Prescrizione sociale per migliorare l’aderenza e i risultati nelle donne con insufficienza cardiaca

2. Lo studio proposto 2.1 Disegno dello studio proposto Questo studio è uno studio clinico "Intention-to-Treat", multicentrico, randomizzato, in aperto. I pazienti verranno abbinati all'interno dei centri (cioè confrontati con i pazienti dello stesso centro) per tenere conto dei diversi dati demografici di ciascun centro nonché delle particolarità regionali e provinciali (vedere sezione 2.4). Sarà condotto in cinque cliniche per lo scompenso cardiaco, in cinque diversi ospedali canadesi di due province: Alberta e Quebec con cui sono già state confermate collaborazioni.

2.2 Intervento di prova L'intervento ha più fasi: 1) fase di preparazione e selezione del LW, 2) formazione del LW, 3) elenco dei supporti e dei servizi della comunità, 4) SP, 5) follow-up.

2.2.1 Fase di preparazione: La fase di preparazione della sperimentazione durerà sei mesi e sarà, in parte, utilizzata per identificare e formare LW nonché per sviluppare elenchi di risorse disponibili nella comunità per ciascun centro. La scelta del LW appropriato sarà una parte importante della preparazione allo studio. Gli operatori di collegamento devono essere individui altamente motivati ​​che abbiano già una certa conoscenza delle comunità servite dall'ospedale. Ad esempio, i LW sono spesso individui che hanno già lavorato o fatto volontariato nella comunità o in ospedale. I LW in genere non sono assistenti sociali poiché un LW dovrebbe "collegare" e non fare interventi sociali di per sé.

2.2.2 Formazione LW: il primo obiettivo della formazione sarà insegnare a LW come valutare e fornire SP agli individui vulnerabili. La formazione di LW avverrà in tre fasi. Il primo passo sarà una serie di moduli online sviluppati dal gruppo Alberta Healthy Aging per formare LW. Il secondo sarà un bootcamp basato su zoom. Sfrutteremo le competenze e le risorse della Dott.ssa Alayne M. Adams, che ricopre il ruolo di Co-Principal Investigator (Co-PI) ed è un membro attivo delle comunità di pratica canadesi di prescrizione sociale. La vasta conoscenza del Dr. Adams e l'accesso a numerose risorse nel campo dell'SP saranno preziosi nella strutturazione e nell'organizzazione del campo di addestramento. Rivolgendosi al Dr. Adams, possiamo garantire che il campo di addestramento sia ben progettato e incorpori le migliori pratiche in SP. Questa collaborazione migliorerà l’efficacia e l’impatto dell’SP, avvantaggiando in definitiva i pazienti e le comunità coinvolte. I LW verranno inoltre formati per trovare risorse in comunità con cui non hanno familiarità e per inserire queste risorse nei database del progetto. La terza fase della formazione sarà longitudinale e consisterà in incontri virtuali settimanali tra LW, PI e il coordinatore dello studio. Questi incontri forniranno supporto continuo a LW, aggiornamenti e discussioni sui loro pazienti. Saranno utilizzati anche per offrire sessioni formative secondo necessità in base alle necessità che si presenteranno. Dopo i sei mesi di preparazione, questi incontri settimanali proseguiranno durante tutte le fasi di intervento e raccolta dati.

2.2.3 Elenco dei supporti e dei servizi della comunità: durante la fase di preparazione, ogni LW svilupperà un elenco unico di supporti e servizi della comunità disponibili nelle aree che serve maggiormente. Le risorse identificate saranno indicizzate in base alla popolazione, ai bisogni e allo SDOH a cui intendono rivolgersi e inserite in un database che sarà regolarmente aggiornato e accessibile alla LW per effettuare ricerche secondo necessità.

Poiché gli ospedali partecipanti saranno centri di riferimento, i pazienti proverranno da comunità spesso lontane dall’ospedale e, quindi, le risorse saranno numerose e distribuite. Parte della formazione per i LW consisterà nell'insegnare loro a utilizzare i database esistenti e gli individui nella comunità che possono aiutare a identificare le risorse non già indicizzate sulla piattaforma web. Ogni nuova risorsa identificata verrà quindi indicizzata in modo che un database più completo venga costruito nel tempo e disponibile in seguito. Le risorse comunemente disponibili nella comunità sono gruppi di sostegno ai pazienti, servizi di trasporto sovvenzionati o volontari, banche alimentari, sostegno all'alloggio, sostegno all'occupazione, gruppi di attività fisica, assistenza sociale nella comunità e associazioni a sostegno degli immigrati e degli allofoni.

