„Vliv abdominální masáže na gastrointestinální funkce u mechanicky ventilovaných pacientů, kteří dostávají enterální výživu v intenzivní péči“ (AMGF-ICU)

Jednotky intenzivní péče (JIP) jsou oblasti, kde se společně poskytují pokročilé technologie a multidisciplinární péče k udržení a léčbě kriticky nemocných pacientů. Pacienti léčení na JIP z důvodů, jako je nedostatečná výměna plynů, zvýšená respirační zátěž a neschopnost udržet průchodnost dýchacích cest, jsou intubováni a umístěni na mechanickou ventilační podporu. Pacienti na JIP závislí na mechanických ventilátorech se během léčebného procesu stávají odkázáni na externí výživu, protože nemohou uspokojit své nutriční potřeby. U pacientů na JIP může dojít k poškození trávicí sliznice v důsledku stresu, což vede k různým gastrointestinálním (GI) problémům, jako je zvýšený zbytkový objem, průjem, zácpa a podvýživa. Proto je poskytování přesné a adekvátní nutriční podpory kriticky důležité v léčebných procesech pacientů na JIP. Nutriční podpora se v posledních letech řadí mezi terapeutické metody na JIP. Studie prokázaly, že vhodně načasovaná nutriční podpora pozitivně ovlivňuje klinické výsledky pacientů na jednotkách intenzivní péče. Metody enterální nebo parenterální výživy lze volit na základě zdravotního stavu a doporučení pacienta.

U pacientů na JIP s podporou mechanického ventilátoru, pokud je gastrointestinální trakt funkční, je často preferována enterální výživa. Enterální výživa je dodání živin do žaludku nebo tenkého střeva pomocí sondy, katétru nebo stomie. Enterální výživa je běžně používaná metoda u pacientů, kteří nemohou jíst perorálně. Může snížit riziko infekce, zkrátit katabolické reakce, tvorbu žaludečních vředů a délku hospitalizace. Ve studii Mamoru Hayashi et al. (2024) bylo hlášeno, že zahájení enterální výživy během prvních 48 hodin u pacientů přijatých na JIP zkrátilo pobyt v nemocnici a snížilo úmrtnost.

Přestože má enterální výživa vysokou míru fyziologické odpovědi, existují také rizika a potenciální vedlejší účinky. Nejčastějšími GI komplikacemi, se kterými se setkáváme u pacientů dostávajících enterální výživu, jsou gastrointestinální komplikace. GI komplikace v enterální výživě jsou ovlivněny mnoha faktory, včetně celkového stavu pacienta, umělé ventilace, hemodynamických parametrů a podávaných léků. Tyto komplikace zahrnují aspiraci, průjem, zácpu, abdominální distenzi a nevolnost/zvracení. Tyto nežádoucí účinky byly pozorovány u 62 % pacientů, kteří dostávali tento typ výživy. Zácpa je komplikace trávicího systému, která je u pacientů na JIP často přehlížena. Mezi důvody rozvoje zácpy patří imobilita, hypotenze, užívání vazopresorů a narkotik a nedostatečný přístup k vhodným podmínkám a zařízením. Zácpa prodlužuje dobu mechanické ventilace a prodlužuje dobu pobytu na JIP. Ve studii hodnotící komplikace enterální výživy došlo u 48,5 % pacientů k uvolnění nazogastrické sondy, 45,5 % mělo nerovnováhu elektrolytů, 34,5 % mělo hyperglykémii, 32,8 % mělo průjem, 29,7 % mělo zácpu, 20,4 % mělo zvracení a 3,1 % mělo plicní aspirace. V jiné studii Mentec et al. (2001) zjistili, že 32 % pacientů na JIP dostávajících enterální výživu zaznamenalo zvýšený reziduální objem žaludku a u 46 % se vyvinula gastrointestinální intolerance.

GIT problémům na JIP lze předejít, snížit je a zvýšit komfort pacienta pomocí farmakologické i nefarmakologické léčby (masáže břicha, aromaterapie, akupunktura, mobilizace atd.). Ve studii Röhm et al. (2008) zabývající se problematikou výživy a motility na JIP, bylo zjištěno, že kromě farmakologických metod byly zdůrazněny i nefarmakologické metody a proti pohybovým potížím byla v 39 % případů aplikována masáž břicha. Nefarmakologické metody mají různé výhody oproti farmakologickým přístupům. Nejdůležitější výhodou těchto metod je, že je lze snadno aplikovat na jednotlivce. Navíc nabízejí nákladově efektivnější řešení z hlediska nákladů na pacienty i nemocnice.

