"O efeito da massagem abdominal nas funções gastrointestinais em pacientes ventilados mecanicamente que recebem nutrição enteral em terapia intensiva" (AMGF-ICU)

Unidades de terapia intensiva (UTIs) são áreas onde tecnologias avançadas e cuidados multidisciplinares são fornecidos em conjunto para sustentar e tratar pacientes gravemente enfermos. Pacientes tratados na UTI por motivos como troca gasosa inadequada, aumento da carga respiratória e incapacidade de manter a permeabilidade das vias aéreas são intubados e colocados em suporte ventilatório mecânico. Pacientes de UTI dependentes de ventiladores mecânicos tornam-se dependentes de nutrição externa durante o processo de tratamento, pois não conseguem atender às suas necessidades nutricionais. Em pacientes de UTI, podem ocorrer danos à mucosa digestiva devido ao estresse, levando a vários problemas gastrointestinais (GI), como aumento do volume residual, diarreia, constipação e desnutrição. Portanto, fornecer suporte nutricional preciso e adequado é extremamente importante nos processos de tratamento de pacientes de UTI. Nos últimos anos, o suporte nutricional foi incluído entre os métodos terapêuticos em UTI. Estudos demonstraram que o suporte nutricional em tempo adequado afeta positivamente os resultados clínicos de pacientes em unidades de terapia intensiva. Os métodos de nutrição enteral ou parenteral podem ser escolhidos com base no estado de saúde e nas orientações do paciente.

Para pacientes de UTI em suporte ventilatório mecânico, se o trato gastrointestinal estiver funcional, a nutrição enteral é frequentemente preferida. A nutrição enteral é a entrega de nutrientes ao estômago ou intestino delgado por meio de um tubo, cateter ou estoma. A nutrição enteral é um método comumente usado para pacientes que não conseguem comer por via oral. Pode reduzir o risco de infecção, encurtar as respostas catabólicas, a formação de úlceras gástricas e o tempo de internação hospitalar. Em um estudo de Mamoru Hayashi et al. (2024), foi relatado que o início da nutrição enteral nas primeiras 48 horas para pacientes internados na UTI encurtou o tempo de internação e reduziu as taxas de mortalidade.

Embora a nutrição enteral apresente altas taxas de resposta fisiológica, também existem riscos e potenciais efeitos colaterais. As complicações gastrointestinais mais comuns encontradas em pacientes que recebem nutrição enteral são complicações gastrointestinais. As complicações gastrointestinais na nutrição enteral são influenciadas por muitos fatores, incluindo o estado geral do paciente, ventilação mecânica, parâmetros hemodinâmicos e medicamentos administrados. Essas complicações incluem aspiração, diarreia, constipação, distensão abdominal e náusea/vômito. Esses efeitos colaterais foram observados em 62% dos pacientes que receberam esse tipo de nutrição. A constipação é uma complicação do sistema digestivo que muitas vezes é negligenciada em pacientes de UTI. A imobilidade, a hipotensão, o uso de vasopressores e narcóticos e a falta de acesso a condições e instalações adequadas estão entre as razões para o desenvolvimento da constipação. A constipação prolonga a duração da ventilação mecânica e aumenta o tempo de permanência nas UTIs. Em um estudo que avaliou complicações da nutrição enteral, 48,5% dos pacientes apresentaram deslocamento da sonda nasogástrica, 45,5% apresentaram desequilíbrio eletrolítico, 34,5% desenvolveram hiperglicemia, 32,8% tiveram diarreia, 29,7% tiveram constipação, 20,4% tiveram vômitos e 3,1% desenvolveram aspiração pulmonar. Em outro estudo, Mentec et al. (2001) descobriram que 32% dos pacientes de UTI que receberam nutrição enteral apresentaram aumento do volume residual gástrico e 46% desenvolveram intolerância gastrointestinal.

Os problemas gastrointestinais encontrados nas UTIs podem ser prevenidos, reduzidos e o conforto do paciente pode ser aumentado por meio de tratamentos farmacológicos e não farmacológicos (massagem abdominal, aromaterapia, acupuntura, mobilização, etc.). Em um estudo de Röhm et al. (2008) investigando questões de nutrição e motilidade em UTIs, constatou-se que os métodos não farmacológicos, além dos métodos farmacológicos, também tiveram destaque, sendo a massagem abdominal aplicada em 39% dos casos contra problemas de motilidade. Os métodos não farmacológicos apresentam várias vantagens sobre as abordagens farmacológicas. A vantagem mais importante desses métodos é que eles podem ser facilmente aplicados a indivíduos. Além disso, eles oferecem uma solução mais econômica em termos de custos para pacientes e hospitais.

