Przepisywanie leków w celu poprawy przestrzegania zaleceń i wyników u kobiet z niewydolnością serca

2. Proponowane badanie 2.1 Proponowany projekt badania Celem tego badania jest wieloośrodkowe, otwarte, randomizowane badanie kliniczne dotyczące leczenia. Pacjenci zostaną dobrani w ramach ośrodków (tj. porównani z pacjentami z tego samego ośrodka), aby uwzględnić różne dane demograficzne każdego ośrodka, a także specyfikę regionalną i prowincjonalną (patrz punkt 2.4). Będzie prowadzone w pięciu klinikach HF, w pięciu różnych szpitalach kanadyjskich z dwóch prowincji: Alberty i Quebecu, z którymi potwierdzono już współpracę.

2.2 Interwencja próbna Interwencja składa się z wielu faz: 1) faza przygotowawcza i wybór LW, 2) szkolenie LW, 3) lista wsparcia i usług społecznych, 4) SP, 5) działania następcze.

2.2.1 Faza przygotowawcza: Faza przygotowawcza badania będzie trwała sześć miesięcy i zostanie częściowo wykorzystana do identyfikacji i szkolenia LW, a także do opracowania list zasobów dostępnych w społeczności dla każdego ośrodka. Wybór odpowiedniego LW będzie ważną częścią przygotowania badania. Pracownicy łączący muszą być wysoce zmotywowanymi osobami, które mają już pewną wiedzę na temat społeczności obsługiwanych przez szpital. Na przykład LW to często osoby, które już pracowały lub były wolontariuszami na rzecz społeczności lub szpitala. LW zazwyczaj nie są pracownikami socjalnymi, ponieważ LW powinni „łączyć”, a nie sami podejmować interwencje społeczne.

2.2.2 Szkolenie LW: Pierwszym celem szkolenia będzie nauczenie LW, jak oceniać i zapewniać SP osobom bezbronnym. Szkolenie LW odbędzie się w trzech etapach. Pierwszym krokiem będzie seria modułów online opracowanych przez grupę Alberta Healthy Aging w celu szkolenia LW. Drugi będzie bootcampem opartym na zoomie. Wykorzystamy wiedzę i zasoby dr Alayne M. Adams, która pełni funkcję współgłównego badacza (Co-PI) i jest aktywnym członkiem kanadyjskiej społeczności praktyków zajmujących się przepisywaniem leków. Rozległa wiedza dr Adamsa i dostęp do licznych zasobów z zakresu SP będą nieocenione w strukturyzowaniu i organizacji obozu szkoleniowego. Klikając w Dr. Dzięki wiedzy Adamsa możemy zapewnić, że obóz rekrutacyjny będzie dobrze zaprojektowany i będzie uwzględniał najlepsze praktyki SP. Współpraca ta zwiększy skuteczność i wpływ SP, ostatecznie przynosząc korzyści pacjentom i zaangażowanym społecznościom. LW zostaną również przeszkoleni w zakresie wyszukiwania zasobów w społecznościach, których nie znają, i wprowadzania tych zasobów do baz danych projektu. Trzeci etap szkolenia będzie miał charakter podłużny i będzie się składał z cotygodniowych wirtualnych spotkań pomiędzy LW, PI i koordynatorem badania. Spotkania te zapewnią ciągłe wsparcie dla LW, aktualizacje i dyskusję na temat jej pacjentów. Będą one również wykorzystywane do oferowania w razie potrzeby sesji szkoleniowych w oparciu o pojawiające się potrzeby. Po sześciu miesiącach przygotowań te cotygodniowe spotkania będą kontynuowane na wszystkich etapach interwencji i gromadzenia danych.

2.2.3 Lista wsparcia i usług społecznościowych: Na etapie przygotowawczym każda LW opracuje unikalną listę wsparcia i usług społecznościowych dostępnych na obszarach, którym najbardziej służy. Zidentyfikowane zasoby zostaną zindeksowane według populacji, potrzeb i SDOH, których mają dotyczyć, i wprowadzone do bazy danych, która będzie regularnie aktualizowana i dostępna dla LW w celu przeszukiwania w razie potrzeby.

