"L'effetto del massaggio addominale sulle funzioni gastrointestinali in pazienti ventilati meccanicamente che ricevono nutrizione enterale in terapia intensiva" (AMGF-ICU)

Le unità di terapia intensiva (ICU) sono aree in cui tecnologie avanzate e cure multidisciplinari vengono fornite insieme per sostenere e curare pazienti critici. I pazienti trattati in terapia intensiva per motivi quali scambio gassoso inadeguato, aumento del carico di lavoro respiratorio e incapacità di mantenere la pervietà delle vie aeree vengono intubati e sottoposti a supporto di ventilazione meccanica. I pazienti in terapia intensiva dipendenti da ventilatori meccanici diventano dipendenti dalla nutrizione esterna durante il processo di trattamento poiché non possono soddisfare le loro esigenze nutrizionali. Nei pazienti in terapia intensiva possono verificarsi danni alla mucosa digestiva dovuti allo stress, che portano a vari problemi gastrointestinali (GI) come aumento del volume residuo, diarrea, stitichezza e malnutrizione. Pertanto, fornire un supporto nutrizionale accurato e adeguato è di fondamentale importanza nei processi di trattamento dei pazienti in terapia intensiva. Negli ultimi anni, il supporto nutrizionale è stato incluso tra i metodi terapeutici nelle unità di terapia intensiva. Gli studi hanno dimostrato che il supporto nutrizionale opportunamente programmato influisce positivamente sugli esiti clinici dei pazienti nelle unità di terapia intensiva. I metodi di nutrizione enterale o parenterale possono essere scelti in base allo stato di salute e alle linee guida del paziente.

Per i pazienti in terapia intensiva con supporto di ventilazione meccanica, se il tratto gastrointestinale è funzionale, è spesso preferita la nutrizione enterale. La nutrizione enterale è la somministrazione di nutrienti allo stomaco o all'intestino tenue tramite un tubo, un catetere o una stomia. La nutrizione enterale è un metodo comunemente utilizzato per i pazienti che non possono mangiare per via orale. Può ridurre il rischio di infezioni, abbreviare le risposte cataboliche, la formazione di ulcere gastriche e la durata della degenza ospedaliera. In uno studio di Mamoru Hayashi et al. (2024), è stato riportato che l’avvio della nutrizione enterale entro le prime 48 ore per i pazienti ricoverati in terapia intensiva riduce la degenza ospedaliera e riduce i tassi di mortalità.

Sebbene la nutrizione enterale abbia tassi di risposta fisiologici elevati, esistono anche rischi e potenziali effetti collaterali. Le complicanze gastrointestinali più comuni riscontrate nei pazienti sottoposti a nutrizione enterale sono le complicanze gastrointestinali. Le complicanze gastrointestinali nella nutrizione enterale sono influenzate da molti fattori, tra cui le condizioni generali del paziente, la ventilazione meccanica, i parametri emodinamici e i farmaci somministrati. Queste complicazioni includono aspirazione, diarrea, costipazione, distensione addominale e nausea/vomito. Questi effetti collaterali sono stati osservati nel 62% dei pazienti che ricevevano questo tipo di alimentazione. La stitichezza è una complicanza del sistema digestivo che viene spesso trascurata nei pazienti in terapia intensiva. L'immobilità, l'ipotensione, l'uso di vasopressori e narcotici e la mancanza di accesso a condizioni e strutture adeguate sono tra le ragioni dello sviluppo della stitichezza. La stipsi prolunga la durata della ventilazione meccanica e aumenta la durata della degenza in terapia intensiva. In uno studio che ha valutato le complicanze della nutrizione enterale, il 48,5% dei pazienti ha manifestato dislocazione del sondino nasogastrico, il 45,5% ha presentato squilibri elettrolitici, il 34,5% ha sviluppato iperglicemia, il 32,8% ha avuto diarrea, il 29,7% ha accusato stitichezza, il 20,4% ha avuto vomito e il 3,1% ha sviluppato aspirazione polmonare. In un altro studio, Mentec et al. (2001) hanno riscontrato che il 32% dei pazienti in terapia intensiva sottoposti a nutrizione enterale presentava un aumento del volume residuo gastrico e il 46% sviluppava un'intolleranza gastrointestinale.

