「集中治療室で経腸栄養を受けている人工呼吸器患者の胃腸機能に対する腹部マッサージの効果」 (AMGF-ICU)

集中治療室 (ICU) は、重症患者の維持と治療のために高度な技術と集学的ケアが提供されるエリアです。 不十分なガス交換、呼吸仕事量の増加、気道の開存性を維持できないなどの理由により ICU で治療を受ける患者は挿管され、人工呼吸器のサポートが受けられます。 人工呼吸器に依存している ICU 患者は、栄養ニーズを満たすことができないため、治療過程で外部からの栄養に依存するようになります。 ICU患者においては、ストレスによる消化管粘膜の損傷が起こり、残液量の増加、下痢、便秘、栄養失調などのさまざまな胃腸障害を引き起こすことがあります。 したがって、正確かつ適切な栄養サポートを提供することは、ICU 患者の治療過程において非常に重要です。 近年、ICUにおける治療法の中に栄養サポートが組み込まれています。 研究では、適切なタイミングでの栄養サポートが、集中治療室の患者の臨床転帰にプラスの影響を与えることが示されています。 経腸栄養法または非経口栄養法は、患者の健康状態とガイドラインに基づいて選択できます。

人工呼吸器を使用している ICU 患者の場合、胃腸管が機能している場合には、経腸栄養が優先されることがよくあります。 経腸栄養とは、チューブ、カテーテル、またはストーマを介して胃または小腸に栄養を供給することです。 経腸栄養は、口から食事を摂ることができない患者によく行われる方法です。 感染リスクを軽減し、異化反応、胃潰瘍の形成、入院期間を短縮します。 林衛らによる研究では、 (2024) では、ICU に入院した患者が最初の 48 時間以内に経腸栄養を開始すると、入院期間が短縮され、死亡率が低下したと報告されました。

経腸栄養法は生理学的反応率が高いですが、リスクや潜在的な副作用もあります。 経腸栄養を受けている患者が遭遇する最も一般的な消化管合併症は、胃腸合併症です。 経腸栄養における消化管合併症は、患者の全身状態、人工呼吸器、血行動態パラメータ、投与された薬剤などの多くの要因の影響を受けます。 これらの合併症には、誤嚥、下痢、便秘、腹部膨満、吐き気/嘔吐などが含まれます。 これらの副作用は、この種の栄養を受けている患者の 62% で観察されています。 便秘は消化器系の合併症であり、ICU患者では見落とされがちです。 便秘発症の理由としては、不動、低血圧、昇圧剤や麻薬の使用、適切な環境や施設へのアクセスの欠如などが挙げられます。 便秘があると人工呼吸器の使用時間が長くなり、ICU での滞在期間が長くなります。 経腸栄養合併症を評価した研究では、患者の48.5%が経鼻胃管の外れを経験し、45.5%が電解質の不均衡を経験し、34.5%が高血糖を発症し、32.8%が下痢を経験し、29.7%が便秘を経験し、20.4%が嘔吐を経験し、3.1%が発症を経験した。肺誤嚥。 別の研究では、Mentec et al. (2001) は、経腸栄養を受けている ICU 患者の 32% が胃残留量の増加を経験し、46% が胃腸不耐症を発症したことを発見しました。

ICU で遭遇する消化管の問題は、薬理学的および非薬理学的治療 (腹部マッサージ、アロマセラピー、鍼治療、モビライゼーションなど) によって予防、軽減し、患者の快適性を高めることができます。 レームらによる研究では、 (2008) ICU における栄養と運動性の問題を調査したところ、薬理学的方法に加えて非薬理学的方法も強調されており、運動性の問題に対して症例の 39% で腹部マッサージが適用されていることがわかりました。 非薬理学的方法には、薬理学的アプローチに比べてさまざまな利点があります。 これらの方法の最も重要な利点は、個人に簡単に適用できることです。 さらに、患者と病院のコストの両方の観点から、より費用対効果の高いソリューションを提供します。

腹部マッサージは、腸の蠕動運動を刺激して増加させることを目的として、腹部にエフフルラージュ、ペトリサージュ、振動テクニックを時計回りに 15 ～ 20 分間適用します。 看護師、介護者、または家族によって行われる腹部マッサージは、既知の副作用のない安全で非侵襲的な方法です。 このマッサージは、排便の問題、ガスやけいれんによる腹痛、腹筋の緊張が変化している人、便失禁や慢性便秘に苦しんでいる人に効果的であることが証明されています。 ICU における消化管合併症の予防における腹部マッサージの有効性を評価した研究は比較的限られています。 Okuyanらによる研究では、 (2019)、腹部マッサージが便秘を軽減し、生活の質を向上させるのに効果的であることが判明しました。 Uysalらによる研究では、 (2012) 神経内科および脳神経外科クリニックで経腸栄養を受けている患者を対象に実施された研究では、腹部マッサージは腹部膨満と胃残存量 (GRV) の増加を防ぐために使用できると述べられています。 ドイツで行われた研究によると、ICU患者の38.8%で消化管合併症を改善するために腹部マッサージが行われ始めたと報告されています。

