスクから身を守る方法 分析段階では、患者はセンター内でマッチングされます（つまり、 同じセンターの患者とのみ比較）、各センターの異なる人口統計、および異なるタイプの集団を治療する地域および州の特殊性を考慮します。 KCCQ で測定される二次 PRO に対する生存者バイアスの影響を制限するために、二次 PRO は 6 か月と 1 年後に測定されます。 介入がクリニック内で行われるため、気づかれやすいため、この研究では医師の盲検化は不可能である。 同様に、参加者に対して、治療チームから介入を隠すように依頼することはできません。 さらに、二次結果である KCCQ は、介入を知らされていない LW によって管理されます。

2.5 包含基準と除外基準 参加者は、(1) 女性、(2) 18 歳以上、(3) 何らかの病因の心不全を記録している、(4) 有効な個人健康識別子を持っている、( 5) 重み付けされた SPARK アンケートで 2 点以上のポイントがある。 対象基準を満たさない患者、心不全薬を服用していない患者、追跡対象の州の居住者ではない患者、または州の健康登録からオプトアウトした患者は除外される。 重度の認知障害や、SP への参加に重大な影響を与えるその他の症状のある患者も除外されます。

2.6 提案された介入期間の期間 (1 年) 募集と介入の期間は 1 年で、LW による介入の期間は 1 年に及びます (付録 4 のガント チャートを参照)。

2.7 提案されたフォローアップ期間（1 年） 一次アウトカムと二次アウトカムの両方について、最初の介入後の提案されたフォローアップ期間は 1 年です。

2.8 提案された一次および二次成果 主な成果は、対象日数の割合 (PDC) で測定される GDMT の順守となります。 PDC(59)。患者が薬剤を利用できた固有の日数の合計を、該当する場合は 6 か月または 12 か月の固定期間で割ったものとして計算されます。 結果として得られる比率は、患者が薬剤を利用できた時間の割合の推定値を提供します。

二次結果は KCCQ の総合スコアになります。 KCCQ には、身体的制限、社会的制限、症状、QoL といった関連する PRO が含まれます。 ベースライン時、最初の介入から6か月後、1年後の3回投与されます。 KCCQ の有効性は、HF のさまざまな臨床設定と病因でテストされています (30、60、61)。 KCCQ スコアの範囲は 0 ～ 100 で、多くの場合、0 ～ 25 が非常に悪いから悪い、26 ～ 49 が悪いからまあまあ、50 ～ 74 が普通から良い、75 ～ 100 が良いから優れたという四分位に分けられます (62 ）。 このプロジェクトでは、KCCQ の短い形式を使用します。これはシンプルで便利で、元のアンケートとの優れた相関性が示されています(63)。

2.9 結果の測定 PDC は、州の行政健康記録にアクセスすることによって取得されます。 PDC を連続変数として使用し、以前の研究の結果に基づいてアドヒアランスの有意な変化は 10% の差として定義されます (64)。 GDMT 薬剤には、ベータ遮断薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬、アンジオテンシン受容体遮断薬、アンジオテンシン受容体、ネプリライシン阻害薬、ナトリウム-グルコース輸送タンパク質 2 (SGLT2) 阻害薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬が含まれます(65)。 アドヒアランスについて評価される GDMT 薬剤は、ベースライン時または 1 年間の追跡期間中の任意の時点で処方される薬剤となります。 また、2 つのグループのベースラインでの PDC 率を調整するために、過去の PDC データも取得します。 KCCQ は、SP および対照にランダム化された患者についても LW によって埋められます。

2.10 サンプル サイズの計算 サンプル サイズは、連続変数である PDC を使用した GDMT 遵守の主要結果に基づいて計算されました。 PDC を使用して女性と男性のアドヒアランスを比較した、HF 薬のアドヒアランスに関するある観察研究では、女性のアドヒアランスは 63%、SD は 23% でした(64)。 臨床エンドポイントにおける PDC の 10% 増加は有意であると考えられました (64)。 したがって、アルファ 0.05 および検出力 0.80 を使用すると、そのような違いを検出するには最低 166 人の参加者が必要になります。

パイロットデータ (付録 5) に基づくと、心不全クリニックでフォローされている女性の割合は約 28%、対象となる女性 (つまり、SPARK アンケートで 2 点以上) の割合は約 30% です。 30％の拒否率と5％の脱落率（登録ベースの結果で治療する意向）を考慮すると、選択された5つのセンターの参加者は合計188名になるはずです。

二次アウトカムである KCCQ も連続変数であり、5 ポイント以上 (5%) の変化が臨床的に有意であるとみなされます (66-68)。 アルファ 0.05 および検出力 0.80 を使用すると、上記のサンプル サイズ内にあるそのような差異を検出するには、合計 126 人の患者が必要になります。

