Sociaal voorschrijven om de therapietrouw en resultaten bij vrouwen met hartfalen te verbeteren

2. Het voorgestelde onderzoek 2.1 Voorgesteld onderzoekontwerp Dit onderzoek is een multicenter, open-label, gerandomiseerde klinische studie met de bedoeling deze te behandelen. Patiënten zullen binnen centra worden gematcht (d.w.z. vergeleken met patiënten uit hetzelfde centrum) om rekening te houden met de verschillende demografische kenmerken van elk centrum en met regionale en provinciale bijzonderheden (zie paragraaf 2.4). Het zal worden uitgevoerd in vijf HF-klinieken, in vijf verschillende Canadese ziekenhuizen uit twee provincies: Alberta en Quebec, waarmee de samenwerking al is bevestigd.

2.2 Proefinterventie De interventie bestaat uit meerdere fasen: 1) voorbereidingsfase en selectie van LW, 2) LW-training, 3) opsomming van gemeenschapsondersteuning en -diensten, 4) SP, 5) follow-up.

2.2.1 Voorbereidingsfase: De voorbereidingsfase van de proef zal zes maanden duren en zal gedeeltelijk worden gebruikt om LW te identificeren en te trainen, en om lijsten te ontwikkelen van beschikbare middelen in de gemeenschap voor elk centrum. Het kiezen van de juiste LW zal een belangrijk onderdeel zijn van de proefvoorbereiding. Linkwerkers moeten zeer gemotiveerde individuen zijn die al enige kennis hebben van de gemeenschappen die door het ziekenhuis worden bediend. LW zijn bijvoorbeeld vaak individuen die al hebben gewerkt of vrijwilligerswerk hebben gedaan in de gemeenschap of het ziekenhuis. LW zijn doorgaans geen maatschappelijk werkers, aangezien een LW moet 'verbinden' en niet per se sociale interventies moet doen.

2.2.2 LW-training: Het eerste doel van de training zal zijn om LW te leren hoe ze SP kunnen beoordelen en bieden aan kwetsbare individuen. De training van LW zal in drie fasen plaatsvinden. De eerste stap zal een reeks online modules zijn, ontwikkeld door de Alberta Healthy Ageing-groep om LW te trainen. De tweede zal een op zoom gebaseerde bootcamp zijn. We zullen gebruik maken van de expertise en middelen van Dr. Alayne M. Adams, die fungeert als co-hoofdonderzoeker (Co-PI) en een actief lid is van de Canadese Social Prescribe Communities of Practice. De uitgebreide kennis van Dr. Adams en de toegang tot talrijke bronnen op het gebied van SP zullen van onschatbare waarde zijn bij het structureren en organiseren van de bootcamp. Door een beroep te doen op Dr. Dankzij de expertise van Adams kunnen we ervoor zorgen dat de bootcamp goed ontworpen is en best practices op het gebied van SP omvat. Deze samenwerking zal de effectiviteit en impact van SP vergroten, en uiteindelijk ten goede komen aan de betrokken patiënten en gemeenschappen. LW's zullen ook worden getraind om bronnen te vinden in gemeenschappen waarmee ze niet vertrouwd zijn, en om deze bronnen in de databases van het project in te voeren. De derde fase van de training zal longitudinaal zijn en bestaan ​​uit wekelijkse virtuele bijeenkomsten tussen LW, PI's en de studiecoördinator. Deze bijeenkomsten zullen voortdurende ondersteuning bieden voor LW, updates en discussie over hun patiënten. Ze zullen ook worden gebruikt om indien nodig trainingssessies aan te bieden op basis van de behoeften die zich zullen voordoen. Na de zes maanden van voorbereiding zullen deze wekelijkse bijeenkomsten doorgaan gedurende de interventie- en gegevensverzamelingsfasen.

2.2.3 Lijst van gemeenschapsondersteuning en -diensten: Tijdens de voorbereidingsfase zal elke LW een unieke lijst ontwikkelen van gemeenschapsondersteuning en -diensten die beschikbaar zijn in de gebieden die zij het meest bedienen. De geïdentificeerde hulpbronnen zullen worden geïndexeerd op basis van de bevolking, de behoeften en de SDOH die ze moeten aanpakken en zullen worden ingevoerd in een database die regelmatig zal worden bijgewerkt en toegankelijk zal zijn voor de LW om indien nodig te doorzoeken.