文献には、胃腸系機能に対する腹部マッサージの効果を調査した研究があります。 既存の研究は一般に、高齢者の患者集団に対する腹部マッサージの効果に焦点を当てているか、限られたパラメータで集中治療患者においてそれを評価しています。 ただし、この研究では、集中治療室で人工呼吸器が装着され、経腸栄養を受けている患者の胃腸系機能に対する腹部マッサージの影響を特に調査します。 この研究の結果は、科学的証拠に裏付けられた、この特定の患者グループのケアにおける集中治療看護師による腹部マッサージ実践の採用と標準化に貢献するでしょう。 この分野の文献に貢献するために、この研究は、集中治療室で経腸栄養を受けている人工呼吸器患者の胃残存量、排便回数、腹部膨満に対する腹部マッサージの効果を評価することを目的としています。

研究では 3 つの異なる仮説セットが確立されました。 これらは：

第 1 の仮説セット H0: 集中治療室で人工呼吸器が装着され、経腸栄養を受けている患者に腹部マッサージを行っても、排便回数には影響がありません。

H1: 集中治療室で人工呼吸器が装着され、経腸栄養を受けている患者に腹部マッサージを行うと、排便回数に影響があります。

第 2 の仮説セット H0: 集中治療室で人工呼吸器が装着され、経腸栄養を受けている患者に腹部マッサージを行っても、腹部膨満には効果がありません。

H1: 集中治療室で人工呼吸器が装着され、経腸栄養を受けている患者に腹部マッサージを行うと、腹部膨満に効果があります。

第 3 の仮説セット H0: 集中治療室で人工呼吸器が装着され、経腸栄養を受けている患者に腹部マッサージを行っても、胃残存量には影響がありません。

H1: 集中治療室で人工呼吸器が装着され、経腸栄養を受けている患者に腹部マッサージを行うと、胃残存量に影響があります。

方法* 研究の種類 この研究は、経腸栄養を受けている人工呼吸器患者における胃腸系機能 (排便回数、腹部膨満、胃残量) に対する腹部マッサージの効果を調べるための前向き単一盲検ランダム化対照試験として設計されています。集中治療室。 この調査は、「治験報告の統合基準（CONSORT-2017）」に含まれる25項目のチェックリストとフローチャートに基づいて作成されています。 研究の臨床試験プロトコルの登録は、ClinicalTrials.gov を通じて行われます。

研究の場所と特徴 研究は、2024年12月から2025年5月までメルシン・トロス州立病院の一般集中治療室および外科集中治療室で実施されます。 メルシン・トロス州立病院の内科集中治療室にはベッド 9 台、外科集中治療室にはベッド 10 台があります。 一般集中治療室は 2 つの独立した部屋で構成されており、最初の部屋には 2 つの隔離室と 3 床病棟システムがあり、2 番目の部屋には壁で区切られた 4 床病棟システムがあります。 一般集中治療室には 22 人の看護師が勤務しています。 外科集中治療室は、壁で区切られた 9 ベッドの病棟システムを備えた 1 つの部屋にあり、隔離室が 1 つあります。 外科集中治療室には 24 人の看護師がおり、合計 8 人の臨床サポート スタッフ、6 人の清掃スタッフ、付き添い 1 人、警備員 1 人、医療秘書 1 人を含む両病棟の医療スタッフが共通のサービスを提供しています。 両方の集中治療室で同じ医師が勤務しており、合計 13 人の麻酔専門医と 1 人の集中治療専門医が勤務しています。 両方の集中治療室はレベル3で、経腸栄養剤は周期的に投与されるため、患者は同様です。 集中治療室の患者に対する経腸栄養計画は、栄養看護師や栄養士と協力して行われます。 計画された経腸栄養は看護師によって管理され、監視されます。

ランダム化 研究サンプルを構成する個人のリストは、研究に参加していない独立した研究者によって行われます。 研究に参加する意思があり、基準を満たす患者の親族から同意を得た後、ウェブサイトrandomizer.orgを使用して、介入グループまたは対照グループへの患者の割り当てがランダムに決定されます。 サンプリングに含まれる個人は 1 から 70 までリストされます。 プログラムは、35 人からなる 2 つの異なるグループがあり、参加者には 1 から 70 までの番号が付けられるという情報を入力します。 プログラムは 2 つのグループをランダムに割り当てます。 独立した研究者によってリストされた個人には、システム (randomizer.org) によってランダムに番号が付けられます。