Ponieważ uczestniczące szpitale będą ośrodkami referencyjnymi, pacjenci będą pochodzić ze społeczności często oddalonych od szpitala, w związku z czym zasoby będą liczne i rozproszone. Częścią szkolenia dla LW będzie nauczenie ich korzystania z istniejących baz danych i osób w społeczności, które mogą pomóc w identyfikacji zasobów, które nie zostały jeszcze zaindeksowane na platformie internetowej. Każdy nowy zidentyfikowany zasób zostanie następnie zindeksowany, dzięki czemu z czasem zostanie zbudowana bardziej kompleksowa baza danych, która będzie dostępna później. Zasoby powszechnie dostępne w społeczności to grupy wsparcia pacjentów, dotowane lub wolontariackie usługi transportowe, banki żywności, wsparcie mieszkaniowe, wsparcie w zatrudnieniu, grupy aktywności fizycznej, praca socjalna na rzecz społeczności oraz stowarzyszenia wspierające imigrantów i alofony.

2.2.4 SP: Interwencja składa się z SP, podczas której pacjenci zidentyfikowani w kwestionariuszu SPARK lub podczas wywiadu jako posiadający istotne słabości związane z SDOH zostaną skonsultowani z LW, który przekaże im recepty socjalne. LW to osoby, które ŁĄCZĄ osoby z potrzebami społecznymi z istniejącym wsparciem i usługami społecznościowymi w ramach społeczności (Załącznik 6). Podczas tych konsultacji LW nawiąże kontakt z pacjentami, aby zrozumieć ich indywidualne potrzeby, korzystając z ustrukturyzowanego wywiadu zawierającego kwestionariusz SPARK. Na podstawie tej oceny LW wykona następnie SP polegający na pisemnych, zindywidualizowanych receptach socjalnych (tj. skierowania do istniejących form wsparcia i usług społecznościowych), aby zaradzić ich słabościom i potrzebom społecznym związanym z SDOH. SP może pomóc w zaspokojeniu takich potrzeb, jak niskie dochody, bezrobocie, transport, mobilność, osoby na utrzymaniu, mieszkanie, samotność, zdrowie psychiczne, wiedza zdrowotna, zarządzanie lekami i harmonogram wizyt lekarskich. Konsultacje odbędą się w specjalistycznej klinice HF.

W momencie przepisywania leku wiele zasobów dostępnych w społeczności było już zindeksowanych według słów kluczowych w bazie danych podczas pierwszej fazy badania (patrz wyżej) i dostępnych dla LW do przeszukiwania. SDOH z kwestionariusza SPARK będzie częścią słów kluczowych używanych do indeksacji i będzie można je bezpośrednio wyszukiwać na platformie (opisane w 2.2.3).

2.2.5 Kontynuacja: Ustrukturyzowane wizyty kontrolne będą przeprowadzane po siedmiu i czternastu dniach od pierwotnej recepty, a następnie co miesiąc lub w miarę potrzeb w zależności od potrzeb społecznych. Połączenia uzupełniające będą służyć dwóm celom. W pierwszej kolejności posłużą do oceny, czy pacjent wykonał zaleconą mu czynność i czy spełnia ona zamierzony cel. Po drugie, ocenią, czy potrzeby pacjentów zmieniły się od czasu poprzedniego kontaktu. Jeśli będzie to wskazane, zostaną wydane nowe recepty socjalne.

Uczestnicy grupy kontrolnej otrzymają standardową opiekę, jaka jest zazwyczaj oferowana w obecnie specjalistycznej klinice HF w uczestniczących ośrodkach. Osoby kontrolne spotkają się jak zwykle ze swoim lekarzem lub zespołem leczącym, który może skierować ich do specjalistów lub usług, jakie uznają za konieczne. Czas obserwacji i pomiary są takie same zarówno w ramieniu interwencyjnym, jak i kontrolnym.

2.3 Proponowane praktyczne ustalenia dotyczące przydziału uczestników do broni próbnej Uczestnicy zostaną najpierw poddani ocenie za pomocą kwestionariusza SPARK. Uczestnicy z wynikiem dwóch lub więcej punktów zostaną następnie losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do SP lub ramienia kontrolnego.