Omdat de deelnemende ziekenhuizen verwijzingscentra zullen zijn, zullen patiënten afkomstig zijn uit gemeenschappen die vaak ver van het ziekenhuis liggen en daarom zullen de middelen talrijk en verspreid zijn. Een deel van de training voor LW's zal zijn om hen te leren gebruik te maken van bestaande databases en individuen in de gemeenschap die kunnen helpen bij het identificeren van bronnen die nog niet op het webplatform zijn geïndexeerd. Elke nieuwe geïdentificeerde bron zal vervolgens worden geïndexeerd, zodat er in de loop van de tijd een uitgebreidere database wordt opgebouwd en daarna beschikbaar is. Middelen die algemeen beschikbaar zijn in de gemeenschap zijn patiëntenondersteuningsgroepen, gesubsidieerde of vrijwillige transportdiensten, voedselbanken, huisvestingssteun, werkgelegenheidssteun, groepen voor lichamelijke activiteit, sociaal werk in de gemeenschap en verenigingen ter ondersteuning van immigranten en allofonen.

2.2.4 SP: De interventie bestaat uit SP, waarbij patiënten waarvan is vastgesteld dat ze significante SDOH-gerelateerde kwetsbaarheden hebben op de SPARK-vragenlijst of tijdens een interview, een consultatie krijgen met een LW die hen sociale voorschriften zal verstrekken. LW's zijn individuen die individuen met sociale behoeften VERBINDEN met bestaande gemeenschapsondersteuning en -diensten binnen de gemeenschap (bijlage 6). Tijdens deze consultaties zal de LW met patiënten in gesprek gaan om hun individuele behoeften te begrijpen door middel van een gestructureerd interview dat de SPARK-vragenlijst omvat. Op basis van deze beoordeling zal de LW vervolgens een SP uitvoeren die bestaat uit schriftelijke, geïndividualiseerde sociale voorschriften (d.w.z. verwijzingen naar bestaande gemeenschapsondersteuning en -diensten) om hun SDOH-gerelateerde kwetsbaarheden en sociale behoeften aan te pakken. SP kan helpen bij het aanpakken van behoeften zoals een laag inkomen, werkloosheid, transport, mobiliteit, afhankelijke personen, huisvesting, eenzaamheid, geestelijke gezondheid, gezondheidsgeletterdheid, medicatiebeheer en het schema voor medische afspraken. Consultaties vinden plaats in een gespecialiseerde HF-kliniek.

Op het moment dat het geneesmiddel wordt voorgeschreven, zullen veel bronnen die in de gemeenschap beschikbaar zijn, tijdens de eerste fase van de proef (zie hierboven) al zijn geïndexeerd met trefwoorden in een database en beschikbaar zijn voor de LW om te doorzoeken. SDOH uit de SPARK-vragenlijst zal deel uitmaken van de trefwoorden die worden gebruikt voor de indexatie en zal direct doorzoekbaar zijn op het platform (beschreven in 2.2.3).

2.2.5 Follow-up: Er zullen gestructureerde follow-upgesprekken plaatsvinden zeven en veertien dagen na het eerste recept en daarna maandelijks, of daarna indien nodig op basis van sociale behoeften. Vervolggesprekken dienen twee doelen. Ten eerste worden ze gebruikt om te beoordelen of de patiënt de voorgeschreven activiteiten heeft uitgevoerd en of de activiteiten het beoogde doel bereiken. Ten tweede zullen ze beoordelen of de behoeften van patiënten zijn veranderd sinds het vorige contact. Op indicatie worden nieuwe sociale voorschriften verstrekt.

Deelnemers in de controlegroep zullen standaardzorg krijgen zoals die doorgaans wordt aangeboden in de huidige gespecialiseerde HF-kliniek in deelnemende centra. De controles zullen, zoals gewoonlijk, hun arts of behandelteam ontmoeten, die hen kunnen doorverwijzen naar specialisten of diensten die zij nodig achten. De follow-uptijd en metingen zijn hetzelfde in zowel de interventie- als de controlearm.