I problemi gastrointestinali riscontrati nelle unità di terapia intensiva possono essere prevenuti, ridotti e il comfort del paziente può essere aumentato attraverso trattamenti farmacologici e non farmacologici (massaggio addominale, aromaterapia, agopuntura, mobilizzazione, ecc.). In uno studio di Röhm et al. (2008) indagando sui problemi di nutrizione e motilità nelle unità di terapia intensiva, è stato riscontrato che sono stati evidenziati anche metodi non farmacologici, oltre a quelli farmacologici, e il massaggio addominale è stato applicato nel 39% dei casi contro i problemi di motilità. I metodi non farmacologici presentano vari vantaggi rispetto agli approcci farmacologici. Il vantaggio più importante di questi metodi è che possono essere facilmente applicati ai singoli individui. Inoltre, offrono una soluzione più conveniente in termini sia di costi per il paziente che per l’ospedale.

Il massaggio addominale, che mira a stimolare e aumentare la peristalsi intestinale, viene eseguito applicando tecniche di sfioramento, petrissage e vibrazione in senso orario sull'addome per 15-20 minuti. Il massaggio addominale, eseguito da infermieri, operatori sanitari o familiari, è un metodo sicuro e non invasivo senza effetti collaterali noti. Questo massaggio si è dimostrato efficace per coloro che soffrono di problemi di defecazione, dolori addominali causati da gas o crampi, individui con tono muscolare addominale alterato e coloro che soffrono di incontinenza fecale o stitichezza cronica. Gli studi che valutano l’efficacia del massaggio addominale nella prevenzione delle complicanze gastrointestinali nelle unità di terapia intensiva sono relativamente limitati. In uno studio di Okuyan et al. (2019), si è scoperto che il massaggio addominale era efficace nel ridurre la stitichezza e migliorare la qualità della vita. In uno studio di Uysal et al. (2012) condotti su pazienti sottoposti a nutrizione enterale in cliniche di neurologia e neurochirurgia, è stato affermato che il massaggio addominale potrebbe essere utilizzato per prevenire la distensione addominale e l’aumento del volume residuo gastrico (GRV). Secondo uno studio condotto in Germania, è stato riferito che il massaggio addominale ha iniziato ad essere utilizzato per migliorare le complicazioni gastrointestinali nel 38,8% dei pazienti in terapia intensiva.

Esistono studi in letteratura che esaminano gli effetti del massaggio addominale sulle funzioni del sistema gastrointestinale. Gli studi esistenti generalmente si concentrano sugli effetti del massaggio addominale su popolazioni di pazienti geriatrici o lo valutano in pazienti in terapia intensiva con parametri limitati. Tuttavia, questa ricerca indagherà specificamente gli effetti del massaggio addominale sulle funzioni del sistema gastrointestinale nei pazienti ventilati meccanicamente e sottoposti a nutrizione enterale nel reparto di terapia intensiva. I risultati di questo studio contribuiranno all’adozione e alla standardizzazione delle pratiche di massaggio addominale da parte degli infermieri di terapia intensiva nella cura di questo specifico gruppo di pazienti, supportati da prove scientifiche. Per contribuire a quest’area della letteratura, lo studio si propone di valutare gli effetti del massaggio addominale sul volume residuo gastrico, sulla frequenza della defecazione e sulla distensione addominale in pazienti ventilati meccanicamente che ricevono nutrizione enterale nel reparto di terapia intensiva.

Nello studio sono state stabilite tre diverse serie di ipotesi. Questi sono:

Prima ipotesi Set H0: il massaggio addominale applicato a pazienti ventilati meccanicamente e sottoposti a nutrizione enterale nel reparto di terapia intensiva non ha alcun effetto sulla frequenza della defecazione.