Masáž břicha, jejímž cílem je stimulace a zvýšení střevní peristaltiky, se provádí aplikací effleurage, petrisage a vibračních technik ve směru hodinových ručiček na břicho po dobu 15-20 minut. Masáž břicha, kterou provádějí sestry, pečovatelé nebo rodinní příslušníci, je bezpečná, neinvazivní metoda bez známých vedlejších účinků. Tato masáž se ukázala jako účinná pro ty, kteří mají problémy s vyprazdňováním, bolestmi břicha způsobenými plynatostí nebo křečemi, jednotlivci se změněným tonusem břišních svalů a těmi, kteří trpí fekální inkontinencí nebo chronickou zácpou. Studie hodnotící účinnost abdominální masáže v prevenci GI komplikací na JIP jsou poměrně omezené. Ve studii Okuyana et al. (2019) bylo zjištěno, že masáž břicha byla účinná při snižování zácpy a zlepšování kvality života. Ve studii Uysala et al. (2012) provedené na pacientech, kteří dostávali enterální výživu na neurologických a neurochirurgických klinikách, bylo konstatováno, že masáž břicha může být použita jako prevence abdominální distenze a zvýšeného reziduálního objemu žaludku (GRV). Podle studie provedené v Německu bylo hlášeno, že masáž břicha se začala používat ke zlepšení GI komplikací u 38,8 % pacientů na JIP.

V literatuře existují studie zkoumající účinky abdominální masáže na funkce gastrointestinálního systému. Stávající studie se obecně zaměřují na účinky abdominální masáže na populaci geriatrických pacientů nebo ji hodnotí u pacientů intenzivní péče s omezenými parametry. Tento výzkum však bude konkrétně zkoumat účinky abdominální masáže na funkce gastrointestinálního systému u pacientů, kteří jsou mechanicky ventilováni a dostávají enterální výživu na jednotce intenzivní péče. Závěry této studie přispějí k přijetí a standardizaci praktik břišní masáže sestrami intenzivní péče v péči o tuto specifickou skupinu pacientů, podpořené vědeckými důkazy. Aby studie přispěla k této oblasti v literatuře, klade si za cíl zhodnotit účinky abdominální masáže na reziduální objem žaludku, frekvenci defekace a abdominální distenzi u mechanicky ventilovaných pacientů dostávajících enterální výživu na jednotce intenzivní péče.

Ve studii byly stanoveny tři různé sady hypotéz. Jedná se o:

První sada hypotéz H0: Masáž břicha aplikovaná u pacientů, kteří jsou mechanicky ventilováni a dostávají enterální výživu na jednotce intenzivní péče, nemá žádný vliv na frekvenci defekace.

H1: Masáž břicha aplikovaná u pacientů, kteří jsou mechanicky ventilováni a dostávají enterální výživu na jednotce intenzivní péče, má vliv na frekvenci vyprazdňování.

Druhý soubor hypotéz H0: Masáž břicha aplikovaná u pacientů, kteří jsou mechanicky ventilováni a dostávají enterální výživu na jednotce intenzivní péče, nemá žádný vliv na abdominální distenzi.

H1: Masáž břicha aplikovaná u pacientů, kteří jsou mechanicky ventilováni a dostávají enterální výživu na jednotce intenzivní péče, má vliv na abdominální distenzi.

Třetí soubor hypotéz H0: Masáž břicha aplikovaná u pacientů, kteří jsou mechanicky ventilováni a dostávají enterální výživu na jednotce intenzivní péče, nemá žádný vliv na reziduální objem žaludku.

H1: Masáž břicha aplikovaná u pacientů, kteří jsou mechanicky ventilováni a dostávají enterální výživu na jednotce intenzivní péče, má vliv na reziduální objem žaludku.

Metoda* Typ výzkumu Studie je navržena jako prospektivní, jednoduše zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie ke stanovení účinků abdominální masáže na funkce gastrointestinálního systému (frekvence defekace, abdominální distenze, žaludeční reziduální objem) u mechanicky ventilovaných pacientů dostávajících enterální výživu v jednotka intenzivní péče. Výzkum je připraven na základě kontrolního seznamu o 25 položkách a vývojového diagramu, který je součástí „Konsolidovaných standardů reportovacích zkoušek (CONSORT-2017).“ Registrace protokolu klinických zkoušek studie bude provedena přes ClinicalTrials.gov.

