"Het effect van buikmassage op de gastro-intestinale functies bij mechanisch beademde patiënten die enterale voeding krijgen op de intensive care" (AMGF-ICU)

Intensive care-afdelingen (ICU's) zijn gebieden waar geavanceerde technologieën en multidisciplinaire zorg samen worden geboden om ernstig zieke patiënten te ondersteunen en te behandelen. Patiënten die op de intensive care worden behandeld vanwege redenen zoals onvoldoende gasuitwisseling, verhoogde ademhalingsbelasting en het onvermogen om de luchtwegen open te houden, worden geïntubeerd en op mechanische beademingsondersteuning geplaatst. IC-patiënten die afhankelijk zijn van mechanische beademingsapparatuur worden tijdens het behandelproces afhankelijk van externe voeding, omdat ze niet in hun voedingsbehoeften kunnen voorzien. Bij IC-patiënten kan schade aan het spijsverteringsslijmvlies als gevolg van stress optreden, wat leidt tot verschillende gastro-intestinale (GI) problemen, zoals een groter restvolume, diarree, obstipatie en ondervoeding. Daarom is het bieden van nauwkeurige en adequate voedingsondersteuning van cruciaal belang in de behandelprocessen van IC-patiënten. De afgelopen jaren is voedingsondersteuning opgenomen in de therapeutische methoden op de intensive care. Studies hebben aangetoond dat goed getimede voedingsondersteuning een positieve invloed heeft op de klinische resultaten van patiënten op intensive care-afdelingen. Er kan worden gekozen voor enterale of parenterale voedingsmethoden op basis van de gezondheidsstatus en richtlijnen van de patiënt.

Voor IC-patiënten die beademd worden en het maag-darmkanaal functioneel is, wordt vaak de voorkeur gegeven aan enterale voeding. Enterale voeding is de levering van voedingsstoffen aan de maag of dunne darm via een slangetje, katheter of stoma. Enterale voeding is een veelgebruikte methode voor patiënten die niet oraal kunnen eten. Het kan het infectierisico verminderen, de katabole reacties, de vorming van maagzweren en de duur van het ziekenhuisverblijf verkorten. In een onderzoek van Mamoru Hayashi et al. (2024) werd gemeld dat het starten van enterale voeding binnen de eerste 48 uur voor patiënten die op de intensive care werden opgenomen, de ziekenhuisopname verkortte en de sterftecijfers verlaagde.

Hoewel enterale voeding een hoge fysiologische respons kent, zijn er ook risico's en mogelijke bijwerkingen. De meest voorkomende gastro-intestinale complicaties bij patiënten die enterale voeding krijgen, zijn gastro-intestinale complicaties. Gastro-intestinale complicaties bij enterale voeding worden door vele factoren beïnvloed, waaronder de algemene toestand van de patiënt, mechanische ventilatie, hemodynamische parameters en de toegediende medicijnen. Deze complicaties omvatten aspiratie, diarree, obstipatie, opgezette buik en misselijkheid/braken. Deze bijwerkingen zijn waargenomen bij 62% van de patiënten die dit soort voeding kregen. Constipatie is een complicatie van het spijsverteringsstelsel die vaak over het hoofd wordt gezien bij IC-patiënten. Immobiliteit, hypotensie, het gebruik van vasopressoren en verdovende middelen, en gebrek aan toegang tot geschikte omstandigheden en faciliteiten zijn enkele van de redenen voor de ontwikkeling van constipatie. Constipatie verlengt de duur van mechanische beademing en verlengt de verblijfsduur op de IC. In een onderzoek waarin complicaties bij enterale voeding werden geëvalueerd, ondervond 48,5% van de patiënten het losraken van de neussonde, 45,5% had een verstoord elektrolytenevenwicht, 34,5% ontwikkelde hyperglykemie, 32,8% had diarree, 29,7% had last van constipatie, 20,4% had last van braken en 3,1% had last van constipatie. longaspiratie. In een ander onderzoek, Mentec et al. (2001) ontdekten dat 32% van de IC-patiënten die enterale voeding kregen een groter restvolume van de maag ervoer, en dat 46% gastro-intestinale intolerantie ontwikkelde.