2.4 Metody ochrony przed ryzykiem stronniczości Na etapie analizy pacjent zostanie dobrany w ramach ośrodków (tj. tylko w porównaniu z pacjentami z tego samego ośrodka), aby uwzględnić różnice demograficzne każdego ośrodka, a także specyfikę regionalną i prowincjonalną dotyczącą leczenia różnych typów populacji. Aby ograniczyć wpływ błędu związanego z przeżywalnością na wtórne PRO mierzone za pomocą KCCQ, będą one mierzone po sześciu miesiącach i jednym roku. Zaślepienie lekarzy biorących udział w tym badaniu nie jest możliwe, biorąc pod uwagę, że interwencja będzie miała miejsce w klinice, gdzie prawdopodobnie zostanie zauważona. Podobnie nie możemy prosić uczestników o ukrycie interwencji przed zespołem leczącym. Co więcej, nasz drugorzędny wynik, KCCQ, będzie zarządzany przez LW, którego nie można przeoczyć interwencji.

2.5 Kryteria włączenia i wyłączenia Uczestnicy zostaną włączeni do badania, jeśli: (1) są kobietami, (2) mają ukończone 18 lat, (3) mają udokumentowaną HF o dowolnej etiologii, (4) posiadają ważny osobisty identyfikator stanu zdrowia, ( 5) posiadać dwa lub więcej punktów w kwestionariuszu ważonym SPARK. Pacjenci niespełniający kryteriów włączenia, nieprzyjmujący leków na HF, niebędący mieszkańcami prowincji, w której są objęci obserwacją lub którzy zrezygnowali z wpisu do swojego wojewódzkiego rejestru zdrowia, zostaną wykluczeni z badania. Z badania zostaną również wykluczeni pacjenci z poważnymi zaburzeniami funkcji poznawczych lub innymi schorzeniami, które znacząco wpływają na możliwość uczestniczenia w SP.

2.6 Proponowany czas trwania okresu interwencji (1 rok) Okres rekrutacji i interwencji będzie trwał 1 rok, a czas trwania interwencji LW obejmie 1 rok (patrz wykres Gantta w Załączniku 4).

2.7 Proponowany czas obserwacji (1 rok) W przypadku wyników pierwotnych i wtórnych proponowany czas obserwacji po wstępnej interwencji wynosi 1 rok.

2.8 Proponowane wyniki pierwotne i wtórne Podstawowym wynikiem będzie przestrzeganie GDMT mierzone liczbą dni objętych badaniem (PDC). PDC(59), obliczone jako suma liczby unikalnych dni, podczas których pacjent miał dostępny lek, podzielona przez ustalony przedział czasu wynoszący odpowiednio 6 lub 12 miesięcy. Uzyskany współczynnik pozwala oszacować, ile czasu pacjent miał dostęp do leków.

Drugorzędnym wynikiem będzie ogólny wynik KCCQ. KCCQ obejmuje następujące istotne PRO: ograniczenia fizyczne, ograniczenia społeczne, objawy i jakość życia. Lek zostanie podany trzykrotnie, na początku badania, sześć miesięcy i rok po pierwszej interwencji. Ważność KCCQ sprawdzono w różnych warunkach klinicznych i etiologii HF(30, 60, 61). Wynik KCCQ mieści się w zakresie od 0 do 100 i często dzieli się go na kwartyle, gdzie 0 do 25 oznacza bardzo słaby do słabego, 26 do 49 – słaby do przeciętnego, 50 do 74 – dostateczny do dobrego, a 75 do 100 – dobry do doskonałego (62 ). W tym projekcie będziemy używać krótkiej formy KCCQ, która jest prosta i wygodniejsza oraz wykazuje doskonałą korelację z oryginalnym kwestionariuszem(63).

2.9 Pomiary wyników PDC zostanie uzyskane poprzez dostęp do administracyjnych rejestrów zdrowotnych prowincji. Będziemy używać PDC jako zmiennej ciągłej, a znacząca zmiana w przestrzeganiu zaleceń zostanie zdefiniowana jako 10% różnica na podstawie wyników poprzednich badań(64). Do leków GDMT zaliczają się beta-blokery, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, blokery receptora angiotensyny, receptor angiotensyny, inhibitory neprylizyny, inhibitory białka transportującego sodowo-glukozę 2 (SGLT2) i antagoniści receptora mineralokortykoidów(65). Leki GDMT oceniane pod kątem przestrzegania zaleceń będą lekami przepisanymi na początku badania lub w dowolnym momencie rocznego okresu obserwacji. Uzyskamy również historyczne dane PDC w celu dostosowania wskaźników PDC na początku badania w obu grupach. KCCQ zostanie wypełniony przez LW w przypadku pacjentów przydzielonych losowo do SP i grupy kontrolnej.

