"El efecto del masaje abdominal sobre las funciones gastrointestinales en pacientes con ventilación mecánica que reciben nutrición enteral en cuidados intensivos" (AMGF-ICU)

Las unidades de cuidados intensivos (UCI) son áreas donde se brindan tecnologías avanzadas y atención multidisciplinaria en conjunto para sostener y tratar a pacientes críticamente enfermos. Los pacientes tratados en la UCI por motivos como un intercambio gaseoso inadecuado, un aumento de la carga de trabajo respiratorio y la incapacidad de mantener la permeabilidad de las vías respiratorias son intubados y conectados a asistencia respiratoria mecánica. Los pacientes de la UCI que dependen de ventiladores mecánicos se vuelven dependientes de la nutrición externa durante el proceso de tratamiento, ya que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales. En los pacientes de la UCI, puede producirse daño a la mucosa digestiva debido al estrés, lo que provoca diversos problemas gastrointestinales (GI), como aumento del volumen residual, diarrea, estreñimiento y desnutrición. Por lo tanto, brindar un soporte nutricional preciso y adecuado es de vital importancia en los procesos de tratamiento de los pacientes de la UCI. En los últimos años se ha incluido el soporte nutricional entre los métodos terapéuticos en las UCI. Los estudios han demostrado que el apoyo nutricional en el momento adecuado afecta positivamente los resultados clínicos de los pacientes en unidades de cuidados intensivos. Se pueden elegir métodos de nutrición enteral o parenteral según el estado de salud y las pautas del paciente.

Para los pacientes de la UCI que reciben asistencia respiratoria mecánica, si el tracto gastrointestinal es funcional, con frecuencia se prefiere la nutrición enteral. La nutrición enteral es la entrega de nutrientes al estómago o al intestino delgado a través de un tubo, catéter o estoma. La nutrición enteral es un método comúnmente utilizado para pacientes que no pueden comer por vía oral. Puede reducir el riesgo de infección, acortar las respuestas catabólicas, la formación de úlceras gástricas y la duración de la estancia hospitalaria. En un estudio de Mamoru Hayashi et al. (2024), se informó que iniciar la nutrición enteral dentro de las primeras 48 horas para los pacientes ingresados ​​en la UCI acortó la estancia hospitalaria y redujo las tasas de mortalidad.

Aunque la nutrición enteral tiene altas tasas de respuesta fisiológica, también existen riesgos y posibles efectos secundarios. Las complicaciones gastrointestinales más comunes que se encuentran en pacientes que reciben nutrición enteral son las complicaciones gastrointestinales. Las complicaciones gastrointestinales en la nutrición enteral están influenciadas por muchos factores, incluido el estado general del paciente, la ventilación mecánica, los parámetros hemodinámicos y los medicamentos administrados. Estas complicaciones incluyen aspiración, diarrea, estreñimiento, distensión abdominal y náuseas/vómitos. Estos efectos secundarios se han observado en el 62% de los pacientes que reciben este tipo de nutrición. El estreñimiento es una complicación del sistema digestivo que a menudo se pasa por alto en los pacientes de la UCI. Entre las razones del desarrollo del estreñimiento se encuentran la inmovilidad, la hipotensión, el uso de vasopresores y narcóticos y la falta de acceso a condiciones e instalaciones adecuadas. El estreñimiento prolonga la duración de la ventilación mecánica y aumenta la estancia en las UCI. En un estudio que evaluó las complicaciones de la nutrición enteral, el 48,5% de los pacientes experimentó el desprendimiento de su sonda nasogástrica, el 45,5% tuvo desequilibrios electrolíticos, el 34,5% desarrolló hiperglucemia, el 32,8% tuvo diarrea, el 29,7% experimentó estreñimiento, el 20,4% tuvo vómitos y el 3,1% desarrolló aspiración pulmonar. En otro estudio, Mentec et al. (2001) encontraron que el 32% de los pacientes de la UCI que recibían nutrición enteral experimentaron un aumento del volumen residual gástrico y el 46% desarrolló intolerancia gastrointestinal.

Los problemas gastrointestinales que se presentan en las UCI se pueden prevenir, reducir y aumentar el confort del paciente mediante tratamientos farmacológicos y no farmacológicos (masaje abdominal, aromaterapia, acupuntura, movilización, etc.). En un estudio de Röhm et al. (2008) al investigar problemas de nutrición y motilidad en las UCI, encontraron que también se destacaron los métodos no farmacológicos, además de los farmacológicos, y se aplicó masaje abdominal en el 39% de los casos contra problemas de motilidad. Los métodos no farmacológicos tienen varias ventajas sobre los enfoques farmacológicos. La ventaja más importante de estos métodos es que se pueden aplicar fácilmente a individuos. Además, ofrecen una solución más rentable en términos de costes tanto para el paciente como para el hospital.