H1: Il massaggio addominale applicato a pazienti ventilati meccanicamente e sottoposti a nutrizione enterale nell'unità di terapia intensiva ha un effetto sulla frequenza della defecazione.

Seconda ipotesi Set H0: il massaggio addominale applicato a pazienti ventilati meccanicamente e sottoposti a nutrizione enterale nell'unità di terapia intensiva non ha alcun effetto sulla distensione addominale.

H1: Il massaggio addominale applicato a pazienti ventilati meccanicamente e sottoposti a nutrizione enterale nell'unità di terapia intensiva ha un effetto sulla distensione addominale.

Terza ipotesi Set H0: il massaggio addominale applicato a pazienti ventilati meccanicamente e sottoposti a nutrizione enterale nell'unità di terapia intensiva non ha alcun effetto sul volume residuo gastrico.

H1: Il massaggio addominale applicato a pazienti ventilati meccanicamente e sottoposti a nutrizione enterale nell'unità di terapia intensiva ha un effetto sul volume residuo gastrico.

Metodo* Tipo di ricerca Lo studio è concepito come uno studio prospettico, randomizzato, controllato, in singolo cieco, per determinare gli effetti del massaggio addominale sulle funzioni del sistema gastrointestinale (frequenza della defecazione, distensione addominale, volume residuo gastrico) in pazienti ventilati meccanicamente che ricevono nutrizione enterale in l'unità di terapia intensiva. La ricerca è preparata sulla base della checklist di 25 elementi e del diagramma di flusso inclusi negli "Standard consolidati di reporting degli studi (CONSORT-2017)". La registrazione del protocollo delle sperimentazioni cliniche dello studio verrà effettuata tramite ClinicalTrials.gov.

Ubicazione e caratteristiche della ricerca La ricerca sarà condotta presso le unità di terapia intensiva generale e chirurgica dell'ospedale statale di Mersin Toros tra dicembre 2024 e maggio 2025. L’unità di terapia intensiva interna del Mersin Toros State Hospital dispone di 9 posti letto, mentre l’unità di terapia intensiva chirurgica ha 10 posti letto. L'unità di terapia intensiva generale è composta da due stanze separate, con la prima stanza contenente 2 stanze di isolamento e un sistema di reparto a 3 letti, e la seconda stanza con un sistema di reparto a 4 letti separati da un muro. Ci sono 22 infermieri che lavorano nel reparto di terapia intensiva generale. L'unità di terapia intensiva chirurgica è ubicata in un'unica stanza con sistema di corsia da 9 posti letto, separata da pareti e comprende 1 stanza di isolamento. Ci sono 24 infermieri nell'unità di terapia intensiva chirurgica e il personale sanitario di entrambe le unità fornisce servizi condivisi, tra cui un totale di 8 membri del personale di supporto clinico, 6 addetti alle pulizie, 1 assistente, 1 personale di sicurezza e 1 segretaria medica. In entrambe le unità di terapia intensiva sono in servizio gli stessi medici, per un totale di 13 anestesisti e 1 specialista di terapia intensiva. Entrambe le unità di terapia intensiva sono al livello 3 e poiché la nutrizione enterale viene somministrata ciclicamente i pazienti sono simili. La pianificazione della nutrizione enterale per i pazienti nelle unità di terapia intensiva sarà effettuata in collaborazione con infermieri nutrizionisti e dietisti. La nutrizione enterale prevista verrà somministrata e monitorata dagli infermieri.

Randomizzazione L'elenco degli individui che compongono il campione di studio sarà effettuato da un ricercatore indipendente che non partecipa allo studio. Dopo aver ottenuto il consenso dei parenti dei pazienti che sono disposti a partecipare allo studio e che soddisfano i criteri, l'assegnazione dei pazienti al gruppo di intervento o di controllo sarà determinata in modo casuale utilizzando il sito web randomizer.org. Gli individui inclusi nel campione verranno elencati da 1 a 70. Il programma inserirà le informazioni che ci saranno due diversi gruppi di 35 individui e che i partecipanti saranno numerati da 1 a 70. Il programma assegnerà in modo casuale i due gruppi. Gli individui elencati da un ricercatore indipendente verranno numerati casualmente dal sistema (randomizer.org).