2.11 医療経済と QoL 対策 医療経済はこのプロジェクトでは扱われません。 QoL 尺度は KCCQ で測定され、上で詳述したように、このプロジェクトの二次的な成果となります。

2.12 募集 服薬遵守を怠りやすい心不全の女性患者をより適切に特定するために、患者がクリニックを訪れた際に実施される SPARK アンケートを利用します。 この証拠に基づく手段は、社会的決定要因データと臨床データを統合することを目的としています。 SPARKツールをクリニックに導入し、SDOHデータ収集に合わせた直感的なデータベースプラットフォームを構築します。 ツールは紙または電子形式で実装されます。 説明書が付属しており、外部の支援を必要とせずに簡単に使用できます。 介入に無作為に割り付けられたセンターの参加者で、SPARK アンケートで 2 点以上、つまり不履行リスクと有害転帰のリスクが少なくとも中等度（2 点）増加したことを意味する参加者は、SP の LW に紹介されます。

SPARK アンケートは、これまで遵守不履行のリスクが高い患者を特定するために使用されていませんでした。 SPARK アンケートの各要素はポイント システムを使用して重み付けされます。つまり、遵守不履行のリスクのわずかな増加に関連する要素には 1 ポイント、中程度のリスクの増加に関連する要素には 2 ポイント、そして高いリスクの増加に関連する要素には 3 ポイントとなります。 -リスクの増加。

登録率: マギル大学保健センター (MUHC) HF クリニックの予備データに基づいて、各センターは 1 年間で合計 250 人の患者に対して平均 50 人の女性参加者を提供できると想定されています。

2.13 コンプライアンス 心不全治療薬の遵守は私たちの主要な結果であり、上で詳述した PDC を使用して測定されます。 参加者は面接のほんの数分前に LW と会うことに同意しているため、最初の SP、つまり LW との最初の面接への遵守率は非常に高いことが予想されます。 社会的処方箋の順守はより低いと予想され、LW による構造化されたフォローアップ電話中に測定され、このプロジェクトの重要な結果を構成します。 社会的処方箋の順守に関しては、非常に限られた量的データが存在します。 ある研究では、SP グループでは自己言及グループと比較して社会サービスの遵守が 15% 増加しました (48% vs 33%、p<0.01)。 定性的研究では、LW との関係と信頼が SP 遵守の強力な推進力であることが繰り返し確認されています。

2.14 フォローアップへの損失 フォローアップ評価は、両グループの参加者の希望に基づいて、対面での臨床予約中に参加者と LW の間で直接行われます。あるいは、より多くの場合、電子メールまたは電話を介して仮想的に行われます。 不参加および脱退の理由は追跡されます。

2.15 参加センター数 5 つの参加センターとの連携を確認しました。 ケベック州にある。 モントリオール地域には 3 つのセンターがあります。1) マギル大学ヘルス センター病院 - ロイヤル ビクトリア病院 (Abinav Sharma) と 2) モントリオール総合病院 (Thao Huynh)。 3) モントリオール心臓研究所 (Anique Ducharme)。 アルバータ州には、エドモントンに 2 つの病院があります。1) 心臓機能クリニック (Gavin Y. Oudit) と 2) CKHUi 心臓センター (Marc Benoit)。

2.16 分析 記述的分析: 患者の登録の概要を示すために CONSORT フローチャートが作成されます。 SPARKアンケートに基づいて、年齢、併存疾患、SDOH、社会的脆弱性レベルなど、研究参加者の臨床的および人口統計的特徴が収集されます。 社会的処方箋についても解説します。

主な分析: 関連する臨床変数と SDOH について調整された多変量線形回帰モデルを使用して、一次アウトカムと二次アウトカムの両方が SP 群と対照群間で比較されます。 参加者はセンター内でマッチングされ（つまり、同じセンターからの参加者のみと比較され）、異なる種類の患者をフォローしているセンターを考慮します。

二次結果: 二次結果は KCCQ スコアになります。 関連する臨床変数および SDOH について調整された多変量線形回帰モデルを使用して、SP 群と対照群の間でスコアが比較されます。

2.17 分析の頻度 分析は、最後の患者が登録されてから 1 年後の経過観察終了時に 1 回だけ実行されます。

2.18 サブグループ分析 SPARK アンケートのさまざまなコンポーネントにより、多数のサブグループ分析が可能になります。 特に、さまざまな人種、所得水準、教育に注目します。 患者のファイルから、糖尿病や慢性腎臓病など、より悪化した SDOH に関連する疾患を持つ患者を具体的に調べることもできます。 入院や死亡などの副次的転帰も調査する予定だ。