El masaje abdominal, cuyo objetivo es estimular y aumentar la peristalsis intestinal, se realiza aplicando técnicas de effleurage, petrissage y vibración en el sentido de las agujas del reloj sobre el abdomen durante 15-20 minutos. El masaje abdominal, realizado por enfermeras, cuidadores o familiares, es un método seguro, no invasivo y sin efectos secundarios conocidos. Se ha demostrado que este masaje es eficaz para quienes experimentan problemas para defecar, dolor abdominal causado por gases o calambres, personas con tono muscular abdominal alterado y quienes padecen incontinencia fecal o estreñimiento crónico. Los estudios que evalúan la eficacia del masaje abdominal para prevenir complicaciones gastrointestinales en las UCI son relativamente limitados. En un estudio de Okuyan et al. (2019), se encontró que el masaje abdominal fue efectivo para reducir el estreñimiento y mejorar la calidad de vida. En un estudio de Uysal et al. (2012) realizado en pacientes que recibían nutrición enteral en clínicas de neurología y neurocirugía, afirmaron que el masaje abdominal podría usarse para prevenir la distensión abdominal y el aumento del volumen residual gástrico (VGR). Según un estudio realizado en Alemania, se informó que el masaje abdominal comenzó a utilizarse para mejorar las complicaciones gastrointestinales en el 38,8% de los pacientes de la UCI.

Hay estudios en la literatura que examinan los efectos del masaje abdominal en las funciones del sistema gastrointestinal. Los estudios existentes generalmente se centran en los efectos del masaje abdominal en poblaciones de pacientes geriátricos o lo evalúan en pacientes de cuidados intensivos con parámetros limitados. Sin embargo, esta investigación investigará específicamente los efectos del masaje abdominal en las funciones del sistema gastrointestinal en pacientes con ventilación mecánica y que reciben nutrición enteral en la unidad de cuidados intensivos. Los hallazgos de este estudio contribuirán a la adopción y estandarización de las prácticas de masaje abdominal por parte de enfermeras de cuidados intensivos en el cuidado de este grupo específico de pacientes, respaldado por evidencia científica. Para contribuir a esta área en la literatura, el estudio tiene como objetivo evaluar los efectos del masaje abdominal sobre el volumen residual gástrico, la frecuencia de defecación y la distensión abdominal en pacientes con ventilación mecánica que reciben nutrición enteral en la unidad de cuidados intensivos.

En el estudio se han establecido tres conjuntos diferentes de hipótesis. Estos son:

Primer conjunto de hipótesis H0: El masaje abdominal aplicado a pacientes ventilados mecánicamente y recibiendo nutrición enteral en la unidad de cuidados intensivos no tiene efecto sobre la frecuencia de defecación.

H1: El masaje abdominal aplicado a pacientes que están ventilados mecánicamente y reciben nutrición enteral en la unidad de cuidados intensivos tiene efecto sobre la frecuencia de defecación.

Segundo conjunto de hipótesis H0: El masaje abdominal aplicado a pacientes ventilados mecánicamente y recibiendo nutrición enteral en la unidad de cuidados intensivos no tiene ningún efecto sobre la distensión abdominal.

H1: El masaje abdominal aplicado a pacientes que están ventilados mecánicamente y reciben nutrición enteral en la unidad de cuidados intensivos tiene un efecto sobre la distensión abdominal.

Tercer conjunto de hipótesis H0: El masaje abdominal aplicado a pacientes ventilados mecánicamente y recibiendo nutrición enteral en la unidad de cuidados intensivos no tiene efecto sobre el volumen residual gástrico.

H1: El masaje abdominal aplicado a pacientes que están ventilados mecánicamente y reciben nutrición enteral en la unidad de cuidados intensivos tiene efecto sobre el volumen residual gástrico.

Método* Tipo de investigación El estudio está diseñado como un ensayo controlado aleatorio, prospectivo, simple ciego para determinar los efectos del masaje abdominal en las funciones del sistema gastrointestinal (frecuencia de defecación, distensión abdominal, volumen residual gástrico) en pacientes con ventilación mecánica que reciben nutrición enteral en la unidad de cuidados intensivos. La investigación se prepara con base en la lista de verificación de 25 ítems y el diagrama de flujo incluidos en los "Estándares Consolidados de Informes de Ensayos (CONSORT-2017)". El registro del protocolo de ensayos clínicos del estudio se realizará a través de ClinicalTrials.gov.

