さまざまなアキレス腱疾患の管理における内視鏡と開腹による長母趾屈筋移動の比較

これは、アキレス腱障害のある患者に適用される研究であり、足首の底屈力を増強および強化するために長母趾屈筋（FHL）腱移行が計画されています。 内視鏡技術を使用すると、軟部組織合併症のリスクを低く抑えて病理を管理し、転帰を改善できるという利点が得られました。

この研究はアシュート大学医学部の倫理・研究委員会から承認される予定だ。

研究の種類: これは前向きランダム化対照試験です。

• 研究環境: アシュート大学整形外科および外傷外科。

• 研究科目:

  1. 包含基準:
  2. 6週間以上続く慢性T.A破裂。
  3. 50%を超える損傷を伴う非挿入性TA腱障害。
  4. ハグランド変形と挿入性アキレス腱障害 (IAT)。
  5. 急性アキレス腱断裂を伴う主要な変性腱組織を有する患者。
  6. スポーツ患者における急性アキレス腱断裂。
  7. 保存療法または手術治療が失敗した断裂は、集中的な理学療法後に機能低下とアキレス腱の大幅な延長を伴って T.A を治癒しました (治療は患者が満足できると評価したレベルまで機能を回復できませんでした)。

  b.除外基準： ｈ． 配列不良、または末期脛骨距骨および距骨下関節変形性関節症。 私。 FHL腱病変の存在。 j. 急性または慢性感染症。 k. 重度の骨損失または骨欠損。 全身性免疫不全症または化学療法 c． サンプルサイズの計算:

サンプルサイズ:

主な結果変数の決定に基づいて、推定される最小必要サンプルサイズは 24 人の患者 (各グループに 12 人の患者) です(4)

サンプルは、次の仮定に基づいて、G*power ソフトウェア 3.1.9.2 を使用して計算されました。

主な結果変数は、米国足首および足の機能スコア（AOFAS）を使用した足関節の底屈強度の平均値の差です。

臨床経験に基づいて、我々は 2 つのグループ間に大きな効果量の差 (4) が見つかると予想しました。 主な統計検定は、2 つのグループ間の差を検出するための独立した t 検定です。

アルファ = 0.05 パワー = 0.80 効果量 = 1.2

術前評価:

A- 詳細な経緯と検査:

• 患者の苦情や以前の外傷または手術に関する詳細な病歴。
• FHL、AT、足と足首の変形、機能的アキレス腱の病理、または足首の可動域の欠損に関する身体検査。
• VAS スコア、アキレス腱全断裂スコア - ATRS、米国整形外科足足関節協会 (AOFAS) の後足スコアおよび足関節底屈強度は、術前および最新の追跡調査 (術後最低 1 年) で評価されます。

B- 放射線学的評価

• 足首と足の平面 X 線 (AP -側面 - 立位 AP)
• FHL、TA の病状、およびその他の足または足首の病状を示す MRI。

C- 外科的処置

A-内視鏡的FHL腱移植:

