«Влияние массажа живота на функции желудочно-кишечного тракта у пациентов на искусственной вентиляции легких, находящихся на энтеральном питании в условиях интенсивной терапии» (AMGF-ICU)

Отделения интенсивной терапии (ОИТ) — это отделения, где передовые технологии и многопрофильная помощь предоставляются вместе для поддержания и лечения пациентов в критическом состоянии. Пациенты, находящиеся в отделении интенсивной терапии по таким причинам, как неадекватный газообмен, повышенная дыхательная нагрузка и неспособность поддерживать проходимость дыхательных путей, интубируются и помещаются на искусственную вентиляцию легких. Пациенты отделения интенсивной терапии, зависимые от аппаратов искусственной вентиляции легких, во время процесса лечения становятся зависимыми от внешнего питания, поскольку они не могут удовлетворить свои потребности в питании. У пациентов отделения интенсивной терапии может возникнуть повреждение слизистой оболочки пищеварительного тракта из-за стресса, что приводит к различным проблемам со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), таким как увеличение остаточного объема, диарея, запор и недостаточность питания. Поэтому обеспечение точной и адекватной нутритивной поддержки имеет решающее значение в процессе лечения пациентов отделения интенсивной терапии. В последние годы нутритивная поддержка была включена в число терапевтических методов в отделениях интенсивной терапии. Исследования показали, что своевременно подобранная нутритивная поддержка положительно влияет на клинические результаты пациентов в отделениях интенсивной терапии. Методы энтерального или парентерального питания могут быть выбраны в зависимости от состояния здоровья пациента и рекомендаций.

Для пациентов отделения интенсивной терапии, находящихся на искусственной вентиляции легких, если желудочно-кишечный тракт функционирует, часто предпочтительнее энтеральное питание. Энтеральное питание – это доставка питательных веществ в желудок или тонкую кишку через зонд, катетер или стому. Энтеральное питание — широко используемый метод для пациентов, которые не могут есть перорально. Это может снизить риск заражения, сократить катаболические реакции, образование язв желудка и продолжительность пребывания в больнице. В исследовании Мамору Хаяши и др. (2024) сообщалось, что начало энтерального питания в течение первых 48 часов у пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, сокращает время пребывания в больнице и снижает уровень смертности.

Хотя энтеральное питание имеет высокие показатели физиологического ответа, существуют также риски и потенциальные побочные эффекты. Наиболее частыми желудочно-кишечными осложнениями, возникающими у пациентов, получающих энтеральное питание, являются желудочно-кишечные осложнения. На желудочно-кишечные осложнения при энтеральном питании влияют многие факторы, в том числе общее состояние пациента, ИВЛ, параметры гемодинамики и принимаемые лекарственные препараты. Эти осложнения включают аспирацию, диарею, запор, вздутие живота и тошноту/рвоту. Данные побочные эффекты наблюдались у 62% пациентов, получавших данный вид питания. Запор — это осложнение пищеварительной системы, которое часто упускается из виду у пациентов отделения интенсивной терапии. К числу причин развития запоров относятся обездвиженность, гипотония, применение вазопрессоров и наркотических средств, отсутствие доступа к соответствующим условиям и средствам. Запор удлиняет продолжительность искусственной вентиляции легких и увеличивает продолжительность пребывания в отделениях интенсивной терапии. В исследовании, оценивающем осложнения энтерального питания, у 48,5% пациентов наблюдалось смещение назогастрального зонда, у 45,5% - электролитный дисбаланс, у 34,5% - гипергликемия, у 32,8% - диарея, у 29,7% - запор, у 20,4% - рвота и у 3,1% - развилась рвота. легочная аспирация. В другом исследовании Mentec et al. (2001) обнаружили, что у 32% пациентов ОИТ, получающих энтеральное питание, наблюдалось увеличение остаточного объема желудка, а у 46% развилась желудочно-кишечная непереносимость.