Ubicación y características de la investigación La investigación se llevará a cabo en las unidades de cuidados intensivos generales y quirúrgicos del Mersin Toros State Hospital entre diciembre de 2024 y mayo de 2025. La unidad de cuidados intensivos interna del Hospital Estatal Mersin Toros tiene 9 camas, mientras que la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos tiene 10 camas. La unidad de cuidados intensivos generales consta de dos salas separadas: la primera sala contiene 2 salas de aislamiento y un sistema de sala de 3 camas, y la segunda sala tiene un sistema de sala de 4 camas separada por una pared. Hay 22 enfermeras trabajando en la unidad de cuidados intensivos generales. La unidad de cuidados intensivos quirúrgicos está ubicada en una habitación individual con un sistema de salas de 9 camas, separadas por paredes e incluye 1 sala de aislamiento. Hay 24 enfermeras en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos y el personal de salud de ambas unidades brinda servicios compartidos, incluido un total de 8 miembros del personal de apoyo clínico, 6 del personal de limpieza, 1 asistente, 1 personal de seguridad y 1 secretaria médica. En ambas unidades de cuidados intensivos están de guardia los mismos médicos, totalizando 13 especialistas en anestesia y 1 especialista en cuidados intensivos. Ambas unidades de cuidados intensivos están en el nivel 3 y como la nutrición enteral se administra de forma cíclica, los pacientes son similares. La planificación de la nutrición enteral para pacientes en las unidades de cuidados intensivos se realizará en cooperación con enfermeras de nutrición y dietistas. La nutrición enteral planificada será administrada y monitoreada por las enfermeras.

Aleatorización La lista de individuos que forman la muestra del estudio será realizada por un investigador independiente que no participa en el estudio. Después de obtener el consentimiento de los familiares de los pacientes que estén dispuestos a participar en el estudio y cumplan con los criterios, la asignación de los pacientes al grupo de intervención o control se determinará de forma aleatoria utilizando el sitio web randomizer.org. Las personas incluidas en el muestreo se enumerarán del 1 al 70. El programa ingresará la información de que habrá dos grupos diferentes de 35 personas y que los participantes están numerados entre 1 y 70. El programa asignará aleatoriamente los dos grupos. Las personas enumeradas por un investigador independiente serán numeradas aleatoriamente por el sistema (randomizer.org).

Cegamiento Debido a la naturaleza del estudio, el investigador no estará cegado. Por tanto, la investigación se llevará a cabo como un ensayo controlado aleatorio simple ciego. Al finalizar el estudio, un investigador independiente ingresará los datos en la computadora sin especificar el grupo de intervención o control, codificados como grupos A y B. El análisis de los datos y la redacción del informe de investigación serán realizados por un estadístico que no saber qué grupo es cuál, usando los códigos A y B.

Recolección de datos Preparación de herramientas de recolección de datos Se ha utilizado un "Formulario de recolección de datos" en la fase de recolección de datos de la investigación. Los datos se recopilarán mediante un formulario de recopilación de datos que consta de tres secciones: "Formulario de información sobre la condición clínica del paciente", "Formulario de seguimiento de la nutrición enteral" y "Escala de consistencia de las heces de Bristol".

Formulario de información sobre la condición clínica del paciente: este formulario que contiene información sobre la condición clínica del paciente ha sido preparado por el investigador para determinar las características sociodemográficas de los participantes después de una revisión de la literatura relevante. Incluye una evaluación de las características individuales, el sistema de puntuación APACHE II (Evaluación de Fisiología Aguda y Salud Crónica) y la Escala de Coma de Glasgow (GCS). Las características individuales incluyen edad, sexo, motivo de ingreso a cuidados intensivos, estado de enfermedad crónica, estado de sedación, intubación y fecha de inicio de nutrición enteral.

Escala APACHE II: Esta escala se utiliza para la evaluación de la condición de salud aguda fisiológica y crónica de un paciente; fue desarrollado para proporcionar una evaluación objetiva del riesgo de mortalidad, la gravedad y la criticidad de las enfermedades en pacientes en la unidad de cuidados intensivos. El rango de puntuación está entre 12 y 71. A medida que aumenta la puntuación, el pronóstico del paciente empeora.

GCS: se utilizará para evaluar el nivel de conciencia del paciente. La escala evalúa a un paciente como en coma si la puntuación está entre 0-3, estupor si está entre 3-8, confusión si está entre 8-13 y orientado si está entre 13-14.