2.10 Obliczenia wielkości próby Liczebność próby została obliczona w oparciu o główny wynik przestrzegania GDMT przy użyciu zmiennej ciągłej PDC. W jednym badaniu obserwacyjnym dotyczącym stosowania leków na HF, w którym porównano przestrzeganie zaleceń PDC przez kobiety i mężczyzn, przestrzeganie zaleceń u kobiet wyniosło 63%, a SD wyniosło 23%(64). Wzrost o 10% PDC w klinicznych punktach końcowych uznano za istotny(64). Dlatego też, stosując współczynnik alfa 0,05 i moc 0,80, do wykrycia takiej różnicy potrzebnych byłoby co najmniej 166 uczestników.

Na podstawie danych pilotażowych (Załącznik 5) odsetek kobiet leczonych w klinikach leczenia niewydolności serca wynosi około 28%, a odsetek kobiet kwalifikujących się (tj. dwa lub więcej punktów w kwestionariuszu SPARK) wynosi około 30%. Biorąc pod uwagę 30% odsetek odmów i 5% odsetek osób przerywających leczenie (zamiar leczenia na podstawie wyników uzyskanych z rejestru), pięć wybranych ośrodków powinno łącznie objąć 188 uczestników.

Drugorzędny wynik, KCCQ, jest również zmienną ciągłą, dla której zmianę o pięć lub więcej punktów (5%) uważa się za istotną klinicznie(66-68). Przy zastosowaniu współczynnika alfa 0,05 i potęgi 0,80 do wykrycia takiej różnicy mieszczącej się w powyższej próbie potrzeba byłoby łącznie 126 pacjentów.

2.11 Ekonomika zdrowia i miary jakości życia Ekonomika zdrowia nie będzie omawiana w tym projekcie. Miary QoL będą mierzone za pomocą KCCQ i będą stanowić drugorzędny wynik tego projektu, jak opisano powyżej.

2.12 Rekrutacja W celu lepszej identyfikacji pacjentek z HF narażonych na nieprzestrzeganie zaleceń będziemy wykorzystywać kwestionariusz SPARK, który będzie podawany podczas wizyt pacjentek w klinice. Celem tego opartego na dowodach instrumentu jest integracja danych dotyczących uwarunkowań społecznych z danymi klinicznymi. W naszych klinikach zostanie wdrożone narzędzie SPARK, a my zbudujemy intuicyjną platformę bazodanową dostosowaną do gromadzenia danych SDOH. Narzędzia będą wdrażane w formie papierowej lub elektronicznej. Instrukcja zostanie dołączona i będzie przyjazna dla użytkownika, bez potrzeby pomocy z zewnątrz. Uczestnicy z ośrodków przydzielonych losowo do interwencji, którzy w kwestionariuszu SPARK uzyskają co najmniej dwa punkty, co oznacza co najmniej umiarkowany (dwa punkty) wzrost ryzyka nieprzestrzegania zaleceń i niekorzystnych skutków, zostaną skierowani do LW w celu uzyskania SP.

Kwestionariusz SPARK nie był wcześniej stosowany do identyfikacji pacjentów z większym ryzykiem nieprzestrzegania zaleceń. Każdy element kwestionariusza SPARK będzie ważony w systemie punktowym: jeden punkt za elementy związane z niewielkim wzrostem ryzyka nieprzestrzegania zasad, dwa punkty za elementy związane z umiarkowanym wzrostem ryzyka i trzy punkty za elementy związane z wysokim -wzrost ryzyka.

Wskaźnik zapisów: Na podstawie wstępnych danych z kliniki HF z Centrum Zdrowia McGill (MUHC) zakłada się, że w ciągu jednego roku każdy ośrodek będzie w stanie obsłużyć średnio 50 kobiet uczestniczących w badaniu łącznie 250 pacjentów.