Umístění a charakteristika výzkumu Výzkum bude prováděn na jednotkách všeobecné a chirurgické intenzivní péče ve státní nemocnici Mersin Toros v období od prosince 2024 do května 2025. Interní jednotka intenzivní péče v Mersin Toros State Hospital má 9 lůžek, zatímco chirurgická jednotka intenzivní péče má 10 lůžek. Jednotka všeobecné intenzivní péče se skládá ze dvou samostatných pokojů, přičemž první pokoj obsahuje 2 izolační pokoje a systém 3lůžkových oddělení a druhý pokoj systém 4lůžkových oddělení oddělený stěnou. Na jednotce všeobecné intenzivní péče pracuje 22 sester. Chirurgická jednotka intenzivní péče je umístěna na jednolůžkovém pokoji s 9-ti lůžkovým oddělením, odděleným stěnami a zahrnuje 1 izolační místnost. Na chirurgické jednotce intenzivní péče je 24 sester a sdílené služby poskytuje zdravotnický personál obou jednotek, včetně celkem 8 klinických podpůrných pracovníků, 6 úklidových pracovníků, 1 ošetřovatele, 1 bezpečnostního personálu a 1 lékařské sekretářky. Na obou jednotkách intenzivní péče jsou ve službě stejní lékaři, celkem 13 anesteziologů a 1 specialista intenzivní péče. Obě jednotky intenzivní péče jsou na úrovni 3, a jelikož je enterální výživa podávána cyklicky, jsou si pacienti podobní. Plánování enterální výživy pro pacienty na jednotkách intenzivní péče bude prováděno ve spolupráci s nutričními sestrami a dietology. Plánovanou enterální výživu budou podávat a monitorovat sestry.

Randomizace Seznam jedinců tvořících studijní vzorek provede nezávislý výzkumník, který se studie neúčastní. Po získání souhlasu od příbuzných pacientů, kteří jsou ochotni se studie zúčastnit a splňují kritéria, bude přidělení pacientů do intervenční nebo kontrolní skupiny náhodně určeno pomocí webové stránky randomizer.org. Jednotlivci zařazení do vzorku budou uvedeni od 1 do 70. Program vloží informaci, že budou dvě různé skupiny po 35 jednotlivcích a že účastníci jsou očíslováni od 1 do 70. Program náhodně přiřadí dvě skupiny. Osoby uvedené nezávislým výzkumníkem budou náhodně očíslovány systémem (randomizer.org).

Zaslepení Vzhledem k povaze studie nebude výzkumník oslepen. Výzkum tedy bude veden jako jednoduše zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie. Po dokončení studie vloží data do počítače nezávislý výzkumník bez uvedení intervenční nebo kontrolní skupiny, kódované jako skupiny A a B. Analýza dat a sepsání výzkumné zprávy bude provedeno statistikem, který vědět, která skupina je která, pomocí kódů A a B.

Sběr dat Příprava nástrojů pro sběr dat Ve fázi sběru dat výzkumu byl použit "Formulář pro sběr dat". Údaje budou shromažďovány pomocí formuláře pro sběr dat sestávajícího ze tří částí: „Formulář s informacemi o klinickém stavu pacienta“, „Formulář pro sledování enterální výživy“ a „Stupnice konzistence stolice Bristol“.

Formulář s informacemi o klinickém stavu pacienta: Tento formulář obsahující informace o klinickém stavu pacienta připravil výzkumník za účelem zjištění sociodemografických charakteristik účastníků po prostudování příslušné literatury. Zahrnuje hodnocení jednotlivých charakteristik, bodovací systém APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) a Glasgow Coma Scale (GCS). Individuální charakteristiky zahrnují věk, pohlaví, důvod přijetí na intenzivní péči, stav chronického onemocnění, stav sedace, intubaci a datum zahájení enterální výživy.

Škála APACHE II: Tato škála se používá pro hodnocení akutního fyziologického a chronického zdravotního stavu pacienta; byl vyvinut s cílem poskytnout objektivní hodnocení rizika úmrtnosti, závažnosti a kritickosti onemocnění u pacientů na jednotce intenzivní péče. Rozsah skóre je mezi 12-71. Se zvyšujícím se skóre se prognóza pacienta zhoršuje.

GCS: Toto se použije k posouzení úrovně vědomí pacienta. Škála hodnotí pacienta jako pacienta v kómatu, pokud je skóre mezi 0-3, strnulost, pokud je mezi 3-8, zmateného, ​​pokud mezi 8-13, a orientovaného, ​​pokud je mezi 13-14.