Formulario de seguimiento de la nutrición enteral: el formulario de seguimiento de la nutrición enteral fue creado por el investigador de acuerdo con la literatura. Este formulario registrará la frecuencia de defecación, distensión abdominal, medición del GRV y la tasa de ingesta de la solución nutricional para evaluar la efectividad de las funciones gastrointestinales.

Frecuencia de defecación: Esta es la evaluación del estado de evacuación intestinal diaria de los pacientes y se deriva de los formularios de seguimiento de rutina del paciente en la unidad de cuidados intensivos.

Distensión Abdominal: Se evalúa aplicando presión en la pared abdominal mediante el método de palpación, valorando la tensión de la pared abdominal durante la presión aplicada.

Medición del GRV: se refiere al volumen del contenido del estómago medido mediante aspiración a través de una sonda nasogástrica con una jeringa.

Escala de consistencia de las heces de Bristol: desarrollada por un equipo de gastroenterólogos en 1997 en la Universidad de Bristol en Inglaterra, la escala de consistencia de las heces de Bristol se utiliza para evaluar la forma de las heces y proporcionar información sobre cambios en los hábitos intestinales y posibles condiciones patológicas en el intestino. Esta escala está diseñada para clasificar las heces en siete categorías separadas, que reflejan las deposiciones de un individuo. Según la Escala de Consistencia de las Heces de Bristol, los tipos 1 y 2 indican estreñimiento, los tipos 3 y 4 indican heces normales y los tipos 5, 6 y 7 indican diarrea.

Implementación de formularios de recolección de datos El estudio cuenta con dos grupos asignados mediante aleatorización: intervención y control. Los familiares de los pacientes que cumplan con los criterios de investigación serán informados sobre el estudio en las unidades de Cuidados Intensivos Generales y Cuidados Intensivos Quirúrgicos del Hospital Estatal Mersin Toros. Los formularios de consentimiento informado serán firmados por los familiares de los pacientes que acepten participar en el estudio y se implementarán los formularios de recolección de datos. Se informará a los familiares del grupo de intervención sobre el procedimiento y se aplicará a los pacientes aceptados un masaje abdominal junto con cuidados de enfermería de rutina.

Entorno de implementación: El estudio se llevará a cabo junto a la cama en las Unidades de Cuidados Intensivos Generales y de Cuidados Intensivos Quirúrgicos del Hospital Estatal Mersin Toros. Para garantizar la privacidad del paciente, las cortinas al lado de la cama estarán cerradas. La intervención se realizará uno a uno junto a la cama del paciente.

Posición de implementación: en el grupo de intervención, además de los cuidados de enfermería de rutina, se aplicará un masaje abdominal mientras la cabeza del paciente se elevará en un ángulo de 30-45 ° en una posición semi-fowler antes de que se inicie la nutrición enteral. El paciente debe estar estable durante el masaje abdominal y se debe realizar una monitorización cuidadosa. Se aplicarán cuidados de enfermería de rutina al grupo de control. Durante la alimentación enteral, la elevación de la cabeza se mantendrá en un ángulo de 30 a 45°.

Frecuencia/Duración de la Implementación: Según estudios previos, el masaje abdominal se realizará dos veces al día, a las 15:00 y 21:00, para cada paciente durante un total de 3 días. Cada sesión de masaje abdominal tendrá una duración de 15 minutos. Posteriormente se tomarán medidas del masaje.

Etapas de la aplicación del masaje abdominal:

El masaje abdominal consta de cuatro movimientos fundamentales: effleurage superficial (caricias), effleurage profundo, petrissage (amasamiento) y vibración. Effleurage (caricias) es una técnica que se aplica con la palma o los dedos sobre la zona abdominal en movimientos tanto profundos como superficiales. El masaje abdominal comienza y finaliza con un effleurage. Durante el roce superficial, se realiza un movimiento con la palma desde encima de los huesos ilíacos hacia ambos lados de la pelvis y hacia la ingle. Se aplica un rociado profundo a lo largo del colon ascendente, el colon transverso y el colon descendente para apoyar el movimiento del contenido fecal a través de los intestinos. En la técnica del petrissage, los movimientos circulares de las manos y los dedos levantan la masa muscular y comprimen el tejido. Se aplica hacia arriba a lo largo del colon ascendente y hacia abajo a lo largo del colon descendente. No se debe repetir continuamente en la misma zona. La técnica de vibración consiste en movimientos vibratorios realizados con las manos y los dedos sobre un mismo músculo de la zona abdominal. Este método ayuda a expulsar los gases de los intestinos.

Flujo del Proceso de Investigación:

Primera etapa (Etapa de preparación): Se realizará un arreglo ambiental adecuado en las Unidades de Cuidados Intensivos Generales y de Cuidados Intensivos Quirúrgicos del Hospital Estatal Mersin Toros para los pacientes incluidos en los grupos de intervención y control.