2.13 Zgodność Stosowanie się do leków na HF jest naszym głównym wynikiem i będzie mierzone za pomocą PDC szczegółowo opisanego powyżej. Oczekuje się, że przestrzeganie początkowego SP, tj. pierwszej rozmowy z LW, będzie bardzo wysokie, ponieważ uczestnicy wyrazili zgodę na spotkanie z LW zaledwie kilka minut przed rozmową. Oczekuje się, że przestrzeganie zaleceń społecznych będzie niższe, co będzie mierzone podczas ustrukturyzowanych rozmów uzupełniających prowadzonych przez LW i będzie stanowić ważny wynik tego projektu. Istnieją bardzo ograniczone dane ilościowe dotyczące przestrzegania zaleceń socjalnych. W jednym badaniu poziom korzystania z usług społecznych wzrósł o 15% w grupie SP w porównaniu z grupą, która zgłosiła się samodzielnie (48% vs 33%, p<0,01). W badaniach jakościowych wielokrotnie wskazywano, że relacje i zaufanie z LW są silnym czynnikiem wpływającym na przestrzeganie zasad SP.

2.14 Utrata obserwacji Dalsze oceny będą przeprowadzane osobiście pomiędzy uczestnikami a LW podczas osobistych wizyt klinicznych lub częściej wirtualnie, za pośrednictwem poczty elektronicznej lub telefonu, w zależności od preferencji uczestnika w obu grupach. Powody nieuczestnictwa i rezygnacji będą śledzone.

2.15 Liczba zaangażowanych ośrodków Potwierdziliśmy współpracę z pięcioma uczestniczącymi ośrodkami. W prowincji Quebec. Mamy trzy ośrodki na terenie Montrealu: 1) Szpitale Centrum Zdrowia Uniwersytetu McGill – Szpital Royal Victoria (Abinav Sharma) i 2) Szpital Ogólny w Montrealu (Thao Huynh); 3) Instytut Serca w Montrealu (Anique Ducharme). W prowincji Alberta mamy dwa szpitale w Edmonton: 1) Klinikę czynności serca (Gavin Y. Oudit) i 2) Centrum kardiologiczne CKHUi (Marc Benoit).

2.16 Analizy Analizy opisowe: Zostanie utworzony schemat blokowy CONSORT przedstawiający rejestrację pacjentów. Na podstawie kwestionariusza SPARK zbierana będzie charakterystyka kliniczna i demograficzna uczestników badania, w tym wiek, choroby współistniejące, SDOH i poziom bezbronności społecznej. Opisane zostaną także recepty społeczne.

Główne analizy: Zarówno pierwotne, jak i wtórne wyniki zostaną porównane pomiędzy ramionami SP i kontrolnymi przy użyciu wieloczynnikowych modeli regresji liniowej skorygowanych o odpowiednie zmienne kliniczne i SDOH. Uczestnicy zostaną dobrani w ramach ośrodków (tj. porównani z uczestnikami wyłącznie z tego samego ośrodka), aby uwzględnić ośrodki obsługujące różne typy pacjentów.

Wyniki drugorzędne: Drugorzędnym wynikiem będą wyniki KCCQ. Wyniki zostaną porównane pomiędzy ramionami SP i kontrolnymi przy użyciu wieloczynnikowych modeli regresji liniowej skorygowanych o odpowiednie zmienne kliniczne i SDOH.

2.17 Częstotliwość analiz Analizy zostaną przeprowadzone tylko raz, na koniec okresu obserwacji, po roku od włączenia ostatniego pacjenta.

2.18 Analizy podgrup Różne elementy kwestionariusza SPARK umożliwią przeprowadzenie licznych analiz podgrup. W szczególności przyjrzymy się różnym rasom, poziomom dochodów i wykształceniu. Z kartoteki pacjenta będziemy mogli także szczegółowo przyjrzeć się pacjentom z chorobami związanymi z gorszym SDOH, takimi jak cukrzyca i przewlekła choroba nerek. Planujemy również przyjrzeć się wtórnym wynikom, takim jak hospitalizacje i śmiertelność.