盲検化 研究の性質上、研究者は盲検化されません。 したがって、研究は単一盲検ランダム化対照試験として実施されます。 研究が完了すると、介入グループや対照群を指定せずに、独立した研究者によってデータがコンピュータに入力され、グループ A および B としてコード化されます。データ分析と研究レポートの作成は、統計学者ではない統計学者によって行われます。コード A と B を使用して、どのグループがどのグループであるかを確認します。

データ収集 データ収集ツールの準備 研究のデータ収集段階では「データ収集フォーム」が使用されます。 データは、「患者の臨床状態情報フォーム」、「経腸栄養モニタリングフォーム」、「Bristol 便濃度スケール」の 3 つのセクションで構成されるデータ収集フォームを使用して収集されます。

患者の臨床状態情報フォーム: 患者の臨床状態情報を含むこのフォームは、関連する文献を検討した後、参加者の社会人口学的特性を決定するために研究者によって作成されました。 これには、個人の特性の評価、APACHE II (急性生理学および慢性健康評価) スコアリング システム、およびグラスゴー昏睡スケール (GCS) が含まれます。 個人の特徴には、年齢、性別、集中治療室への入院の理由、慢性疾患の状態、鎮静状態、挿管、経腸栄養の開始日が含まれます。

APACHE II スケール: このスケールは、患者の急性の生理学的および慢性的な健康状態の評価に使用されます。これは、集中治療室にいる患者の病気の死亡リスク、重症度、重大度を客観的に評価するために開発されました。 得点範囲は 12 ～ 71 です。 スコアが増加するにつれて、患者の予後は悪化します。

GCS: これは患者の意識レベルを評価するために使用されます。 このスケールでは、スコアが 0 ～ 3 の場合は昏睡状態、3 ～ 8 の場合は昏迷、8 ～ 13 の場合は混乱、13 ～ 14 の場合は見当識があると患者を評価します。

経腸栄養モニタリングフォーム: 経腸栄養モニタリングフォームは、文献に従って研究者によって作成されました。 この用紙には、排便回数、腹部膨満、GRV測定、栄養剤摂取率などを記録し、胃腸機能の有効性を評価します。

排便頻度: これは患者の毎日の排便状態の評価であり、集中治療室での定期的な患者モニタリング フォームから導き出されます。

腹部膨満感：触診法により腹壁に圧力を加え、圧力を加えた際の腹壁の張力を評価します。

GRV 測定: これは、注射器を使用して経鼻胃チューブを介して吸引することによって測定される胃内容物の体積を指します。

ブリストル便一致度スケール: 1997 年にイギリスのブリストル大学の消化器科医チームによって開発されたブリストル便一致度スケールは、便の形態を評価し、排便習慣の変化や腸内の考えられる病理学的状態に関する情報を提供するために使用されます。 このスケールは、個人の排便状況を反映して、便を 7 つの異なるカテゴリーに分類するように設計されています。 Bristol Stool Consistency Scale によると、タイプ 1 とタイプ 2 は便秘を示し、タイプ 3 と 4 は正常な便を示し、タイプ 5、6、および 7 は下痢を示します。

データ収集フォームの実装 この研究では、無作為化によって介入グループと対照グループの 2 つのグループが割り当てられました。 研究基準を満たす患者の親族には、メルシン・トロス州立病院の一般集中治療室および外科集中治療室での研究について知らされる。 インフォームドコンセントフォームには研究への参加に同意した患者の親族が署名し、データ収集フォームが実施されます。 介入グループの親族には手順について説明が行われ、受け入れられた患者には日常的な看護とともに腹部マッサージが適用される。

実施環境: この研究は、メルシン・トロス州立病院の一般集中治療室および外科集中治療室のベッドサイドで実施されます。 患者様のプライバシーを確​​保するため、ベッドサイドのカーテンを閉めさせていただきます。 介入は患者のベッドサイドで一対一で行われます。

実施体位：介入群では、通常の看護ケアに加え、経腸栄養を開始する前に、患者の頭を30～45度の角度で上げた半仰臥位で腹部マッサージを行います。 腹部マッサージ中は患者の状態が安定している必要があり、モニタリングを注意深く行う必要があります。 対照群には定期的な看護ケアが適用されます。 経腸栄養中、頭の挙上は 30 ～ 45°の角度に維持されます。

実施頻度・実施期間：先行研究に基づき、腹部マッサージは患者1人につき1日2回、15時と21時の計3日間実施する。 各腹部マッサージセッションは 15 分間続きます。 その後マッサージ測定を行います。