Accecamento A causa della natura dello studio, il ricercatore non sarà accecato. Pertanto, la ricerca sarà condotta come uno studio randomizzato e controllato in singolo cieco. Al termine dello studio, i dati verranno inseriti nel computer da un ricercatore indipendente senza specificare il gruppo di intervento o di controllo, codificato come gruppi A e B. L'analisi dei dati e la stesura del rapporto di ricerca saranno condotte da uno statistico che non sapere quale gruppo è quale, utilizzando i codici A e B.

Raccolta dati Preparazione degli strumenti di raccolta dati Nella fase di raccolta dati della ricerca è stato utilizzato un "Modulo di raccolta dati". I dati verranno raccolti utilizzando un modulo di raccolta dati composto da tre sezioni: "Modulo di informazioni sulle condizioni cliniche del paziente", "Modulo di monitoraggio della nutrizione enterale" e "Scala di consistenza delle feci di Bristol".

Modulo informativo sulle condizioni cliniche del paziente: questo modulo contenente informazioni sulle condizioni cliniche del paziente è stato preparato dal ricercatore per determinare le caratteristiche socio-demografiche dei partecipanti dopo una revisione della letteratura pertinente. Comprende una valutazione delle caratteristiche individuali, il sistema di punteggio APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) e la Glasgow Coma Scale (GCS). Le caratteristiche individuali includono età, sesso, motivo del ricovero in terapia intensiva, stato di malattia cronica, stato di sedazione, intubazione e data di inizio della nutrizione enterale.

Scala APACHE II: questa scala viene utilizzata per la valutazione della condizione di salute fisiologica e cronica acuta di un paziente; è stato sviluppato per fornire una valutazione oggettiva del rischio di mortalità, gravità e criticità delle malattie nei pazienti ricoverati nel reparto di terapia intensiva. L'intervallo di punteggio è compreso tra 12 e 71. All'aumentare del punteggio, la prognosi del paziente peggiora.

GCS: questo verrà utilizzato per valutare il livello di coscienza del paziente. La scala valuta un paziente come in coma se il punteggio è compreso tra 0-3, stupore se tra 3-8, confuso se tra 8-13 e orientato se tra 13-14.

Modulo di monitoraggio della nutrizione enterale: il modulo di monitoraggio della nutrizione enterale è stato creato dal ricercatore secondo la letteratura. Questo modulo registrerà la frequenza della defecazione, la distensione addominale, la misurazione del GRV e la velocità di assunzione della soluzione nutrizionale per valutare l'efficacia delle funzioni gastrointestinali.

Frequenza della defecazione: questa è la valutazione dello stato del movimento intestinale quotidiano dei pazienti e deriva dai moduli di monitoraggio di routine dei pazienti nell'unità di terapia intensiva.

Distensione addominale: viene valutata applicando pressione sulla parete addominale utilizzando il metodo della palpazione, valutando la tensione della parete addominale durante la pressione applicata.

Misurazione GRV: si riferisce al volume del contenuto dello stomaco misurato mediante aspirazione tramite un sondino nasogastrico utilizzando una siringa.

Bristol Stool Consistency Scale: sviluppata da un team di gastroenterologi nel 1997 presso l'Università di Bristol in Inghilterra, la Bristol Stool Consistency Scale viene utilizzata per valutare la forma delle feci e fornire informazioni sui cambiamenti nelle abitudini intestinali e sulle possibili condizioni patologiche dell'intestino. Questa scala è progettata per classificare le feci in sette categorie separate, che riflettono i movimenti intestinali di un individuo. Secondo la Bristol Stool Consistency Scale, i tipi 1 e 2 indicano stitichezza, i tipi 3 e 4 indicano feci normali e i tipi 5, 6 e 7 indicano diarrea.