2.3 Voorgestelde praktische regelingen voor het toewijzen van deelnemers aan proefwapens Deelnemers worden eerst beoordeeld aan de hand van de SPARK-vragenlijst. Deelnemers met een score van twee of meer punten worden vervolgens willekeurig toegewezen in een verhouding van 1:1 aan SP of controlearm.

2.4 Methoden om zich te beschermen tegen het risico van bias In de analysefase wordt de patiënt binnen centra (d.w.z. alleen vergeleken met patiënten uit hetzelfde centrum) om rekening te houden met de verschillende demografische kenmerken van elk centrum, evenals met regionale en provinciale bijzonderheden die verschillende soorten bevolkingsgroepen behandelen. Om het effect van overlevingsbias op de secundaire PRO’s gemeten met de KCCQ te beperken, zullen deze worden gemeten na zes maanden en één jaar. Blindering voor artsen is in dit onderzoek niet mogelijk, aangezien de interventie in de kliniek zal plaatsvinden, waar deze waarschijnlijk zal worden opgemerkt. Op dezelfde manier kunnen we deelnemers niet vragen de interventie voor hun behandelteam te verbergen. Bovendien zal onze secundaire uitkomstmaat, de KCCQ, worden afgenomen door LW die niet blind kan zijn voor de interventie.

2.5 Inclusie- en uitsluitingscriteria Deelnemers worden in het onderzoek opgenomen als ze (1) vrouwen zijn, (2) 18 jaar of ouder zijn, (3) HF van welke etiologie dan ook hebben gedocumenteerd, (4) een geldige persoonlijke gezondheidsidentificatie hebben, ( 5) twee of meer punten hebben op de gewogen SPARK-vragenlijst. Patiënten die niet voldoen aan de inclusiecriteria, die geen HF-medicijnen gebruiken, die geen inwoners zijn van de provincie waar ze worden gevolgd of die zich hebben afgemeld voor hun provinciale gezondheidsregister, worden uitgesloten. Patiënten met ernstige cognitieve stoornissen of andere aandoeningen die een aanzienlijke invloed hebben op het vermogen om aan SP deel te nemen, worden eveneens uitgesloten.

2.6 Voorgestelde duur van de interventieperiode (1 jaar) De rekruterings- en interventieperiode zal 1 jaar duren en de duur van de interventie door de LW zal 1 jaar bestrijken (zie Gantt-diagram in bijlage 4).

2.7 Voorgestelde duur van de follow-up (1 jaar) Voor zowel de primaire als de secundaire uitkomstmaten bedraagt ​​de voorgestelde duur van de follow-up na de initiële interventie 1 jaar.

2.8 Voorgestelde primaire en secundaire uitkomsten De primaire uitkomst zal de naleving van de GDMT zijn, gemeten aan de hand van het aantal gedekte dagen (PDC). PDC(59), berekend als de som van het aantal unieke dagen waarop de patiënt medicatie beschikbaar had, gedeeld door een vast tijdsinterval van 6 of 12 maanden, indien van toepassing. De resulterende verhouding geeft een schatting van het deel van de tijd dat de patiënt toegang had tot zijn medicatie.

De secundaire uitkomst is de algemene KCCQ-score. De KCCQ omvat de volgende relevante PRO’s: fysieke beperkingen, sociale beperkingen, symptomen en kwaliteit van leven. Het zal driemaal worden toegediend, bij aanvang, zes maanden en één jaar na de initiële interventie. De validiteit van de KCCQ is getest in diverse klinische settings en etiologieën van HF(30, 60, 61). De KCCQ-score varieert van 0 tot 100 en wordt vaak verdeeld in kwartielen, waarbij 0 tot 25 zeer slecht tot slecht is, 26 tot 49 slecht tot redelijk, 50 tot 74 redelijk tot goed en 75 tot 100 goed tot uitstekend. ). Voor dit project zullen we de korte vorm van de KCCQ gebruiken, die eenvoudig en handiger is en een uitstekende correlatie vertoont met de oorspronkelijke vragenlijst(63).