2.2.4 SP: L'intervento consiste in SP, in cui i pazienti identificati come aventi vulnerabilità significative correlate a SDOH nel questionario SPARK o durante un colloquio avranno una consultazione con un LW che fornirà loro prescrizioni sociali. I LW sono individui che COLLEGANO gli individui con bisogni sociali ai supporti e ai servizi comunitari esistenti all'interno della comunità (Appendice 6). Durante queste consultazioni, LW si impegnerà con i pazienti per comprendere le loro esigenze individuali utilizzando un'intervista strutturata che include il questionario SPARK. Sulla base di questa valutazione, il LW eseguirà quindi una SP consistente in prescrizioni sociali scritte e individualizzate (ad es. riferimenti a supporti e servizi comunitari esistenti) per affrontare le vulnerabilità e i bisogni sociali legati all’SDOH. SP può aiutare ad affrontare esigenze quali basso reddito, disoccupazione, trasporti, mobilità, persone a carico, alloggio, solitudine, salute mentale, alfabetizzazione sanitaria, gestione dei farmaci e pianificazione degli appuntamenti medici. Le consultazioni avranno luogo in una clinica specializzata in HF.

Al momento della prescrizione, molte risorse disponibili nella comunità saranno già state indicizzate tramite parole chiave su un database durante la prima fase della sperimentazione (vedi sopra) e disponibili per la ricerca da parte dei LW. SDOH del questionario SPARK farà parte delle parole chiave utilizzate per l'indicizzazione e sarà direttamente ricercabile sulla piattaforma (descritta in 2.2.3).

2.2.5 Follow-up: le chiamate di follow-up strutturate verranno effettuate sette e quattordici giorni dopo la prescrizione iniziale e successivamente, mensilmente o secondo necessità in base alle esigenze sociali. Le chiamate di follow-up avranno due scopi. Innanzitutto, verranno utilizzati per valutare se il paziente si è impegnato nelle attività prescritte e se le attività soddisfano lo scopo previsto. In secondo luogo, valuteranno se le esigenze dei pazienti sono cambiate rispetto al contatto precedente. Quando indicato verranno fornite nuove prescrizioni sociali.

I partecipanti al gruppo di controllo riceveranno le cure standard normalmente offerte nelle attuali cliniche specializzate per HF nei centri partecipanti. I controlli si incontreranno, come di consueto, con il proprio medico o l'équipe curante che potrà indirizzarli a eventuali specialisti o servizi che ritengono necessari. Il tempo di follow-up e le misurazioni sono gli stessi sia nel braccio di intervento che in quello di controllo.

2.3 Modalità pratiche proposte per l'assegnazione dei partecipanti ai bracci di prova I partecipanti verranno prima valutati utilizzando il questionario SPARK. I partecipanti con un punteggio pari o superiore a due punti verranno quindi assegnati casualmente in un rapporto 1:1 all'SP o al braccio di controllo.

2.4 Metodi per la protezione dal rischio di bias Nella fase di analisi, i pazienti verranno abbinati all'interno dei centri (ad es. solo rispetto ai pazienti dello stesso centro) per tenere conto dei diversi dati demografici di ciascun centro nonché delle particolarità regionali e provinciali che trattano diversi tipi di popolazioni. Per limitare l'effetto del bias di sopravvivenza sui PRO secondari misurati con il KCCQ, questi verranno misurati a sei mesi e a un anno. L'accecamento per i medici coinvolti in questo studio non è possibile poiché l'intervento avverrà in clinica, dove è probabile che venga notato. Allo stesso modo, non possiamo chiedere ai partecipanti di nascondere l’intervento al loro team curante. Inoltre, il nostro risultato secondario, il KCCQ, sarà somministrato da LW che non può essere cieco all'intervento.

2.5 Criteri di inclusione ed esclusione I partecipanti saranno inclusi nello studio se sono (1) donne, (2) di età pari o superiore a 18 anni, (3) hanno uno scompenso cardiaco documentato di qualsiasi eziologia, (4) hanno un identificativo sanitario personale valido, ( 5) avere due o più punti sul questionario SPARK ponderato. Saranno esclusi i pazienti che non soddisfano i criteri di inclusione, che non assumono farmaci per lo scompenso cardiaco, che non sono residenti nella provincia in cui sono seguiti o che hanno rinunciato al proprio registro sanitario provinciale. Verranno esclusi anche i pazienti con grave deterioramento cognitivo o altre condizioni che influiscono in modo significativo sulla capacità di partecipare alla SP.

2.6 Durata proposta del periodo di intervento (1 anno) Il periodo di reclutamento e intervento durerà 1 anno e la durata dell'intervento da parte del LW sarà di 1 anno (vedere diagramma di Gantt nell'Appendice 4).