Implementazione dei moduli di raccolta dati Lo studio prevede due gruppi assegnati tramite randomizzazione: intervento e controllo. I parenti dei pazienti che soddisfano i criteri di ricerca saranno informati dello studio nelle unità di terapia intensiva generale e di terapia intensiva chirurgica presso l'ospedale statale di Mersin Toros. I moduli di consenso informato saranno firmati dai parenti dei pazienti che accettano di partecipare allo studio e verranno implementati i moduli di raccolta dati. I parenti del gruppo di intervento verranno informati della procedura e ai pazienti accettati verrà applicato il massaggio addominale insieme alle cure infermieristiche di routine.

Ambiente di implementazione: lo studio sarà condotto al letto del paziente nelle unità di terapia intensiva generale e di terapia intensiva chirurgica dell'ospedale statale di Mersin Toros. Per garantire la privacy del paziente, le tende accanto al letto saranno tirate. L'intervento verrà effettuato individualmente al letto del paziente.

Posizione di implementazione: Nel gruppo di intervento, oltre alle cure infermieristiche di routine, verrà applicato il massaggio addominale mentre la testa del paziente sarà sollevata con un angolo di 30-45° in una posizione di semi-uccello prima di iniziare la nutrizione enterale. Il paziente deve essere stabile durante il massaggio addominale e il monitoraggio deve essere condotto attentamente. Al gruppo di controllo verrà applicata l'assistenza infermieristica di routine. Durante l'alimentazione enterale, l'elevazione della testa verrà mantenuta ad un angolo di 30-45°.

Frequenza/Durata di attuazione: Sulla base di studi precedenti, il massaggio addominale verrà eseguito due volte al giorno, alle 15:00 e alle 21:00, per ciascun paziente per un totale di 3 giorni. Ogni sessione di massaggio addominale durerà 15 minuti. Successivamente verranno effettuate le misurazioni del massaggio.

Fasi dell'applicazione del massaggio addominale:

Il massaggio addominale si compone di quattro movimenti fondamentali: sfioramento superficiale (accarezzare), sfioramento profondo, petrissage (impastare) e vibrazione. L'effleurage (accarezzamento) è una tecnica applicata con il palmo o le dita sulla zona addominale con movimenti sia profondi che superficiali. Il massaggio addominale inizia e termina con lo sfioramento. Durante lo sfioramento superficiale, si esegue un movimento con il palmo della mano dalle ossa iliache verso entrambi i lati del bacino e verso l'inguine. Lo svuotamento profondo viene applicato lungo il colon ascendente, il colon trasverso e il colon discendente per supportare il movimento del contenuto fecale attraverso l'intestino. Nella tecnica del petrissage, i movimenti circolari delle mani e delle dita sollevano la massa muscolare e comprimono il tessuto. Si applica verso l'alto lungo il colon ascendente e verso il basso lungo il colon discendente. Non dovrebbe essere ripetuto continuamente nella stessa area. La tecnica di vibrazione consiste in movimenti di vibrazione eseguiti con le mani e le dita sullo stesso muscolo nella zona addominale. Questo metodo aiuta ad espellere il gas dall'intestino.

Flusso del processo di ricerca:

Prima fase (fase di preparazione): verrà adottata una sistemazione ambientale adeguata nelle unità di terapia intensiva generale e di terapia intensiva chirurgica dell'ospedale statale di Mersin Toros per i pazienti inclusi nei gruppi di intervento e di controllo.

Seconda fase (fase di candidatura): questa fase consisterà in quattro passaggi.

Prima fase: nella prima fase della domanda, verranno fornite brevi informazioni sulla ricerca ai parenti dei pazienti idonei presso le unità di terapia intensiva generale e di terapia intensiva chirurgica dell'ospedale statale di Mersin Toros e verranno ottenuti i consensi scritti dai parenti.

Seconda fase: il campionamento sarà completato in base ai criteri di inclusione, esclusione e ritiro dello studio, seguito dalla randomizzazione per formare due gruppi randomizzati. Lo scopo e il processo della ricerca verranno illustrati al paziente/parente, che dovrà quindi compilare il “Modulo di consenso informato” e il “Modulo di informazione sullo stato clinico del paziente”. Ad entrambi i gruppi verranno applicate le procedure di assistenza infermieristica di routine.