Maagdarmproblemen op de intensive care kunnen worden voorkomen, verminderd en het comfort van de patiënt kan worden vergroot door middel van farmacologische en niet-farmacologische behandelingen (buikmassage, aromatherapie, acupunctuur, mobilisatie, enz.). In een onderzoek van Röhm et al. (2008) die voedings- en motiliteitsproblemen op de intensive care onderzochten, bleek dat naast farmacologische methoden ook de nadruk werd gelegd op niet-farmacologische methoden, en dat bij motiliteitsproblemen in 39% van de gevallen buikmassage werd toegepast. Niet-farmacologische methoden hebben verschillende voordelen ten opzichte van farmacologische benaderingen. Het belangrijkste voordeel van deze methoden is dat ze eenvoudig op individuen kunnen worden toegepast. Bovendien bieden ze een meer kosteneffectieve oplossing in termen van zowel patiënt- als ziekenhuiskosten.

Buikmassage, die tot doel heeft de darmperistaltiek te stimuleren en te vergroten, wordt uitgevoerd door effleurage-, petrissage- en vibratietechnieken met de klok mee op de buik toe te passen gedurende 15-20 minuten. Buikmassage, uitgevoerd door verpleegkundigen, verzorgers of familieleden, is een veilige, niet-invasieve methode zonder bekende bijwerkingen. Het is aangetoond dat deze massage effectief is voor mensen die last hebben van ontlastingsproblemen, buikpijn veroorzaakt door gasvorming of krampen, mensen met een veranderde buikspiertonus en mensen die lijden aan fecale incontinentie of chronische constipatie. Onderzoek naar de effectiviteit van buikmassage bij het voorkomen van gastro-intestinale complicaties op de intensive care is relatief beperkt. In een onderzoek van Okuyan et al. (2019) bleek dat buikmassage effectief was in het verminderen van constipatie en het verbeteren van de kwaliteit van leven. In een onderzoek van Uysal et al. (2012), uitgevoerd bij patiënten die enterale voeding kregen in klinieken voor neurologie en neurochirurgie, werd gesteld dat buikmassage kan worden gebruikt om opgezette buik en een groter maagrestvolume (GRV) te voorkomen. Volgens een in Duitsland uitgevoerd onderzoek werd gemeld dat bij 38,8% van de IC-patiënten buikmassage werd gebruikt om gastro-intestinale complicaties te verbeteren.

Er zijn onderzoeken in de literatuur die de effecten van buikmassage op de functies van het maag-darmstelsel onderzoeken. Bestaande onderzoeken richten zich over het algemeen op de effecten van buikmassage op geriatrische patiëntenpopulaties of evalueren deze bij patiënten op de intensive care met beperkte parameters. Dit onderzoek zal echter specifiek de effecten van buikmassage op de functies van het maag-darmstelsel onderzoeken bij patiënten die mechanisch worden beademd en enterale voeding krijgen op de intensive care. De bevindingen van dit onderzoek zullen bijdragen aan de adoptie en standaardisatie van buikmassagepraktijken door intensive care-verpleegkundigen bij de zorg voor deze specifieke patiëntengroep, ondersteund door wetenschappelijk bewijs. Om bij te dragen aan dit gebied in de literatuur, heeft het onderzoek tot doel de effecten van buikmassage op het maagrestvolume, de frequentie van defecatie en opgezette buik te evalueren bij mechanisch beademde patiënten die enterale voeding krijgen op de intensive care.

In het onderzoek zijn drie verschillende sets hypothesen opgesteld. Dit zijn:

Eerste hypotheseset H0: Buikmassage toegepast bij patiënten die mechanisch beademd worden en enterale voeding krijgen op de intensive care heeft geen effect op de frequentie van defecatie.

H1: Buikmassage toegepast bij patiënten die mechanisch beademd worden en enterale voeding krijgen op de intensive care heeft effect op de frequentie van defecatie.

Tweede hypotheseset H0: Buikmassage toegepast op patiënten die mechanisch beademd worden en enterale voeding krijgen op de intensive care heeft geen effect op de opgezette buik.