2.7 Durata proposta del follow-up (1 anno) Sia per gli esiti primari che per quelli secondari, la durata proposta del follow-up dopo l'intervento iniziale è di 1 anno.

2.8 Risultati primari e secondari proposti L'esito primario sarà l'aderenza al GDMT misurata con la proporzione dei giorni coperti (PDC). PDC(59), calcolato come la somma del numero di giorni unici durante i quali il paziente aveva a disposizione il farmaco, diviso per un intervallo di tempo fisso di 6 o 12 mesi, a seconda dei casi. Il rapporto risultante fornisce una stima della percentuale di tempo in cui il paziente ha avuto accesso ai farmaci.

Il risultato secondario sarà il punteggio complessivo KCCQ. Il KCCQ comprende i seguenti PRO rilevanti: limitazioni fisiche, limitazioni sociali, sintomi e QoL. Verrà somministrato tre volte, al basale, sei mesi e un anno dopo l'intervento iniziale. La validità del KCCQ è stata testata in diversi contesti clinici ed eziologie di HF(30, 60, 61). Il punteggio KCCQ varia da 0 a 100 ed è spesso diviso in quartili dove da 0 a 25 significa da molto scarso a scarso, da 26 a 49 da scarso a discreto, da 50 a 74 da discreto a buono e da 75 a 100 da buono a eccellente. ). Per questo progetto utilizzeremo la forma breve del KCCQ che è semplice e più conveniente e ha mostrato un'eccellente correlazione con il questionario originale(63).

2.9 Misure di esito La PDC sarà ottenuta accedendo alle cartelle cliniche amministrative provinciali. Utilizzeremo la PDC come variabile continua e un cambiamento significativo nell'aderenza sarà definito come una differenza del 10% sulla base dei risultati di studi precedenti(64). I farmaci GDMT comprendono beta-bloccanti, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, bloccanti dei recettori dell'angiotensina, recettori dell'angiotensina, inibitori della neprilisina, inibitori della proteina di trasporto del sodio-glucosio 2 (SGLT2) e antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi(65). I farmaci GDMT valutati per l'aderenza saranno quelli prescritti al basale o in qualsiasi momento durante il periodo di follow-up di 1 anno. Otterremo anche dati storici sul PDC per aggiustare i tassi di PDC al basale nei due gruppi. Il KCCQ sarà compilato da LW per i pazienti randomizzati all'SP e anche per i controlli.

2.10 Calcoli della dimensione del campione La dimensione del campione è stata calcolata in base all'esito primario dell'aderenza al GDMT utilizzando la PDC, una variabile continua. In uno studio osservazionale sull'aderenza ai farmaci per l'HF che ha confrontato l'aderenza di donne e uomini utilizzando la PDC, l'aderenza nelle donne è stata del 63% con una SD del 23%(64). Un aumento del 10% della PDC sugli endpoint clinici è stato considerato significativo(64). Pertanto, utilizzando un alfa di 0,05 e una potenza di 0,80, sarebbero necessari un minimo di 166 partecipanti per rilevare tale differenza.

Sulla base dei dati pilota (Appendice 5), la percentuale di donne seguite nelle cliniche per l’insufficienza cardiaca è di circa il 28% e la percentuale di donne idonee (ovvero due o più punti sul questionario SPARK) è di circa il 30%. Considerando un tasso di rifiuto del 30% e un tasso di abbandono del 5% (intenzione di trattare con risultati basati sul registro), i cinque centri scelti dovrebbero totalizzare 188 partecipanti.

Anche l'esito secondario, il KCCQ, è una variabile continua per la quale una variazione di cinque punti o più (5%) è considerata clinicamente significativa (66-68). Utilizzando un alfa di 0,05 e una potenza di 0,80, sarebbero necessari un totale di 126 pazienti per rilevare tale differenza che rientra nella dimensione del campione di cui sopra.

2.11 Economia sanitaria e misure della qualità della vita L'economia sanitaria non sarà affrontata in questo progetto. Le misure della QoL saranno misurate con il KCCQ e rappresentano il risultato secondario di questo progetto, come descritto sopra.

2.12 Reclutamento Per identificare meglio le pazienti donne con scompenso cardiaco vulnerabili alla non aderenza, utilizzeremo il questionario SPARK che verrà somministrato durante le visite dei pazienti in clinica. Questo strumento basato sull’evidenza ha lo scopo di integrare i dati sui determinanti sociali con i dati clinici. Lo strumento SPARK sarà implementato nelle nostre cliniche e costruiremo una piattaforma database intuitiva su misura per la raccolta dei dati SDOH. Gli strumenti saranno implementati in formato cartaceo o elettronico. Le istruzioni saranno incluse e saranno facili da usare senza la necessità di assistenza esterna. I partecipanti provenienti da centri randomizzati all'intervento, con due o più punti sul questionario SPARK, ovvero un aumento almeno moderato (due punti) del rischio di non aderenza e di esiti avversi, verranno indirizzati al LW per SP.