2.9 Resultaatmetingen PDC wordt verkregen door toegang te krijgen tot provinciale administratieve gezondheidsdossiers. We zullen PDC gebruiken als een continue variabele, en een significante verandering in therapietrouw zal worden gedefinieerd als een verschil van 10% op basis van bevindingen uit eerdere onderzoeken(64). GDMT-medicijnen omvatten bètablokkers, angiotensine-converting-enzymremmers, angiotensine-receptorblokkers, angiotensine-receptor, neprilysine-remmers, natriumglucosetransporteiwit 2 (SGLT2)-remmers en mineralocorticoïde receptorantagonisten(65). GDMT-medicijnen die op therapietrouw worden geëvalueerd, zijn de medicijnen die zijn voorgeschreven bij aanvang of op enig moment tijdens de follow-upperiode van 1 jaar. We zullen ook historische PDC-gegevens verkrijgen om de PDC-percentages bij baseline in de twee groepen aan te passen. De KCCQ zal door LW worden ingevuld voor patiënten die zijn gerandomiseerd naar de SP en ook voor controles.

2.10 Berekeningen van de steekproefomvang De steekproefomvang werd berekend op basis van de primaire uitkomst van naleving van GDMT met behulp van PDC, een continue variabele. In één observationeel onderzoek naar de therapietrouw bij HF-medicatie, waarbij de therapietrouw bij vrouwen en mannen werd vergeleken met behulp van PDC, was de therapietrouw bij vrouwen 63% met een SD van 23%(64). Een toename van 10% in de PDC op klinische eindpunten werd als significant beschouwd(64). Bij gebruik van een alfa van 0,05 en een macht van 0,80 zouden er dus minimaal 166 deelnemers nodig zijn om een ​​dergelijk verschil te detecteren.

Op basis van pilotgegevens (bijlage 5) bedraagt ​​het aandeel vrouwen dat wordt gevolgd in hartfalenklinieken ongeveer 28% en het aandeel vrouwen dat in aanmerking komt (d.w.z. twee of meer punten op de SPARK-vragenlijst) ongeveer 30%. Rekening houdend met een weigeringspercentage van 30% en een uitvalpercentage van 5% (intentie om te behandelen met een registratiegebaseerd resultaat), zouden de vijf gekozen centra in totaal 188 deelnemers moeten hebben.

De secundaire uitkomst, de KCCQ, is ook een continue variabele waarvoor een verandering van vijf punten of meer (5%) als klinisch significant wordt beschouwd(66-68). Met een alfa van 0,05 en een power van 0,80 zouden er in totaal 126 patiënten nodig zijn om een ​​dergelijk verschil te detecteren, dat binnen de bovenstaande steekproefomvang valt.

2.11 Gezondheidseconomie en QoL-maatregelen Gezondheidseconomie zal in dit project niet aan de orde komen. KvL-metingen zullen worden gemeten met de KCCQ en zijn de secundaire uitkomst van dit project, zoals hierboven beschreven.

2.12 Rekrutering Om vrouwelijke patiënten met HF die kwetsbaar zijn voor therapieontrouw beter te identificeren, zullen we de SPARK-vragenlijst gebruiken die zal worden afgenomen tijdens patiëntenbezoeken aan de kliniek. Dit evidence-based instrument is gericht op het integreren van sociale determinantendata met klinische data. De SPARK-tool zal in onze klinieken worden geïmplementeerd en we zullen een intuïtief databaseplatform bouwen dat op maat is gemaakt voor SDOH-gegevensverzameling. De instrumenten zullen via papier of elektronisch worden geïmplementeerd. Er zal instructie worden gegeven en deze zal gebruiksvriendelijk zijn zonder de noodzaak van externe hulp. Deelnemers uit centra die gerandomiseerd zijn voor de interventie, met twee punten of meer op de SPARK-vragenlijst, wat betekent dat er ten minste een matige (twee punten) toename is van het risico op niet-naleving en ongunstige uitkomsten, worden doorverwezen naar de LW voor SP.

De SPARK-vragenlijst is niet eerder gebruikt om patiënten te identificeren die een hoger risico lopen op therapieontrouw. Elk element van de SPARK-vragenlijst wordt gewogen met behulp van een puntensysteem: één punt voor elementen die verband houden met een kleine toename van het risico op niet-naleving, twee punten voor elementen die verband houden met een matige risicoverhoging en drie punten voor elementen die verband houden met een hoge -risicoverhoging.