H1: Buikmassage toegepast bij patiënten die mechanisch beademd worden en enterale voeding krijgen op de intensive care heeft een effect op de opgezette buik.

Derde hypotheseset H0: Buikmassage toegepast op patiënten die mechanisch worden beademd en enterale voeding krijgen op de intensive care heeft geen effect op het maagrestvolume.

H1: Buikmassage toegepast bij patiënten die mechanisch beademd worden en enterale voeding krijgen op de intensive care, heeft een effect op het maagrestvolume.

Methode* Type onderzoek Het onderzoek is opgezet als een prospectieve, enkelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie om de effecten van buikmassage op de functies van het maagdarmstelsel (defecatiefrequentie, opgezette buik, restvolume van de maag) te bepalen bij mechanisch beademde patiënten die enterale voeding krijgen. de intensive care-afdeling. Het onderzoek wordt voorbereid op basis van de checklist en het stroomdiagram met 25 items die zijn opgenomen in de "Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT-2017)." De registratie van het Clinical Trials-protocol voor het onderzoek zal plaatsvinden via ClinicalTrials.gov.

Locatie en kenmerken van het onderzoek Het onderzoek zal tussen december 2024 en mei 2025 worden uitgevoerd op de algemene en chirurgische intensive care-afdelingen van het Mersin Toros State Hospital. De interne intensive care-afdeling van het Mersin Toros State Hospital heeft 9 bedden, terwijl de chirurgische intensive care-afdeling 10 bedden heeft. De algemene intensive care-afdeling bestaat uit twee aparte kamers, waarbij de eerste kamer twee isolatiekamers en een verpleegafdeling met 3 bedden bevat, en de tweede kamer een verpleegafdeling met 4 bedden heeft, gescheiden door een muur. Op de algemene intensive care-afdeling werken 22 verpleegkundigen. De chirurgische intensive care-afdeling bevindt zich in een eenpersoonskamer met een afdelingssysteem met 9 bedden, gescheiden door muren en beschikt over 1 isolatiekamer. Er zijn 24 verpleegkundigen op de chirurgische intensive care-afdeling en het gezondheidspersoneel van beide eenheden biedt gedeelde diensten, waaronder in totaal 8 klinische ondersteunende medewerkers, 6 schoonmaakpersoneel, 1 begeleider, 1 beveiligingspersoneel en 1 medisch secretaris. Op beide intensive care-afdelingen zijn dezelfde artsen aanwezig, in totaal 13 anesthesiespecialisten en 1 intensive care-specialist. Beide intensive care-afdelingen bevinden zich op niveau 3 en aangezien enterale voeding cyclisch wordt toegediend, zijn de patiënten vergelijkbaar. De enterale voedingsplanning voor patiënten op de intensive care-afdelingen zal worden uitgevoerd in samenwerking met voedingsverpleegkundigen en diëtisten. De geplande enterale voeding wordt toegediend en gecontroleerd door de verpleegkundigen.

Randomisatie Het opsommen van personen die de onderzoekssteekproef vormen, zal worden gedaan door een onafhankelijke onderzoeker die niet aan het onderzoek deelneemt. Na het verkrijgen van toestemming van de familieleden van patiënten die bereid zijn deel te nemen aan het onderzoek en aan de criteria te voldoen, zal de toewijzing van patiënten aan de interventie- of controlegroep willekeurig worden bepaald via de website randomizer.org. De personen die in de steekproef zijn opgenomen, worden weergegeven van 1 tot en met 70. Het programma zal de informatie invoeren dat er twee verschillende groepen van 35 individuen zullen zijn en dat de deelnemers tussen 1 en 70 genummerd zijn. Het programma wijst de twee groepen willekeurig toe. De personen die door een onafhankelijke onderzoeker worden vermeld, worden willekeurig genummerd door het systeem (randomizer.org).

Blinderen Vanwege de aard van het onderzoek wordt de onderzoeker niet geblindeerd. Het onderzoek zal dus worden uitgevoerd als een enkelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie. Na voltooiing van het onderzoek worden de gegevens in de computer ingevoerd door een onafhankelijke onderzoeker, zonder de interventie- of controlegroep te specificeren, gecodeerd als groepen A en B. De gegevensanalyse en het schrijven van het onderzoeksrapport worden uitgevoerd door een statisticus die dat niet doet. weet welke groep welke is, met behulp van de codes A en B.