腹部マッサージ適用の段階:

腹部マッサージは、表層胸部（なでる）、深部胸部、ペトリサージュ（揉む）、振動の 4 つの基本的な動作で構成されます。 エフフルラージュ (ストローク) は、手のひらまたは指を使って腹部を深く動かし、表面的に動かすテクニックです。 腹部マッサージはエフフルラージュで始まり、エフフルラージュで終わります。 表層胸郭では、手のひらを腸骨の上から骨盤の両側、そして鼠径部に向かって動かします。 深いエフフルラージュが上行結腸、横行結腸、下行結腸に沿って施され、腸内の糞便内容物の移動をサポートします。 ペトリサージ技術では、手と指の円運動により筋肉量が持ち上げられ、組織が圧縮されます。 上行結腸に沿って上向きに、下行結腸に沿って下向きに適用されます。 同じエリアで連続して繰り返してはいけません。 振動テクニックは、腹部の同じ筋肉上で手と指を使って実行される振動運動で構成されます。 この方法は腸からガスを排出するのに役立ちます。

研究の流れ：

第 1 段階 (準備段階): 介入グループと対照グループに含まれる患者のために、メルシン トロス州立病院の一般集中治療室と外科集中治療室で適切な環境調整が行われます。

第 2 段階 (申請段階): この段階は 4 つのステップで構成されます。

最初のステップ: 申請の最初のステップでは、メルシン・トロス州立病院の一般集中治療室および外科集中治療室の対象患者の親族に研究に関する簡単な情報が提供され、親族から書面による同意が得られます。

第 2 ステップ: 研究の対象、除外、および取り消し基準に従ってサンプリングが完了し、その後、無作為化されて 2 つの無作為化グループが形成されます。 患者様・ご親族様には研究の目的や経緯を説明し、「インフォームド・コンセントフォーム」および「患者様の臨床状況情報フォーム」にご記入いただきます。 日常的な看護手順は両方のグループに適用されます。

第三ステップ：初日15:00より腹部マッサージ施術を実施します。 経腸栄養を30分間中断した後、注射器を使用してGRV測定を記録し、触診により腹部膨満を測定し、「経腸栄養モニタリングフォーム」の看護師観察票を使用して排便回数を記録します。 便の外観は、研究者によって「Bristol Stool Form Scale」に従って評価されます。 介入グループは15分間の腹部マッサージを受けます。 対照群には日常的な看護以外の介入は行われません。

第4ステップ：初日21:00より腹部マッサージ施術を実施します。 20:30に経腸栄養を30分間休止した後、注射器を使用してGRV測定を記録し、触診により腹部膨満を測定し、「経腸栄養モニタリングフォーム」の看護師観察票を使用して排便回数を記録します。 。」 便の外観は、研究者によって「Bristol Stool Form Scale」に従って評価されます。 介入グループは15分間の腹部マッサージを受けます。 対照群には日常的な看護以外の介入は行われません。

介入群では、「経腸栄養モニタリングフォーム」と「ブリストル便フォームスケール」を使用して腹部マッサージを1日2回、3日間で計6回実施し、測定値を記録する。

対照群では、3 日間のプロセス全体を通じて日常的な看護以外の介入は行われません。 測定値は、「経腸栄養モニタリング フォーム」と「Bristol Stool Form Scale」を使用して 1 日 2 回、合計 6 回のセッションで記録されます。 対照群で生じる可能性のある倫理的問題を排除するために、研究のデータ収集プロセスが完了した後、これらの患者に対して腹部マッサージが実行されます。

第 3 段階 (報告段階): この段階では、患者から得られたデータの統計分析が実行され、研究報告書が作成されます。

研究の倫理的側面:

研究はヘルシンキ宣言に従って実施されます。 データ収集を開始する前に、メルシン大学臨床研究倫理委員会から書面による倫理承認が得られ、メルシン州保健総局から書面による許可が得られます。 研究で使用する予定の体重計の開発者からも書面による許可を取得します。 研究における患者の選択は自発的な参加に基づいて行われます。 機密保持とプライバシーの原則が遵守され、患者/親族には、いつでも研究から撤退できることが通知され、その後、書面による同意が得られます。 さらに、収集されたすべてのデータは機密として扱われ、研究者によって安全に保管されることが患者に通知されます。

データ評価:

研究から得られたデータは、適切な統計手法を使用して評価されます。 パラメトリックまたはノンパラメトリック検定は、比較データ分析の正規分布に基づいて使用されます。 記述統計には、数とパーセンテージが含まれます。 正規分布データの場合は平均値と標準偏差値が提供され、非正規分布データの場合は最小値と最大値、中央値および 25 ～ 75 パーセンタイルが報告されます。