Formulář pro monitorování enterální výživy: Formulář pro monitorování enterální výživy byl vytvořen výzkumníkem podle literatury. Tento formulář zaznamená frekvenci defekace, abdominální distenzi, měření GRV a rychlost příjmu nutričního roztoku pro hodnocení účinnosti gastrointestinálních funkcí.

Frekvence defekace: Jedná se o hodnocení stavu denní stolice pacientů a je odvozeno z rutinních formulářů pro monitorování pacienta na jednotce intenzivní péče.

Abdominální distenze: Hodnotí se tlakem na břišní stěnu pomocí palpační metody, přičemž se hodnotí napětí břišní stěny během působícího tlaku.

Měření GRV: Toto se týká objemu obsahu žaludku měřeného aspirací přes nazogastrickou sondu pomocí injekční stříkačky.

Bristolská škála konzistence stolice: Bristolská škála konzistence stolice, vyvinutá týmem gastroenterologů v roce 1997 na University of Bristol v Anglii, se používá k posouzení formy stolice a poskytuje informace o změnách ve vyprazdňování a možných patologických stavech ve střevě. Tato stupnice je navržena tak, aby klasifikovala stolici do sedmi samostatných kategorií, které odrážejí pohyby střev jednotlivce. Podle Bristolské škály konzistence stolice indikují typy 1 a 2 zácpu, typy 3 a 4 normální stolici a typy 5, 6 a 7 indikují průjem.

Implementace formulářů pro sběr dat Studie má dvě skupiny přidělené randomizací: intervenční a kontrolní. Příbuzní pacientů splňujících kritéria výzkumu budou informováni o studii na jednotkách všeobecné intenzivní péče a chirurgické intenzivní péče ve státní nemocnici Mersin Toros. Formuláře informovaného souhlasu budou podepsány příbuznými pacientů, kteří souhlasí s účastí ve studii, a budou implementovány formuláře pro sběr dat. O postupu budou informováni příbuzní intervenční skupiny a přijatým pacientům bude aplikována masáž břicha spolu s běžnou ošetřovatelskou péčí.

Prostředí realizace: Studie bude provedena u lůžka na jednotkách všeobecné intenzivní péče a chirurgické jednotky intenzivní péče ve státní nemocnici Mersin Toros. Aby bylo zajištěno soukromí pacientů, budou u lůžka zataženy závěsy. Zásah bude prováděn individuálně u lůžka pacienta.

Implementační poloha: V intervenční skupině bude kromě běžné ošetřovatelské péče aplikována masáž břicha se zvednutím hlavy pacienta pod úhlem 30-45° v poloze semifowler před zahájením enterální výživy. Pacient by měl být během masáže břicha stabilní a měl by být pečlivě sledován. U kontrolní skupiny bude aplikována rutinní ošetřovatelská péče. Během enterální výživy bude elevace hlavy udržována v úhlu 30-45°.

Frekvence/délka provádění: Na základě předchozích studií bude masáž břicha prováděna u každého pacienta dvakrát denně, v 15:00 a 21:00, po dobu celkem 3 dnů. Každá masáž břicha bude trvat 15 minut. Následně budou provedena masážní měření.

Fáze aplikace masáže břicha:

Břišní masáž se skládá ze čtyř základních pohybů: povrchní effleurage (hlazení), hluboké effleurage, petrisage (hnětení) a vibrace. Effleurage (hladení) je technika aplikovaná dlaní nebo prsty na oblast břicha v hlubokých i povrchových pohybech. Masáž břicha začíná a končí effleurage. Během povrchové effleuráže se provádí pohyb dlaní přes kyčelní kosti na obě strany pánve a dolů směrem k tříslům. Hluboké effleurage se aplikuje podél vzestupného tračníku, příčného tračníku a sestupného tračníku, aby se podpořil pohyb fekálního obsahu střevy. Při technice petrisáže krouživé pohyby rukou a prstů nadzvedávají svalovou hmotu a stlačují tkáň. Aplikuje se směrem nahoru podél vzestupného tračníku a dolů podél sestupného tračníku. Nemělo by se opakovat nepřetržitě ve stejné oblasti. Vibrační technika se skládá z vibračních pohybů prováděných rukama a prsty přes stejný sval v břišní oblasti. Tato metoda pomáhá vypudit plyny ze střev.