Terza fase: la procedura di massaggio addominale verrà eseguita il primo giorno alle 15:00. Dopo una pausa di 30 minuti dall'alimentazione enterale, le misurazioni del GRV verranno registrate utilizzando una siringa, le misurazioni della distensione addominale verranno effettuate mediante palpazione e i conteggi delle defecazioni verranno registrati utilizzando il modulo di osservazione dell'infermiere nel "Modulo di monitoraggio dell'alimentazione enterale". L'aspetto delle feci sarà valutato dal ricercatore secondo la "Bristol Stool Form Scale". Il gruppo di intervento riceverà un massaggio addominale di 15 minuti. Nel gruppo di controllo non verrà effettuato alcun intervento oltre alle cure infermieristiche di routine.

Quarto passo: la procedura di massaggio addominale verrà eseguita il primo giorno alle 21:00. Dopo una pausa di 30 minuti dall'alimentazione enterale alle 20:30, le misurazioni del GRV verranno registrate utilizzando una siringa, le misurazioni della distensione addominale verranno effettuate mediante palpazione e i conteggi delle defecazioni verranno registrati utilizzando il modulo di osservazione infermieristico nel "Modulo di monitoraggio dell'alimentazione enterale". ." L'aspetto delle feci sarà valutato dal ricercatore secondo la "Bristol Stool Form Scale". Il gruppo di intervento riceverà un massaggio addominale di 15 minuti. Nel gruppo di controllo non verrà effettuato alcun intervento oltre alle cure infermieristiche di routine.

Nel gruppo di intervento, il massaggio addominale verrà eseguito per un totale di 6 sessioni nell'arco di 3 giorni, due volte al giorno, utilizzando il "Modulo di monitoraggio dell'alimentazione enterale" e la "Scala della forma delle feci di Bristol", con le misurazioni registrate.

Nel gruppo di controllo non verrà effettuato alcun intervento oltre all'assistenza infermieristica di routine durante il processo di 3 giorni. Le misurazioni verranno inoltre registrate utilizzando il "Modulo di monitoraggio dell'alimentazione enterale" e la "Scala della forma delle feci di Bristol" due volte al giorno per un totale di 6 sessioni. Per eliminare le questioni etiche che potrebbero sorgere nel gruppo di controllo, il massaggio addominale verrà eseguito su questi pazienti una volta completato il processo di raccolta dei dati della ricerca.

Terza fase (fase di reporting): in questa fase verrà eseguita l'analisi statistica dei dati ottenuti dai pazienti e verrà scritto il rapporto di ricerca.

Aspetto etico della ricerca:

La ricerca sarà condotta in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Prima dell'inizio della raccolta dei dati, sarà ottenuta l'approvazione etica scritta dal Comitato etico per la ricerca clinica dell'Università di Mersin e l'autorizzazione scritta dalla Direzione sanitaria provinciale di Mersin. Verranno inoltre ottenute autorizzazioni scritte dagli sviluppatori delle scale previste per l'utilizzo nella ricerca. La selezione dei pazienti nella ricerca sarà basata sulla partecipazione volontaria. Verranno rispettati i principi di riservatezza e privacy e i pazienti/parenti saranno informati che potranno recedere dallo studio in qualsiasi momento, dopodiché verrà raccolto il loro consenso scritto. Inoltre, i pazienti saranno informati che tutti i dati raccolti saranno mantenuti riservati e archiviati in modo sicuro dal ricercatore.

Valutazione dei dati:

I dati ottenuti dalla ricerca saranno valutati utilizzando metodi statistici adeguati. Verranno utilizzati test parametrici o non parametrici in base alla normale distribuzione dell'analisi comparativa dei dati. Le statistiche descrittive includeranno conteggi e percentuali. Per i dati distribuiti normalmente verranno forniti i valori di media e deviazione standard, mentre per i dati distribuiti non normalmente verranno riportati i valori minimo e massimo insieme alla mediana e al 25°-75° percentile.