Aantal inschrijvingen: Op basis van voorlopige gegevens van de HF-kliniek van het McGill University Health Center (MUHC) wordt aangenomen dat elk centrum gedurende een jaar gemiddeld 50 vrouwelijke deelnemers kan bijdragen voor een totaal van 250 patiënten.

2.13 Compliance Therapietrouw aan HF-medicatie is onze primaire uitkomstmaat en zal worden gemeten met behulp van PDC, zoals hierboven beschreven. De verwachting is dat de naleving van de initiële SP, dat wil zeggen het eerste interview met de LW, zeer hoog zal zijn, aangezien deelnemers slechts een paar minuten vóór het interview ermee hebben ingestemd om de LW te ontmoeten. De naleving van sociale voorschriften zal naar verwachting lager zijn en zal worden gemeten tijdens de gestructureerde vervolggesprekken van LW en zal een belangrijk resultaat van dit project vormen. Er bestaan ​​zeer beperkte kwantitatieve gegevens met betrekking tot de naleving van sociale voorschriften. Uit één onderzoek bleek dat de therapietrouw bij de SP-groep met 15% toenam in vergelijking met een groep die zichzelf had aangemeld (48% vs. 33%, p<0,01). In kwalitatieve onderzoeken is de relatie en het vertrouwen met de LW herhaaldelijk geïdentificeerd als een sterke drijfveer voor het naleven van SP.

2.14 Loss to Follow-Up Follow-upbeoordelingen zullen persoonlijk plaatsvinden tussen deelnemers en LW tijdens persoonlijke klinische afspraken of vaker virtueel, via e-mail of telefoon, op basis van de voorkeur van de deelnemer in beide groepen. Redenen voor niet-deelname en uitval worden bijgehouden.

2.15 Aantal betrokken centra We hebben de samenwerking met onze vijf deelnemende centra bevestigd. In de provincie Québec. We hebben drie centra in de omgeving van Montreal: 1) McGill University Health Center Hospitals - Royal Victoria Hospital (Abinav Sharma) en 2) Montreal General Hospital (Thao Huynh); 3) Montreal Heart Institute (Anique Ducharme). In de provincie Alberta hebben we twee ziekenhuizen in Edmonton: 1) Heart Function Clinic (Gavin Y. Oudit) en 2) CKHUi hartcentrum (Marc Benoit).

2.16 Analyses Beschrijvende analyses: Er zal een CONSORT-stroomschema worden gemaakt om de inschrijving van patiënten weer te geven. De klinische en demografische kenmerken van de studiedeelnemers, waaronder leeftijd, comorbiditeiten, SDOH en sociale kwetsbaarheidsniveaus, zullen worden verzameld op basis van de SPARK-vragenlijst. Ook sociale voorschriften worden beschreven.

Belangrijkste analyses: Zowel de primaire uitkomst als de secundaire uitkomsten zullen worden vergeleken tussen de SP- en de controlearm met behulp van multivariate lineaire regressiemodellen, aangepast voor relevante klinische variabelen en SDOH. Deelnemers worden binnen centra gematcht (d.w.z. alleen vergeleken met deelnemers uit hetzelfde centrum) om rekening te houden met centra die verschillende typen patiënten volgen.

Secundaire uitkomsten: De secundaire uitkomst zijn de KCCQ-scores. Scores zullen worden vergeleken tussen SP- en controle-armen met behulp van multivariate lineaire regressiemodellen, aangepast voor relevante klinische variabelen en SDOH.

2.17 Frequentie van analyses Analyses worden slechts één keer uitgevoerd, aan het einde van de follow-up, 1 jaar nadat de laatste patiënt is ingeschreven.

2.18 Subgroepanalyses De verschillende componenten van de SPARK-vragenlijst maken talrijke subgroepanalyses mogelijk. We zullen met name kijken naar verschillende rassen, inkomensniveaus en opleiding. Vanuit het patiëntendossier zullen we ook specifiek kunnen kijken naar patiënten met ziekten die verband houden met slechtere SDOH, zoals diabetes en chronische nierziekten. We zijn ook van plan om naar secundaire uitkomsten te kijken, zoals ziekenhuisopnames en sterfte.