Il questionario SPARK non è stato utilizzato in precedenza per identificare i pazienti a più alto rischio di non aderenza. Ciascun elemento del questionario SPARK sarà ponderato utilizzando un sistema di punti: un punto per gli elementi associati ad un piccolo aumento del rischio di non aderenza, due punti per gli elementi associati ad un moderato aumento del rischio e tre punti per gli elementi associati ad un elevato -aumento del rischio.

Tasso di iscrizione: sulla base dei dati preliminari della clinica HF del McGill University Health Center (MUHC), si presume che ciascun centro sarà in grado di contribuire con una media di 50 donne partecipanti per un totale di 250 pazienti durante un anno.

2.13 Compliance L'aderenza ai farmaci per l'HF è il nostro risultato primario e sarà misurata utilizzando il PDC descritto sopra. Si prevede che l'adesione all'SP iniziale, ovvero la prima intervista con il LW, sarà molto elevata poiché i partecipanti avranno acconsentito a incontrare il LW solo pochi minuti prima dell'intervista. Si prevede che l'aderenza alle prescrizioni sociali sarà inferiore e sarà misurata durante le chiamate di follow-up strutturate effettuate da LW e costituirà un risultato importante di questo progetto. Esistono dati quantitativi molto limitati riguardo all'adesione alle prescrizioni sociali. In uno studio, l'adesione ai servizi sociali è aumentata del 15% nel gruppo SP rispetto a un gruppo auto-riferito (48% vs 33%, p<0,01). Negli studi qualitativi, la relazione e la fiducia con la LW sono state ripetutamente identificate come un forte motore di adesione alla SP.

2.14 Perdita al follow-up Le valutazioni di follow-up avverranno di persona tra i partecipanti e LW durante gli appuntamenti clinici di persona o più spesso virtualmente, via e-mail o telefono, in base alle preferenze del partecipante in entrambi i gruppi. Verranno tracciate le motivazioni della mancata partecipazione e dell'abbandono.

2.15 Numero di centri coinvolti Abbiamo confermato la collaborazione con i nostri cinque centri partecipanti. Nella provincia del Québec. Abbiamo tre centri nell'area di Montreal: 1) McGill University Health Center Hospitals - Royal Victoria Hospital (Abinav Sharma) e 2) Montreal General Hospital (Thao Huynh); 3) Montreal Heart Institute (Anique Ducharme). Nella provincia di Alberta, abbiamo due ospedali a Edmonton: 1) Heart Function Clinic (Gavin Y. Oudit) e 2) CKHUi heart center (Marc Benoit).

2.16 Analisi Analisi descrittive: verrà creato un diagramma di flusso CONSORT per delineare l'arruolamento dei pazienti. Verranno raccolte le caratteristiche cliniche e demografiche dei partecipanti allo studio, tra cui età, comorbidità, SDOH e livelli di vulnerabilità sociale sulla base del questionario SPARK. Verranno inoltre descritte le prescrizioni sociali.

Analisi principali: sia i risultati primari che quelli secondari saranno confrontati tra i bracci SP e di controllo utilizzando modelli di regressione lineare multivariata aggiustati per variabili cliniche rilevanti e SDOH. I partecipanti verranno abbinati all'interno dei centri (cioè confrontati solo con i partecipanti dello stesso centro) per tenere conto dei centri che seguono diversi tipi di pazienti.

Risultati secondari: il risultato secondario saranno i punteggi KCCQ. I punteggi saranno confrontati tra SP e bracci di controllo utilizzando modelli di regressione lineare multivariata aggiustati per variabili cliniche rilevanti e SDOH.

2.17 Frequenza delle analisi Le analisi verranno eseguite una sola volta, alla fine del follow-up, 1 anno dopo l'arruolamento dell'ultimo paziente.

2.18 Analisi dei sottogruppi I diversi componenti del questionario SPARK consentiranno numerose analisi dei sottogruppi. In particolare, esamineremo le diverse razze, i redditi terziali e l’istruzione. Dalla scheda del paziente potremo anche esaminare in modo specifico i pazienti con malattie associate a SDOH peggiore come il diabete e la malattia renale cronica. Abbiamo anche in programma di esaminare risultati secondari come ricoveri e mortalità.