Segunda Etapa (Etapa de Solicitud): Esta etapa constará de cuatro pasos.

Primer paso: en el primer paso de la solicitud, se proporcionará información breve sobre la investigación a los familiares de los pacientes elegibles en las Unidades de Cuidados Intensivos Generales y de Cuidados Intensivos Quirúrgicos del Hospital Estatal Mersin Toros, y se obtendrán consentimientos por escrito de los familiares.

Segundo paso: el muestreo se completará de acuerdo con los criterios de inclusión, exclusión y retiro del estudio, seguido de la aleatorización para formar dos grupos aleatorizados. El propósito y el proceso de la investigación se explicarán al paciente/familiar, quienes luego completarán el "Formulario de consentimiento informado" y el "Formulario de información del estado clínico del paciente". Se aplicarán procedimientos de atención de enfermería de rutina a ambos grupos.

Tercer Paso: El procedimiento de masaje abdominal se realizará el primer día a las 15:00 horas. Después de un descanso de 30 minutos de la alimentación enteral, las mediciones del VGR se registrarán con una jeringa, las mediciones de la distensión abdominal se tomarán mediante palpación y los recuentos de defecación se registrarán utilizando el formulario de observación de enfermeras en el "Formulario de seguimiento de la alimentación enteral". El investigador evaluará la apariencia de las heces de acuerdo con la "Escala de forma de las heces de Bristol". El grupo de intervención recibirá un masaje abdominal de 15 minutos. No se realizará ninguna intervención en el grupo de control que no sea la atención de enfermería de rutina.

Cuarto Paso: El procedimiento de masaje abdominal se realizará el primer día a las 21:00 horas. Después de una pausa de 30 minutos de la alimentación enteral a las 20:30, se registrarán las mediciones del VGR con una jeringa, las mediciones de la distensión abdominal se tomarán mediante palpación y los recuentos de defecación se registrarán utilizando el formulario de observación de enfermeras en el "Formulario de seguimiento de la alimentación enteral". ". El investigador evaluará la apariencia de las heces de acuerdo con la "Escala de forma de las heces de Bristol". El grupo de intervención recibirá un masaje abdominal de 15 minutos. No se realizará ninguna intervención en el grupo de control que no sea la atención de enfermería de rutina.

En el grupo de intervención, se realizará un masaje abdominal durante un total de 6 sesiones durante 3 días, dos veces al día, utilizando el "Formulario de seguimiento de la alimentación enteral" y la "Escala de forma de heces de Bristol", con mediciones registradas.

En el grupo de control, no se realizarán más intervenciones que los cuidados de enfermería de rutina durante el proceso de 3 días. Las mediciones también se registrarán utilizando el "Formulario de seguimiento de la alimentación enteral" y la "Escala de forma de heces de Bristol" dos veces al día para un total de 6 sesiones. Para eliminar problemas éticos que puedan surgir en el grupo de control, se realizará un masaje abdominal en estos pacientes después de que se complete el proceso de recopilación de datos de la investigación.

Tercera Etapa (Etapa de Informes): En esta etapa se realizará el análisis estadístico de los datos obtenidos de los pacientes y se redactará el informe de investigación.

Aspecto Ético de la Investigación:

La investigación se llevará a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Se obtendrá la aprobación ética por escrito del Comité de Ética de Investigación Clínica de la Universidad de Mersin y permiso por escrito de la Dirección Provincial de Salud de Mersin antes de que comience la recopilación de datos. También se obtendrán permisos por escrito de los desarrolladores de las escalas que se planea utilizar en la investigación. La selección de pacientes en la investigación se basará en la participación voluntaria. Se observarán los principios de confidencialidad y privacidad, y se informará a los pacientes/familiares que pueden retirarse del estudio en cualquier momento, después de lo cual se obtendrán sus consentimientos por escrito. Además, se informará a los pacientes que el investigador mantendrá la confidencialidad y almacenará de forma segura todos los datos recopilados.

Evaluación de datos:

Los datos obtenidos de la investigación se evaluarán utilizando métodos estadísticos apropiados. Se utilizarán pruebas paramétricas o no paramétricas basadas en la distribución normal del análisis de datos comparativos. Las estadísticas descriptivas incluirán recuentos y porcentajes. Para datos distribuidos normalmente, se proporcionarán valores de desviación estándar y media, mientras que para datos no distribuidos normalmente, se informarán los valores mínimo y máximo junto con la mediana y los percentiles 25 a 75.