A massagem abdominal, que visa estimular e aumentar o peristaltismo intestinal, é realizada aplicando técnicas de effleurage, petrissage e vibração no sentido horário no abdômen por 15-20 minutos. A massagem abdominal, realizada por enfermeiros, cuidadores ou familiares, é um método seguro, não invasivo e sem efeitos colaterais conhecidos. Esta massagem demonstrou ser eficaz para quem tem problemas de defecação, dores abdominais causadas por gases ou cólicas, indivíduos com tônus ​​​​muscular abdominal alterado e quem sofre de incontinência fecal ou constipação crônica. Os estudos que avaliam a eficácia da massagem abdominal na prevenção de complicações gastrointestinais em UTIs são relativamente limitados. Em um estudo de Okuyan et al. (2019), constatou-se que a massagem abdominal foi eficaz na redução da constipação e na melhoria da qualidade de vida. Em um estudo de Uysal et al. (2012) realizado em pacientes recebendo nutrição enteral em clínicas de neurologia e neurocirurgia, afirmou que a massagem abdominal poderia ser usada para prevenir distensão abdominal e aumento do volume residual gástrico (VRG). De acordo com estudo realizado na Alemanha, foi relatado que a massagem abdominal começou a ser utilizada para melhorar complicações gastrointestinais em 38,8% dos pacientes de UTI.

Existem estudos na literatura que examinam os efeitos da massagem abdominal nas funções do sistema gastrointestinal. Os estudos existentes geralmente concentram-se nos efeitos da massagem abdominal em populações de pacientes geriátricos ou avaliam-na em pacientes de terapia intensiva com parâmetros limitados. No entanto, esta pesquisa investigará especificamente os efeitos da massagem abdominal nas funções do sistema gastrointestinal em pacientes ventilados mecanicamente e recebendo nutrição enteral na unidade de terapia intensiva. Os achados deste estudo contribuirão para a adoção e padronização de práticas de massagem abdominal por enfermeiros intensivistas no cuidado deste grupo específico de pacientes, respaldados por evidências científicas. Para contribuir com essa área da literatura, o estudo tem como objetivo avaliar os efeitos da massagem abdominal no volume residual gástrico, frequência de defecação e distensão abdominal em pacientes sob ventilação mecânica recebendo nutrição enteral na unidade de terapia intensiva.

Três conjuntos diferentes de hipóteses foram estabelecidos no estudo. Estes são:

Primeiro conjunto de hipóteses H0: A massagem abdominal aplicada em pacientes em ventilação mecânica e recebendo nutrição enteral na unidade de terapia intensiva não tem efeito na frequência de defecação.

H1: A massagem abdominal aplicada em pacientes em ventilação mecânica e recebendo nutrição enteral na unidade de terapia intensiva tem efeito na frequência de evacuação.

Segunda Hipótese Conjunto H0: A massagem abdominal aplicada em pacientes em ventilação mecânica e recebendo nutrição enteral na unidade de terapia intensiva não tem efeito sobre a distensão abdominal.

H1: A massagem abdominal aplicada em pacientes em ventilação mecânica e recebendo nutrição enteral na unidade de terapia intensiva tem efeito na distensão abdominal.

Terceira Hipótese Conjunto H0: A massagem abdominal aplicada em pacientes em ventilação mecânica e recebendo nutrição enteral na unidade de terapia intensiva não tem efeito sobre o volume residual gástrico.

H1: A massagem abdominal aplicada em pacientes em ventilação mecânica e recebendo nutrição enteral na unidade de terapia intensiva tem efeito no volume residual gástrico.

Método * Tipo de pesquisa O estudo foi concebido como um ensaio clínico prospectivo, cego, randomizado e controlado para determinar os efeitos da massagem abdominal nas funções do sistema gastrointestinal (frequência de defecação, distensão abdominal, volume residual gástrico) em pacientes ventilados mecanicamente recebendo nutrição enteral em a unidade de terapia intensiva. A pesquisa é preparada com base na lista de verificação de 25 itens e no fluxograma incluído nos “Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT-2017)”. O registro do protocolo de Ensaios Clínicos do estudo será feito via ClinicalTrials.gov.