Проблемы с желудочно-кишечным трактом, возникающие в отделениях интенсивной терапии, можно предотвратить, уменьшить и повысить комфорт пациентов с помощью фармакологических и нефармакологических методов лечения (массаж живота, ароматерапия, иглоукалывание, мобилизация и т. д.). В исследовании Röhm et al. (2008), исследуя вопросы питания и моторики в отделениях интенсивной терапии, было установлено, что, помимо фармакологических, особое внимание уделяется и нефармакологическим методам, а массаж живота применялся в 39% случаев при нарушениях моторики. Нефармакологические методы имеют различные преимущества перед фармакологическими подходами. Самым важным преимуществом этих методов является то, что их можно легко применять к отдельным людям. Кроме того, они предлагают более экономичное решение с точки зрения расходов как на пациента, так и на больницу.

Массаж живота, направленный на стимуляцию и усиление перистальтики кишечника, проводят поглаживанием, разминанием и вибрацией по часовой стрелке на животе в течение 15-20 минут. Массаж живота, выполняемый медсестрами, лицами, осуществляющими уход, или членами семьи — это безопасный, неинвазивный метод без известных побочных эффектов. Было доказано, что этот массаж эффективен для тех, кто испытывает проблемы с дефекацией, боли в животе, вызванные газами или спазмами, людей с измененным тонусом мышц живота, а также тех, кто страдает недержанием кала или хроническими запорами. Исследования, оценивающие эффективность массажа живота в предотвращении желудочно-кишечных осложнений в отделениях интенсивной терапии, относительно ограничены. В исследовании Окуяна и др. (2019) было обнаружено, что массаж живота эффективен для уменьшения запоров и улучшения качества жизни. В исследовании Уйсала и соавт. (2012) на пациентах, получающих энтеральное питание в клиниках неврологии и нейрохирургии, было установлено, что массаж живота можно использовать для предотвращения вздутия живота и увеличения остаточного объема желудка (ОРЖ). Согласно исследованию, проведенному в Германии, сообщалось, что массаж живота стал использоваться для облегчения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у 38,8% пациентов отделений интенсивной терапии.

В литературе имеются исследования, посвященные влиянию массажа живота на функции желудочно-кишечного тракта. Существующие исследования обычно сосредоточены на влиянии массажа живота на гериатрических пациентов или оценивают его у пациентов интенсивной терапии с ограниченными параметрами. Однако в этом исследовании будет конкретно изучено влияние массажа живота на функции желудочно-кишечного тракта у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и получающих энтеральное питание в отделении интенсивной терапии. Результаты этого исследования будут способствовать принятию и стандартизации практики массажа живота медсестрами интенсивной терапии при уходе за этой конкретной группой пациентов, что подтверждается научными данными. Чтобы внести свой вклад в эту область литературы, исследование направлено на оценку влияния массажа живота на остаточный объем желудка, частоту дефекации и вздутие живота у пациентов на искусственной вентиляции легких, получающих энтеральное питание в отделении интенсивной терапии.

В ходе исследования были выдвинуты три различных набора гипотез. Это:

Первая гипотеза H0: Массаж живота, применяемый у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и получающих энтеральное питание в отделении интенсивной терапии, не влияет на частоту дефекации.

Н1: Массаж живота, применяемый у пациентов, находящихся на ИВЛ и получающих энтеральное питание в отделении интенсивной терапии, оказывает влияние на частоту дефекации.

Вторая группа гипотез H0: Массаж живота, применяемый у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и получающих энтеральное питание в отделении интенсивной терапии, не влияет на вздутие живота.

H1: Массаж живота, применяемый у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и получающих энтеральное питание в отделении интенсивной терапии, влияет на вздутие живота.

Третий набор гипотез H0: Массаж живота, применяемый у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и получающих энтеральное питание в отделении интенсивной терапии, не влияет на остаточный объем желудка.

H1: Массаж живота, применяемый у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и получающих энтеральное питание в отделении интенсивной терапии, оказывает влияние на остаточный объем желудка.

Метод* Тип исследования Исследование задумано как проспективное одинарное слепое рандомизированное контролируемое исследование для определения влияния массажа живота на функции желудочно-кишечного тракта (частота дефекации, вздутие живота, остаточный объем желудка) у пациентов на искусственной вентиляции легких, получающих энтеральное питание в отделение интенсивной терапии. Исследование подготовлено на основе контрольного списка из 25 пунктов и блок-схемы, включенных в «Консолидированные стандарты отчетности об исследованиях (CONSORT-2017)». Регистрация протокола клинических испытаний исследования будет осуществляться через сайт ClinicalTrials.gov.