Průběh výzkumného procesu:

První fáze (přípravná fáze): Pro pacienty zařazené do intervenčních a kontrolních skupin bude na jednotkách všeobecné intenzivní péče a chirurgické intenzivní péče ve státní nemocnici Mersin Toros provedeno vhodné prostředí.

Druhá fáze (fáze aplikace): Tato fáze se bude skládat ze čtyř kroků.

První krok: V prvním kroku aplikace budou stručné informace o výzkumu poskytnuty příbuzným způsobilých pacientů na jednotkách všeobecné intenzivní péče a chirurgické intenzivní péče ve státní nemocnici Mersin Toros a budou získány písemné souhlasy příbuzných.

Druhý krok: Vzorkování bude dokončeno podle kritérií pro zařazení, vyloučení a ukončení studie, následované randomizací do dvou randomizovaných skupin. Účel a proces výzkumu bude vysvětlen pacientovi/příbuzným osobám, kteří poté vyplní „Formulář informovaného souhlasu“ a „Formulář s informacemi o klinickém stavu pacienta“. U obou skupin budou aplikovány postupy běžné ošetřovatelské péče.

Třetí krok: Procedura masáže břicha bude provedena první den v 15:00. Po 30minutové přestávce v enterální výživě se zaznamená měření GRV pomocí injekční stříkačky, měření abdominální distenze se provede palpací a počty defekací se zaznamenají pomocí pozorovacího formuláře sestry ve „Formuláři pro sledování enterálního krmení“. Vzhled stolice vyhodnotí výzkumník podle "Bristol Stool Form Scale." Intervenční skupina dostane 15minutovou masáž břicha. V kontrolní skupině nebude prováděna jiná intervence než běžná ošetřovatelská péče.

Čtvrtý krok: Procedura masáže břicha bude provedena první den ve 21:00. Po 30minutové přestávce od enterálního krmení ve 20:30 se zaznamená měření GRV pomocí injekční stříkačky, měření abdominální distenze se provede palpací a počty defekací se zaznamenají pomocí pozorovacího formuláře sestry ve „Formuláři pro monitorování enterálního krmení ." Vzhled stolice vyhodnotí výzkumník podle "Bristol Stool Form Scale." Intervenční skupina dostane 15minutovou masáž břicha. V kontrolní skupině nebude prováděna jiná intervence než běžná ošetřovatelská péče.

V intervenční skupině bude masáž břicha prováděna celkem v 6 sezeních během 3 dnů, dvakrát denně, za použití „Formuláře pro monitorování enterálního krmení“ a „Stupnice formy Bristol Stool Form Scale“ se zaznamenanými měřeními.

V kontrolní skupině nebudou v průběhu 3denního procesu prováděny jiné intervence než běžná ošetřovatelská péče. Měření budou také zaznamenávána pomocí „Formuláře pro monitorování vstupního krmení“ a „Bristol Stool Form Scale“ dvakrát denně, celkem 6 sezení. Aby se eliminovaly etické problémy, které mohou v kontrolní skupině nastat, bude u těchto pacientů po dokončení sběru dat výzkumu provedena masáž břicha.

Třetí fáze (fáze hlášení): V této fázi bude provedena statistická analýza dat získaných od pacientů a bude sepsána výzkumná zpráva.

Etický aspekt výzkumu:

Výzkum bude prováděn v souladu s Helsinskou deklarací. Před zahájením sběru dat bude získáno písemné etické schválení od Etického výboru klinického výzkumu Univerzity Mersin a písemné povolení od Zdravotního ředitelství provincie Mersin. Písemná povolení budou také získána od vývojářů vah plánovaných k použití ve výzkumu. Výběr pacientů ve výzkumu bude založen na dobrovolné účasti. Budou dodržovány zásady důvěrnosti a soukromí a pacienti/příbuzní budou informováni, že mohou ze studie kdykoli odstoupit, poté bude získán jejich písemný souhlas. Dále budou pacienti informováni, že všechna shromážděná data budou výzkumným pracovníkem uchována jako důvěrná a bezpečně uložena.

Vyhodnocení dat:

Data získaná z výzkumu budou vyhodnocena pomocí vhodných statistických metod. Budou použity parametrické nebo neparametrické testy založené na normálním rozdělení srovnávací analýzy dat. Popisné statistiky budou zahrnovat počty a procenta. Pro data s normálním rozložením budou poskytnuty střední hodnoty a standardní odchylky, zatímco pro data s nenormálním rozložením budou uvedeny minimální a maximální hodnoty spolu s mediánem a 25.-75. percentilem.