• 患者は脊椎麻酔または全身麻酔下で大腿止血帯を使用して腹臥位になります。 後足の内視鏡ポータル (後内側および後外側) は、腓骨先端と同じレベル、またはアキレス腱の両側のわずかに遠位に配置されます (視力を向上させ、アキレス腱の挿入領域にアクセスすることを目的として、修正されたポータルは、古典的な後足の内視鏡ポータルのわずかに遠位および前方に位置する）。 後外側ポータルを視覚化ポータルとして使用し、後内側ポータルを作業ポータルとして使用しました。 遠位正中線アキレスポータルが説明されており、ハグランド切除および生体吸収性ネジの導入に使用される場合があります。
• 標準化された内視鏡技術が実行されます。 後部の軟組織が切除されると、作業領域が作成されます。 足首後部の解剖学的構造を特定する必要があります。 距骨下関節の後外側の側面が最初に特定されます。 次に、内視鏡と器具は後部領域にリダイレクトされます。 シェーバーを踵骨の上部領域に接触させた状態で、後部踵骨結節が見えるまで軟組織の除去と滑液包切除術が行われます。
• 踵骨滑液包切除術後、足首を底屈させた状態で、AT の前面とその挿入領域を観察できました。
• 内視鏡的踵骨形成術：ハグランド変形は、後外側および後内側の古典的または改良型の後足内視鏡ポータルから挿入した器具を使用して切除できます。 踵骨骨切除術は、遠位正中線のアキレス門を通してバーを挿入して行われます。 AT を保護するために注意が必要です。 器具の刃先は骨の方向に向けられ、腱から離れるようにする必要があります。 内視鏡的に骨切除が行われる場合、骨切除は過小評価される可能性があります。 踵骨骨切除術を観察するには放射線管理が推奨されます。 放射線管理下に置かれたキルシュナー線（K 線）は、骨切除のガイドとして使用できます。 腱内の石灰化や腱挿入部分断裂などの腱の病理が観察された場合は、関節鏡視下シェーバーを使用して病理組織のデブリードマンを行うことができます。
• 内視鏡的 FHL 腱移植: 内視鏡的 FHL 腱移植は、通常、後外側ポータルを通して導入された内視鏡と後内側ポータルを通して導入された器具を使用して実行されます。 FHL 腱は、後足作業領域の作成中に特定する必要があります。 FHL 腱は、神経血管脛骨束がその内側に位置しているため、後足部の内視鏡の主要な目印です。 まず、前述のように踵骨形成術が完了します。 次に、FHL 腱を採取します。 後腓骨 - 距骨足靱帯複合体またはルヴィエール靱帯およびカネラ靱帯は、FHL 腱の自由な動きを可能にするためにできるだけ近位で切断され、踵骨の最も後面まで直線的な FHL 腱の軌道が可能になります。

FHL 腱を縫合糸パサーで穴を開け、投げ縄ループ型の縫合糸を結び、腱を牽引します。 母趾を屈曲させた状態で足を底屈状態に保ち、長母趾屈筋（FHL）を弛緩させ、牽引縫合糸を掴んで優しく引っ張り、できるだけ遠位の腱切開を可能にします。 腱切り術は、足を前述の位置に維持したまま、関節鏡視下ハサミで行われます(9)(12)。

• 腱を切断したら、後内側ポータルを通して腱を引き抜きます。 腱をクラッコー縫合糸でつかみます。 高抵抗の縫合糸 (#0 または #2) が推奨されます。 次に、FHL 腱を踵骨管に導入し、ネジで固定する必要があります。 AT にできるだけ近い、踵骨の最も後部上部に半トンネルが開けられます。 後内側ポータルを通して導入されたアイレットを備えた K ワイヤーは、ドリルのガイドとして使用されます。 ドリリングの方向は、背側から足底へ、内側と外側の中間点を中心とする必要があります。 トンネルの直径は FHL 腱の直径の測定値に依存しますが、トンネルの深さは得られる FHL 腱の長さより少なくとも 10 mm ～ 15 mm 長くなります。 トンネルが開けられたら、K ワイヤーのアイレットに縫合糸を導入します。 Kワイヤーを足底面から押し出すことでトンネル内に縫合糸を通し、縫合糸を引くことで腱をトンネル内に導入します。 必要に応じて、プローブを使用して FHL 腱をトンネルに挿入することができます。 直接内視鏡下で、ニチノールワイヤーが後内側ポータルを通してトンネル内に導入されます。 最後に、足首を底屈させた状態で縫合糸を引いて FHL 腱を締め、トンネルと同じサイズの干渉ネジで腱を固定します。 スクリューの前進と最終的な内視鏡制御が実行されます。 切開部は閉じられ、底屈の 15° ～ 20° を維持するために、ヒール ウェッジを使用して歩行器ブーツが適用されます。

B- オープン FHL 転送:

FHL 腱は、後部縦切開を通してアプローチできます。FHL は、母趾の屈曲を観察しながら、腱を指で牽引することによって確認されます。 FHL腱の切開は、神経血管束を避けるために側方に残して、距骨後部およびFHLトンネルに続いて行われます。 長さを伸ばすには、距骨後部に沿った線維骨トンネルの解放が必要です。 母趾と足首の足底を屈曲させた状態で、FHL 腱をできるだけ遠位に切断します。 腱は、干渉ネジによってアキレス断端挿入部の直前で踵骨に固定されます。