Gegevensverzameling Voorbereiding van hulpmiddelen voor gegevensverzameling In de gegevensverzamelingsfase van het onderzoek is gebruik gemaakt van een "gegevensverzamelingsformulier". De gegevens worden verzameld met behulp van een gegevensverzamelingsformulier dat uit drie secties bestaat: 'Informatieformulier over de klinische toestand van de patiënt', 'Bewakingsformulier voor enterale voeding' en 'Bristol-krukconsistentieschaal'.

Informatieformulier over de klinische toestand van de patiënt: Dit formulier met informatie over de klinische toestand van de patiënt is opgesteld door de onderzoeker om de sociaal-demografische kenmerken van de deelnemers vast te stellen na bestudering van de relevante literatuur. Het omvat een beoordeling van individuele kenmerken, het APACHE II-scoresysteem (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) en de Glasgow Coma Scale (GCS). Individuele kenmerken zijn onder meer leeftijd, geslacht, reden van opname op de intensive care, chronische ziektestatus, sedatiestatus, intubatie en de startdatum van enterale voeding.

APACHE II-schaal: deze schaal wordt gebruikt voor de evaluatie van de acute fysiologische en chronische gezondheidstoestand van een patiënt; Het is ontwikkeld om een ​​objectieve beoordeling te geven van het sterfterisico, de ernst en de ernst van ziekten bij patiënten op de intensive care. Het scorebereik ligt tussen 12-71. Naarmate de score toeneemt, verslechtert de prognose van de patiënt.

GCS: Dit zal worden gebruikt om het bewustzijnsniveau van de patiënt te beoordelen. De schaal beoordeelt dat een patiënt in coma verkeert als de score tussen 0 en 3 ligt, stupor als deze tussen 3 en 8 ligt, verward als deze tussen 8 en 13 ligt en georiënteerd als deze tussen 13 en 14 ligt.

Formulier voor monitoring van de enterale voeding: Het formulier voor monitoring van de enterale voeding is door de onderzoeker opgesteld op basis van de literatuur. Dit formulier registreert de frequentie van de ontlasting, opgezette buik, GRV-meting en de snelheid van inname van de voedingsoplossing om de effectiviteit van gastro-intestinale functies te evalueren.

Frequentie van defecatie: Dit is de beoordeling van de dagelijkse stoelgangstatus van patiënten en is afgeleid van routinematige patiëntmonitoringsformulieren op de intensive care-afdeling.

Opgezette buik: Dit wordt geëvalueerd door druk uit te oefenen op de buikwand met behulp van de palpatiemethode, waarbij de spanning van de buikwand tijdens de uitgeoefende druk wordt beoordeeld.

GRV-meting: Dit heeft betrekking op het volume van de maaginhoud gemeten door aspiratie via een neussonde met behulp van een injectiespuit.

Bristol Stool Consistency Scale: De Bristol Stool Consistency Scale is in 1997 ontwikkeld door een team van gastro-enterologen aan de Universiteit van Bristol in Engeland en wordt gebruikt om de vorm van de ontlasting te beoordelen en informatie te geven over veranderingen in de stoelgang en mogelijke pathologische aandoeningen in de darm. Deze schaal is ontworpen om de ontlasting in zeven afzonderlijke categorieën te classificeren, die de stoelgang van een individu weerspiegelen. Volgens de Bristol Stool Consistency Scale duiden typen 1 en 2 op constipatie, typen 3 en 4 op normale ontlasting en typen 5, 6 en 7 op diarree.

Implementatie van formulieren voor gegevensverzameling In het onderzoek zijn twee groepen toegewezen via randomisatie: interventie en controle. Familieleden van patiënten die aan de onderzoekscriteria voldoen, zullen over het onderzoek worden geïnformeerd op de afdelingen Algemene Intensive Care en Chirurgische Intensive Care van het Mersin Toros State Hospital. Formulieren voor geïnformeerde toestemming zullen worden ondertekend door de familieleden van patiënten die ermee instemmen om aan het onderzoek deel te nemen, en de formulieren voor het verzamelen van gegevens zullen worden geïmplementeerd. Familieleden in de interventiegroep zullen worden geïnformeerd over de procedure, en buikmassage zal samen met routinematige verpleegkundige zorg worden toegepast op de geaccepteerde patiënten.