Localização e características da pesquisa A pesquisa será realizada nas unidades de terapia intensiva geral e cirúrgica do Hospital Estadual Mersin Toros entre dezembro de 2024 e maio de 2025. A unidade de terapia intensiva interna do Hospital Estadual Mersin Toros possui 9 leitos, enquanto a unidade de terapia intensiva cirúrgica possui 10 leitos. A unidade de terapia intensiva geral é composta por dois quartos separados, sendo o primeiro quarto contendo 2 quartos de isolamento e sistema de enfermaria de 3 leitos, e o segundo quarto com sistema de enfermaria de 4 leitos separados por uma parede. São 22 enfermeiros atuando na unidade de terapia intensiva geral. A unidade de terapia intensiva cirúrgica está localizada em quarto individual com sistema de enfermaria de 9 leitos, separada por paredes e inclui 1 sala de isolamento. A unidade de terapia intensiva cirúrgica conta com 24 enfermeiros e o pessoal de saúde de ambas as unidades presta serviços compartilhados, incluindo um total de 8 funcionários de apoio clínico, 6 funcionários de limpeza, 1 atendente, 1 segurança e 1 secretária médica. Os mesmos médicos estão de plantão nas duas unidades de terapia intensiva, totalizando 13 anestesistas e 1 intensivista. Ambas as unidades de terapia intensiva estão no nível 3 e, como a nutrição enteral é administrada de forma cíclica, os pacientes são semelhantes. O planejamento da nutrição enteral para pacientes internados em unidades de terapia intensiva será feito em cooperação com enfermeiros nutricionistas e nutricionistas. A nutrição enteral planejada será administrada e monitorada pelas enfermeiras.

Randomização A listagem dos indivíduos que compõem a amostra do estudo será feita por um pesquisador independente que não participa do estudo. Após obter o consentimento dos familiares dos pacientes que desejam participar do estudo e atender aos critérios, a alocação dos pacientes ao grupo intervenção ou controle será determinada aleatoriamente por meio do site randomizer.org. Os indivíduos incluídos na amostragem serão listados de 1 a 70. O programa inserirá a informação de que haverá dois grupos diferentes de 35 indivíduos e que os participantes serão numerados entre 1 e 70. O programa atribuirá aleatoriamente os dois grupos. Os indivíduos listados por um pesquisador independente serão numerados aleatoriamente pelo sistema (randomizer.org).

Cegamento Devido à natureza do estudo, o pesquisador não ficará cego. Assim, a pesquisa será conduzida como um ensaio clínico randomizado, cego e controlado. Após a conclusão do estudo, os dados serão inseridos no computador por um pesquisador independente sem especificar a intervenção ou grupo de controle, codificados como grupos A e B. A análise dos dados e a redação do relatório da pesquisa serão conduzidas por um estatístico que não saiba qual grupo é qual, usando os códigos A e B.

Coleta de Dados Preparação de Ferramentas de Coleta de Dados Um “Formulário de Coleta de Dados” foi utilizado na fase de coleta de dados da pesquisa. Os dados serão coletados por meio de um formulário de coleta de dados composto por três seções: "Formulário de informações sobre a condição clínica do paciente", "Formulário de monitoramento da nutrição enteral" e "Escala de consistência das fezes de Bristol".

Formulário de informações sobre a condição clínica do paciente: Este formulário contendo informações sobre a condição clínica do paciente foi preparado pelo pesquisador para determinar as características sociodemográficas dos participantes após uma revisão da literatura relevante. Inclui uma avaliação das características individuais, o sistema de pontuação APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) e a Escala de Coma de Glasgow (GCS). As características individuais incluem idade, sexo, motivo de admissão em terapia intensiva, estado de doença crônica, estado de sedação, intubação e data de início da nutrição enteral.

Escala APACHE II: Esta escala é utilizada para avaliar o estado de saúde fisiológico e crônico agudo de um paciente; foi desenvolvido para fornecer uma avaliação objetiva do risco de mortalidade, gravidade e criticidade das doenças em pacientes na unidade de terapia intensiva. A faixa de pontuação está entre 12-71. À medida que a pontuação aumenta, o prognóstico do paciente piora.

GCS: Será usado para avaliar o nível de consciência do paciente. A escala avalia o paciente como em coma se a pontuação estiver entre 0-3, estupor se entre 3-8, confuso se entre 8-13 e orientado se entre 13-14.

Ficha de Acompanhamento da Nutrição Enteral: A ficha de acompanhamento da nutrição enteral foi elaborada pela pesquisadora de acordo com a literatura. Este formulário registrará a frequência de defecação, distensão abdominal, medição de GRV e a taxa de ingestão da solução nutricional para avaliar a eficácia das funções gastrointestinais.