Место и характеристики исследования Исследование будет проводиться в отделениях общей и хирургической интенсивной терапии Государственной больницы Мерсин-Торос в период с декабря 2024 года по май 2025 года. В отделении внутренней интенсивной терапии Государственной больницы Мерсин-Торос имеется 9 коек, а в хирургическом отделении интенсивной терапии - 10 коек. Отделение общей интенсивной терапии состоит из двух отдельных палат: в первой палате расположены 2 изолятора и палата на 3 койки, а во второй палате - палата на 4 койки, разделенная стеной. В отделении общей реанимации работают 22 медсестры. Хирургическое отделение реанимации размещается в одноместной палате на 9 коек, разделенной перегородками и включающей 1 изолятор. В хирургическом отделении интенсивной терапии работают 24 медсестры, а медицинский персонал обоих отделений предоставляет общие услуги, включая в общей сложности 8 сотрудников клинической поддержки, 6 уборщиц, 1 санитара, 1 сотрудника службы безопасности и 1 медицинского секретаря. В обоих отделениях реанимации дежурят одни и те же врачи, всего 13 анестезиологов и 1 реаниматолог. Оба отделения интенсивной терапии находятся на третьем уровне, и поскольку энтеральное питание проводится циклично, пациенты одинаковы. Планирование энтерального питания для пациентов отделений интенсивной терапии будет осуществляться в сотрудничестве с медсестрами-диетологами и врачами-диетологами. Запланированное энтеральное питание будет осуществляться и контролироваться медсестрами.

Рандомизация. Список лиц, образующих выборку исследования, будет составлен независимым исследователем, не участвующим в исследовании. После получения согласия от родственников пациентов, которые готовы участвовать в исследовании и соответствуют критериям, распределение пациентов в группу вмешательства или контрольную группу будет определяться случайным образом с помощью сайта randomaizer.org. Лица, включенные в выборку, будут указаны от 1 до 70. Программа введет информацию о том, что будут две разные группы по 35 человек и что участники будут пронумерованы от 1 до 70. Программа случайным образом назначит две группы. Лица, перечисленные независимым исследователем, будут пронумерованы системой случайным образом (randomizer.org).

Ослепление В связи с характером исследования исследователь не будет ослеплен. Таким образом, исследование будет проводиться как одинарное слепое рандомизированное контролируемое исследование. По завершении исследования данные будут введены в компьютер независимым исследователем без указания группы вмешательства или контрольной группы, закодированной как группы A и B. Анализ данных и написание отчета об исследовании будет проводиться статистиком, который не имеет узнайте, какая группа какая, используя коды A и B.

Сбор данных Подготовка инструментов для сбора данных На этапе сбора данных исследования использовалась «Форма сбора данных». Данные будут собираться с использованием формы сбора данных, состоящей из трех разделов: «Форма информации о клиническом состоянии пациента», «Форма мониторинга энтерального питания» и «Бристольская шкала консистенции стула».

Форма информации о клиническом состоянии пациента: эта форма, содержащая информацию о клиническом состоянии пациента, была подготовлена ​​исследователем для определения социально-демографических характеристик участников после обзора соответствующей литературы. Он включает в себя оценку индивидуальных особенностей, систему баллов APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) и шкалу комы Глазго (GCS). Индивидуальные характеристики включают возраст, пол, причину поступления в отделение интенсивной терапии, статус хронического заболевания, статус седации, интубацию и дату начала энтерального питания.

Шкала APACHE II: Эта шкала используется для оценки острого физиологического и хронического состояния здоровья пациента; он был разработан для объективной оценки риска смертности, тяжести и критичности заболеваний у пациентов отделений интенсивной терапии. Диапазон очков составляет от 12 до 71. По мере увеличения показателя прогноз пациента ухудшается.

GCS: будет использоваться для оценки уровня сознания пациента. По шкале оценивается состояние пациента как находящегося в коме, если балл находится в пределах 0–3, в ступоре — в диапазоне 3–8, в состоянии спутанности сознания — в диапазоне 8–13 и ориентированном — в диапазоне 13–14.