Implementatieomgeving: Het onderzoek zal worden uitgevoerd aan het bed op de algemene intensive care- en chirurgische intensive care-afdelingen van het Mersin Toros State Hospital. Om de privacy van de patiënt te garanderen, zijn de gordijnen aan het bed dichtgetrokken. De interventie wordt één-op-één aan het bed van de patiënt uitgevoerd.

Implementatiepositie: In de interventiegroep zal, naast de routinematige verpleegkundige zorg, buikmassage worden toegepast terwijl het hoofd van de patiënt in een semi-fowler-positie in een hoek van 30-45° wordt geheven voordat met enterale voeding wordt begonnen. De patiënt moet stabiel zijn tijdens de buikmassage en monitoring moet zorgvuldig worden uitgevoerd. Op de controlegroep zal routinematige verpleegkundige zorg worden toegepast. Tijdens enterale voeding wordt het hoofd in een hoek van 30-45° gehouden.

Frequentie/duur van de implementatie: Op basis van eerdere onderzoeken wordt bij elke patiënt tweemaal per dag een buikmassage uitgevoerd, om 15.00 uur en 21.00 uur, gedurende een totaal van 3 dagen. Elke buikmassagesessie duurt 15 minuten. Daarna worden er massagemetingen gedaan.

Fasen van toepassing van buikmassage:

Buikmassage bestaat uit vier fundamentele bewegingen: oppervlakkige effleurage (strelen), diepe effleurage, petrissage (kneden) en vibratie. Effleurage (strelen) is een techniek die met de handpalm of vingers over het buikgebied wordt toegepast, zowel in diepe als oppervlakkige bewegingen. Buikmassage begint en eindigt met effleurage. Bij oppervlakkige effleurage wordt met de handpalm een ​​beweging gemaakt van over de iliacale botten naar beide zijden van het bekken en naar beneden richting de lies. Diepe effleurage wordt aangebracht langs de opstijgende dikke darm, de transversale dikke darm en de dalende dikke darm om de beweging van de fecale inhoud door de darmen te ondersteunen. Bij de petrissagetechniek tillen cirkelvormige bewegingen van de handen en vingers de spiermassa op en comprimeren het weefsel. Het wordt naar boven aangebracht langs de stijgende dikke darm en naar beneden langs de dalende dikke darm. Het mag niet continu in hetzelfde gebied worden herhaald. De vibratietechniek bestaat uit vibratiebewegingen die met de handen en vingers worden uitgevoerd over dezelfde spier in het buikgebied. Deze methode helpt gas uit de darmen te verdrijven.

Stroom van het onderzoeksproces:

Eerste fase (voorbereidingsfase): Er zal een geschikte omgevingsregeling worden getroffen op de algemene intensive care- en chirurgische intensive care-afdelingen van het Mersin Toros State Hospital voor de patiënten die zijn opgenomen in de interventie- en controlegroepen.

Tweede fase (toepassingsfase): Deze fase bestaat uit vier stappen.

Eerste stap: In de eerste stap van de aanvraag wordt korte informatie over het onderzoek verstrekt aan de familieleden van in aanmerking komende patiënten op de algemene intensive care- en chirurgische intensive care-afdelingen van het Mersin Toros State Hospital, en wordt schriftelijke toestemming van de familieleden verkregen.

Tweede stap: De steekproeftrekking zal worden voltooid volgens de inclusie-, exclusie- en terugtrekkingscriteria van het onderzoek, gevolgd door randomisatie om twee gerandomiseerde groepen te vormen. Het doel en het proces van het onderzoek zullen worden uitgelegd aan de patiënt/familieleden, die vervolgens het ‘Informed Consent Form’ en het ‘Patient Clinical Status Information Form’ zullen invullen. Voor beide groepen zullen routinematige verpleegkundige zorgprocedures worden toegepast.