Frequência de defecação: Esta é a avaliação do estado diário de evacuação dos pacientes e é derivada de formulários de monitoramento de rotina do paciente na unidade de terapia intensiva.

Distensão Abdominal: É avaliada aplicando pressão na parede abdominal pelo método de palpação, avaliando a tensão da parede abdominal durante a pressão aplicada.

Medição GRV: Refere-se ao volume do conteúdo estomacal medido por aspiração através de uma sonda nasogástrica usando uma seringa.

Escala de Consistência de Fezes de Bristol: Desenvolvida por uma equipe de gastroenterologistas em 1997 na Universidade de Bristol, na Inglaterra, a Escala de Consistência de Fezes de Bristol é usada para avaliar a forma das fezes e fornecer informações sobre mudanças nos hábitos intestinais e possíveis condições patológicas no intestino. Esta escala foi projetada para classificar as fezes em sete categorias distintas, refletindo os movimentos intestinais de um indivíduo. De acordo com a Escala de Consistência de Fezes de Bristol, os tipos 1 e 2 indicam constipação, os tipos 3 e 4 indicam fezes normais e os tipos 5, 6 e 7 indicam diarreia.

Implementação de Formulários de Coleta de Dados O estudo possui dois grupos atribuídos por meio de randomização: intervenção e controle. Parentes de pacientes que atendam aos critérios da pesquisa serão informados sobre o estudo nas unidades de Terapia Intensiva Geral e Terapia Intensiva Cirúrgica do Hospital Estadual Mersin Toros. Os formulários de consentimento informado serão assinados pelos familiares dos pacientes que concordarem em participar do estudo, e os formulários de coleta de dados serão implementados. Os familiares do grupo intervenção serão informados sobre o procedimento, e massagem abdominal juntamente com cuidados de enfermagem de rotina serão aplicados aos pacientes aceitos.

Ambiente de implementação: O estudo será realizado à beira do leito nas Unidades de Terapia Intensiva Geral e Unidades de Terapia Intensiva Cirúrgica do Hospital Estadual Mersin Toros. Para garantir a privacidade do paciente, as cortinas da cabeceira serão fechadas. A intervenção será realizada individualmente à beira do leito do paciente.

Posição de implementação: No grupo intervenção, além dos cuidados rotineiros de enfermagem, será aplicada massagem abdominal enquanto a cabeça do paciente será elevada em um ângulo de 30-45° em posição semi-fowler antes do início da nutrição enteral. O paciente deve estar estável durante a massagem abdominal e o monitoramento deve ser realizado com cuidado. Os cuidados de enfermagem de rotina serão aplicados ao grupo controle. Durante a alimentação enteral, a elevação da cabeça será mantida em um ângulo de 30-45°.

Frequência/Duração da Implementação: Com base em estudos anteriores, a massagem abdominal será realizada duas vezes ao dia, às 15h00 e às 21h00, para cada paciente durante um total de 3 dias. Cada sessão de massagem abdominal durará 15 minutos. As medições da massagem serão feitas posteriormente.

Etapas da aplicação da massagem abdominal:

A massagem abdominal consiste em quatro movimentos fundamentais: effleurage superficial (acariciar), effleurage profundo, petrissage (amassar) e vibração. Effleurage (carícias) é uma técnica aplicada com a palma da mão ou os dedos sobre a região abdominal em movimentos profundos e superficiais. A massagem abdominal começa e termina com efleurage. Durante o effleurage superficial, é feito um movimento com a palma da mão desde os ossos ilíacos até ambos os lados da pelve e descendo em direção à virilha. O effleurage profundo é aplicado ao longo do cólon ascendente, cólon transverso e cólon descendente para apoiar o movimento do conteúdo fecal através dos intestinos. Na técnica petrissage, movimentos circulares das mãos e dos dedos levantam a massa muscular e comprimem o tecido. É aplicado para cima ao longo do cólon ascendente e para baixo ao longo do cólon descendente. Não deve ser repetido continuamente na mesma área. A técnica de vibração consiste em movimentos vibratórios realizados com as mãos e dedos sobre um mesmo músculo da região abdominal. Este método ajuda a expelir gases do intestino.

Fluxo do Processo de Pesquisa:

Primeira Etapa (Etapa de Preparação): Um arranjo ambiental adequado será feito nas Unidades de Terapia Intensiva Geral e de Terapia Intensiva Cirúrgica do Hospital Estadual Mersin Toros para os pacientes incluídos nos grupos de intervenção e controle.