Форма мониторинга энтерального питания: Форма мониторинга энтерального питания была создана исследователем на основании литературы. В этой форме будут записываться частота дефекации, вздутие живота, измерение GRV и скорость приема питательного раствора для оценки эффективности функций желудочно-кишечного тракта.

Частота дефекации: это оценка состояния ежедневного стула пациентов, полученная на основе рутинных форм наблюдения за пациентами в отделении интенсивной терапии.

Вздутие живота: оценивается путем давления на брюшную стенку методом пальпации, оценивая напряжение брюшной стенки во время приложенного давления.

Измерение GRV: Это относится к объему содержимого желудка, измеренному путем аспирации через назогастральный зонд с помощью шприца.

Бристольская шкала консистенции стула. Разработанная группой гастроэнтерологов в 1997 году в Бристольском университете в Англии, Бристольская шкала консистенции стула используется для оценки формы стула и предоставления информации об изменениях в привычках кишечника и возможных патологических состояниях кишечника. Эта шкала предназначена для разделения стула на семь отдельных категорий, отражающих движения кишечника человека. Согласно Бристольской шкале консистенции стула, типы 1 и 2 указывают на запор, типы 3 и 4 — на нормальный стул, а типы 5, 6 и 7 — на диарею.

Внедрение форм сбора данных. В ходе исследования были распределены две группы путем рандомизации: интервенционная и контрольная. Родственники пациентов, соответствующих критериям исследования, будут проинформированы об исследовании в отделениях общей интенсивной терапии и хирургической интенсивной терапии государственной больницы Мерсин Торос. Формы информированного согласия будут подписаны родственниками пациентов, согласившимися участвовать в исследовании, и будут внедрены формы сбора данных. Родственники в интервенционной группе будут проинформированы о процедуре, а принятым пациентам будет применен массаж живота наряду с обычным сестринским уходом.

Условия реализации: Исследование будет проводиться у постели больного в отделениях общей интенсивной терапии и хирургической интенсивной терапии государственной больницы Мерсин Торос. Чтобы обеспечить конфиденциальность пациента, шторы у кровати задернуты. Вмешательство будет проводиться один на один у постели пациента.

Позиция реализации: В группе вмешательства, в дополнение к обычному сестринскому уходу, перед началом энтерального питания будет применяться массаж живота, при этом голова пациента будет поднята под углом 30-45° в полуфалерном положении. Во время массажа живота пациент должен находиться в стабильном состоянии, наблюдение должно проводиться тщательно. К контрольной группе будет применяться обычный сестринский уход. При энтеральном кормлении подъём головы будет поддерживаться под углом 30-45°.

Частота/продолжительность проведения: Согласно предыдущим исследованиям, массаж живота будет проводиться два раза в день, в 15:00 и 21:00, для каждого пациента в течение 3 дней. Каждый сеанс массажа живота длится 15 минут. После этого будут сделаны массажные измерения.

Этапы применения массажа живота:

Массаж живота состоит из четырех основных движений: поверхностного поглаживания (поглаживания), глубокого поглаживания, разминания (разминания) и вибрации. Поглаживание (поглаживание) — техника нанесения ладонью или пальцами на область живота как глубокими, так и поверхностными движениями. Массаж живота начинается и заканчивается поглаживанием. При поверхностном поглаживании производят движение ладонью от подвздошных костей к обеим сторонам таза и вниз, к паху. Глубокое поглаживание наносится вдоль восходящей, поперечной и нисходящей ободочной кишки, чтобы поддержать движение фекального содержимого через кишечник. В технике разминания круговые движения рук и пальцев приподнимают мышечную массу и сжимают ткани. Его применяют вверх по восходящей ободочной кишке и вниз по нисходящей ободочной кишке. Не следует повторять постоянно в одной и той же области. Техника вибрации состоит из вибрационных движений, выполняемых руками и пальцами над одной и той же мышцей в области живота. Этот метод помогает удалить газы из кишечника.