Derde stap: De buikmassageprocedure wordt op de eerste dag om 15.00 uur uitgevoerd. Na een onderbreking van 30 minuten van de enterale voeding worden GRV-metingen geregistreerd met behulp van een injectiespuit, worden metingen van de opgezette buik uitgevoerd door palpatie en worden defecatietellingen geregistreerd met behulp van het observatieformulier voor verpleegkundigen in het "Enteral Feeding Monitoring Form". Het uiterlijk van de ontlasting zal door de onderzoeker worden beoordeeld volgens de ‘Bristol Stool Form Scale’. De interventiegroep krijgt een buikmassage van 15 minuten. In de controlegroep zal geen andere interventie plaatsvinden dan de reguliere verpleegkundige zorg.

Vierde stap: De buikmassageprocedure wordt op de eerste dag om 21.00 uur uitgevoerd. Na een pauze van 30 minuten van de enterale voeding om 20.30 uur worden GRV-metingen geregistreerd met behulp van een injectiespuit, worden metingen van de opgezette buik uitgevoerd door palpatie en worden defecatietellingen geregistreerd met behulp van het observatieformulier van de verpleegkundige in het "Enteral Feeding Monitoring Form" ." Het uiterlijk van de ontlasting zal door de onderzoeker worden beoordeeld volgens de ‘Bristol Stool Form Scale’. De interventiegroep krijgt een buikmassage van 15 minuten. In de controlegroep zal geen andere interventie plaatsvinden dan de reguliere verpleegkundige zorg.

In de interventiegroep wordt tweemaal daags een buikmassage uitgevoerd gedurende in totaal zes sessies gedurende drie dagen, waarbij gebruik wordt gemaakt van het 'Enteral Feeding Monitoring Form' en de 'Bristol Stool Form Scale', waarbij de metingen worden geregistreerd.

In de controlegroep zullen gedurende het driedaagse proces geen andere interventies worden gedaan dan routinematige verpleegkundige zorg. Metingen zullen ook twee keer per dag worden geregistreerd met behulp van het "Enteral Feeding Monitoring Form" en de "Bristol Stool Form Scale", gedurende in totaal 6 sessies. Om ethische problemen die zich in de controlegroep kunnen voordoen te elimineren, zal bij deze patiënten een buikmassage worden uitgevoerd nadat het gegevensverzamelingsproces van het onderzoek is voltooid.

Derde fase (rapportagefase): In deze fase wordt de statistische analyse van de gegevens verkregen van de patiënten uitgevoerd en wordt het onderzoeksrapport geschreven.

Ethisch aspect van het onderzoek:

Het onderzoek zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. Voordat de gegevensverzameling begint, zal schriftelijke ethische goedkeuring worden verkregen van de Mersin University Clinical Research Ethics Committee en schriftelijke toestemming van het Mersin Provincial Health Directorate. Er zal ook schriftelijke toestemming worden verkregen van de ontwikkelaars van de schalen die in het onderzoek zullen worden gebruikt. De selectie van patiënten in het onderzoek zal gebaseerd zijn op vrijwillige deelname. De principes van vertrouwelijkheid en privacy zullen in acht worden genomen en patiënten/familieleden zullen ervan op de hoogte worden gebracht dat zij zich op elk moment uit het onderzoek kunnen terugtrekken, waarna hun schriftelijke toestemming zal worden verkregen. Bovendien worden patiënten geïnformeerd dat alle verzamelde gegevens vertrouwelijk worden behandeld en veilig worden bewaard door de onderzoeker.

Gegevensevaluatie:

De uit het onderzoek verkregen gegevens zullen worden geëvalueerd met behulp van geschikte statistische methoden. Parametrische of niet-parametrische tests zullen worden gebruikt op basis van de normale verdeling van vergelijkende data-analyse. Beschrijvende statistieken omvatten tellingen en percentages. Voor normaal verdeelde gegevens worden gemiddelde en standaarddeviatiewaarden verstrekt, terwijl voor niet-normaal verdeelde gegevens minimum- en maximumwaarden samen met de mediaan en het 25e-75e percentiel worden gerapporteerd.