Segunda Etapa (Fase de Candidatura): Esta etapa será composta por quatro etapas.

Primeira etapa: Na primeira etapa da inscrição, breves informações sobre a pesquisa serão fornecidas aos familiares dos pacientes elegíveis nas Unidades de Terapia Intensiva Geral e Cirúrgica do Hospital Estadual Mersin Toros, e os consentimentos por escrito serão obtidos dos parentes.

Segunda Etapa: A amostragem será concluída de acordo com os critérios de inclusão, exclusão e retirada do estudo, seguida de randomização para formação de dois grupos randomizados. O objetivo e o processo da pesquisa serão explicados ao paciente/familiar, que preencherá o “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido” e o “Formulário de Informações do Estado Clínico do Paciente”. Procedimentos de cuidados de enfermagem de rotina serão aplicados a ambos os grupos.

Terceira Etapa: O procedimento de massagem abdominal será realizado no primeiro dia às 15h. Após um intervalo de 30 minutos da alimentação enteral, as medidas de GRV serão registradas usando uma seringa, as medidas de distensão abdominal serão feitas por palpação e as contagens de defecação serão registradas usando o formulário de observação da enfermeira no "Formulário de Monitoramento de Alimentação Enteral". A aparência das fezes será avaliada pelo pesquisador de acordo com a “Bristol Stool Form Scale”. O grupo intervenção receberá uma massagem abdominal de 15 minutos. Nenhuma intervenção será feita no grupo controle além dos cuidados de enfermagem de rotina.

Quarta Etapa: O procedimento de massagem abdominal será realizado no primeiro dia às 21h. Após um intervalo de 30 minutos da alimentação enteral às 20h30, as medidas de VRG serão registradas com seringa, as medidas de distensão abdominal serão feitas por palpação e a contagem de defecação será registrada usando o formulário de observação da enfermeira no "Formulário de Monitoramento de Alimentação Enteral ." A aparência das fezes será avaliada pelo pesquisador de acordo com a “Bristol Stool Form Scale”. O grupo intervenção receberá uma massagem abdominal de 15 minutos. Nenhuma intervenção será feita no grupo controle além dos cuidados de enfermagem de rotina.

No grupo intervenção, a massagem abdominal será realizada em um total de 6 sessões durante 3 dias, duas vezes ao dia, utilizando o “Formulário de Monitoramento da Alimentação Enteral” e “Escala de Forma de Fezes de Bristol”, com medidas registradas.

No grupo de controle, nenhuma intervenção será feita além dos cuidados de enfermagem de rotina ao longo do processo de 3 dias. As medições também serão registradas usando o "Formulário de Monitoramento de Alimentação Enteral" e a "Escala de Forma de Fezes de Bristol" duas vezes ao dia para um total de 6 sessões. Para eliminar questões éticas que possam surgir no grupo controle, será realizada massagem abdominal nesses pacientes após a conclusão do processo de coleta de dados da pesquisa.

Terceira Etapa (Etapa do Relatório): Nesta etapa será realizada a análise estatística dos dados obtidos dos pacientes e elaborado o relatório da pesquisa.

Aspecto Ético da Pesquisa:

A pesquisa será conduzida de acordo com a Declaração de Helsinque. A aprovação ética por escrito será obtida do Comitê de Ética em Pesquisa Clínica da Universidade de Mersin e permissão por escrito da Direção Provincial de Saúde de Mersin antes do início da coleta de dados. Permissões por escrito também serão obtidas dos desenvolvedores das escalas planejadas para serem utilizadas na pesquisa. A seleção dos pacientes na pesquisa será baseada na participação voluntária. Serão observados princípios de confidencialidade e privacidade, e os pacientes/familiares serão informados de que poderão desistir do estudo a qualquer momento, após o que serão obtidos seus consentimentos por escrito. Além disso, os pacientes serão informados de que todos os dados coletados serão mantidos em sigilo e armazenados de forma segura pelo pesquisador.

Avaliação de dados:

Os dados obtidos na pesquisa serão avaliados por meio de métodos estatísticos apropriados. Serão utilizados testes paramétricos ou não paramétricos com base na distribuição normal da análise comparativa dos dados. As estatísticas descritivas incluirão contagens e porcentagens. Para dados normalmente distribuídos, serão fornecidos valores de média e desvio padrão, enquanto para dados não normalmente distribuídos, serão relatados valores mínimos e máximos juntamente com mediana e percentis 25 a 75.