Ход исследовательского процесса:

Первый этап (этап подготовки): В отделениях общей интенсивной терапии и хирургической интенсивной терапии Государственной больницы Мерсин Торос будут созданы соответствующие условия для пациентов, включенных в группу вмешательства и контрольную группу.

Второй этап (этап подачи заявки): Этот этап будет состоять из четырех этапов.

Первый шаг: На первом этапе подачи заявки краткая информация об исследовании будет предоставлена ​​родственникам подходящих пациентов в отделениях общей интенсивной терапии и хирургической интенсивной терапии государственной больницы Мерсин Торос, а также будет получено письменное согласие от родственников.

Второй этап: Отбор образцов будет завершен в соответствии с критериями включения, исключения и исключения из исследования, после чего будет проведена рандомизация для формирования двух рандомизированных групп. Цель и процесс исследования будут объяснены пациенту/родственникам, которые затем заполнят «Форму информированного согласия» и «Форму информации о клиническом статусе пациента». К обеим группам будут применяться обычные процедуры сестринского ухода.

Третий шаг: Процедура массажа живота будет выполнена в первый день в 15:00. После 30-минутного перерыва в энтеральном питании измерения ОРВ будут регистрироваться с помощью шприца, измерения вздутия живота будут проводиться пальпаторно, а количество дефекаций будет регистрироваться с использованием формы наблюдения медсестры в «Форме мониторинга энтерального питания». Внешний вид стула будет оцениваться исследователем по «Бристольской шкале формы стула». Группа вмешательства получит 15-минутный массаж живота. В контрольной группе не будет проводиться никакое вмешательство, кроме обычного ухода.

Четвертый шаг: Процедура массажа живота будет проведена в первый день в 21:00. После 30-минутного перерыва в энтеральном питании в 20:30 измерения ОРВ будут регистрироваться с помощью шприца, измерения вздутия живота будут проводиться пальпаторно, а количество дефекаций будет регистрироваться с использованием формы наблюдения медсестры в «Форме мониторинга энтерального питания». ." Внешний вид стула будет оцениваться исследователем по «Бристольской шкале формы стула». Группа вмешательства получит 15-минутный массаж живота. В контрольной группе не будет проводиться никакое вмешательство, кроме обычного ухода.

В экспериментальной группе массаж живота будет проводиться в общей сложности 6 сеансов в течение 3 дней два раза в день с использованием «Формы мониторинга энтерального питания» и «Бристольской шкалы формы стула» с записью измерений.

В контрольной группе в течение 3-дневного процесса не будет производиться никаких вмешательств, кроме обычного ухода за больными. Измерения также будут записываться с использованием «Формы мониторинга энтерального питания» и «Бристольской шкалы формы стула» два раза в день в общей сложности 6 сеансов. Для устранения этических проблем, которые могут возникнуть в контрольной группе, этим пациентам после завершения процесса сбора данных исследования будет проводиться массаж живота.

Третий этап (этап отчетности). На этом этапе будет проведен статистический анализ данных, полученных от пациентов, и будет написан отчет об исследовании.

Этический аспект исследования:

Исследование будет проводиться в соответствии с Хельсинкской декларацией. До начала сбора данных будет получено письменное этическое одобрение от Комитета по этике клинических исследований Университета Мерсина и письменное разрешение от Управления здравоохранения провинции Мерсин. Также будут получены письменные разрешения от разработчиков весов, которые планируется использовать в исследовании. Отбор пациентов в исследовании будет осуществляться на основе добровольного участия. Будут соблюдаться принципы конфиденциальности и конфиденциальности, а пациенты/родственники будут проинформированы о том, что они могут выйти из исследования в любое время, после чего будет получено их письменное согласие. Кроме того, пациенты будут проинформированы о том, что все собранные данные будут конфиденциальны и надежно сохранены исследователем.

Оценка данных:

Данные, полученные в результате исследования, будут оценены с использованием соответствующих статистических методов. Параметрические или непараметрические тесты будут использоваться на основе нормального распределения сравнительного анализа данных. Описательная статистика будет включать подсчеты и проценты. Для нормально распределенных данных будут предоставлены значения среднего и стандартного отклонения, а для ненормально распределенных данных будут указаны минимальные и максимальные значения, а также медиана и 25–75 процентили.