Eendoskooppinen vs. avoin jousto-halucis longus -siirto erilaisten jänneakilles-häiriöiden hoidossa

Se on tutkimusta, jota sovelletaan potilailla, joilla on akillesjänteen häiriöt ja jotka suunnitellaan Flexor hallucis longus (FHL) -jänteen siirtoon nilkan kasvattamiseen ja vahvistamiseen. Endoskooppisten tekniikoiden käyttö antoi etua patologian hallinnasta pienellä pehmytkudoskomplikaatioiden riskillä ja parantaa lopputulosta.

Tutkimus hyväksytään Asyut Universityn lääketieteellisen tiedekunnan eettisestä ja tutkimuskomiteasta.

Tutkimuksen tyyppi: Tämä on prospektiivinen, satunnaistettu kontrollikoe.

• Opintojakso: Ortopedian ja traumakirurgian laitos, Assiutin yliopisto.

• Opiskeluaineet:

  1. Sisällön kriteerit:
  2. Krooninen T.A repeytyy yli 6 viikkoa.
  3. Ei-insertiivinen TA-jännepatia, jonka vaurio on yli 50 %.
  4. Haglundin epämuodostuma plus insertionaalinen akillesjännepatia (IAT).
  5. Potilaat, joilla on suuria rappeuttavia jännekudoksia ja akuutti akillesjänteen repeämä.
  6. Akuutti akillesjänteen repeämä urheilevilla potilailla.
  7. Epäonnistuneet konservatiiviset tai operatiivisesti hoidetut repeämät paransivat T.A:n sekä heikentyneen toiminnan että akillesjänteen merkittävän pidentymisen myötä kohdistetun fysioterapian jälkeen (hoidolla ei ole onnistuttu palauttamaan toimintaa potilaiden tyydyttäväksi arvioimalle tasolle).

  b. Poissulkemiskriteerit: h. Epäkohdistus tai loppuvaiheen tibiotalaarinen ja subtalaarinen nivelrikko. i. FHL-jännepatologian esiintyminen. j. Akuutti tai krooninen infektio. k. Lopeta luun menetys tai vauriot. Systeeminen immuunipuutos tai kemoterapia c. Näytteen koon laskeminen:

Näytteen koko:

Päätulosmuuttujan määrittämisen perusteella arvioitu vähimmäisotoskoko on 24 potilasta (12 potilasta kussakin ryhmässä)(4)

Otos laskettiin G*power-ohjelmistolla 3.1.9.2 seuraavien oletusten perusteella:

Päätulosmuuttuja on ero nilkkanivelen istutusvoiman keskiarvon välillä käyttämällä amerikkalaista nilkka- ja jalkafunktion arvoa (AOFAS).

Kliinisen kokemuksen perusteella odotimme löytävämme suuren vaikutuksen kokoeron (4) 2 ryhmän välillä. Tärkein tilastollinen testi on riippumaton t-testi kahden ryhmän välisen eron havaitsemiseksi.

Alfa = 0,05 Teho = 0,80 Tehokoko = 1,2

Preoperatiivinen arviointi:

A- Yksityiskohtainen historia ja tutkimus:

• Yksityiskohtainen historia potilaan valituksista ja aiemmista traumoista tai leikkauksista.
• Fyysinen tutkimus FHL:n, AT:n, mahdollisten jalan ja nilkan epämuodostumien, toiminnallisen Akilles-patologian tai nilkan liikeratahäiriöiden varalta.
• VAS-pisteet, akillesjänteen kokonaisrepeämäpistemäärä - ATRS, American Orthopedic Foot & Ankle Society (AOFAS) takajalkapisteet ja nilkan plantarflektion voimakkuus arvioidaan ennen leikkausta ja viimeisimmässä seurannassa (vähintään 1 vuosi toimenpiteen jälkeen).

B- Radiologinen arviointi

• Tasoröntgen nilkasta ja jalkaterästä (AP - Lateraalinen - seisova AP)
• MRI, jossa näkyy FHL-, TA-patologia ja muu jalka- tai nilkkapatologia.

C - Kirurginen toimenpide

A-Endoskooppinen FHL-jännesiirto:

• Potilaat asetetaan makuuasentoon selkäydin- tai yleisanestesiassa reiden kiristyssideellä. Takajalan endoskooppiset portaalit (posteromediaaliset ja posterolateraaliset) sijoitetaan fibulaarisen kärjen samalle tasolle tai hieman distaalisesti akillesjänteen molemmille puolille (jolla pyritään parantamaan näkyvyyttä ja pääsyä akillesjänteen insertioalueelle, modifioidut portaalit sijaita hieman distaalisesti ja klassisten takajalan endoskooppisten portaalien edessä). Posterolateraalista portaalia käytettiin visualisointiportaalina ja posteromediaaalista portaalia työportaalina. Distaalinen keskilinjan akillesportti on kuvattu ja käytetty Haglundin resektioon, ja joissakin tapauksissa voidaan käyttää bioabsorboituvaa ruuvia.
• Suoritetaan standardoitu endoskooppinen tekniikka. Työalue luodaan, kun takapehmytkudokset poistetaan. Takaosan nilkan anatomiset rakenteet tulee tunnistaa. Ensin tunnistetaan subtalaarinivelen posterolateraalinen puoli. Seuraavaksi kohde ja instrumentit ohjataan taka-alueelle. Parranajokoneen ollessa kosketuksissa calcaneuksen ylempään alueeseen pehmytkudos poistetaan ja bursektomia suoritetaan, kunnes takaluukussa on visualisoitu.
• Kalcaneaalisen bursektomian jälkeen ja nilkan plantarflexiossa voitiin havaita AT:n anteriorinen pinta ja sen insertioalue.
• Endoskooppinen kalcaneoplastia: Haglundin epämuodostuma voidaan leikata instrumenteilla, jotka asetetaan posterolateraalisten ja posteromediaalisten klassisten tai modifioitujen jalan takaosan endoskooppisten porttien kautta. Calcaneal ostectomy suoritetaan siten, että purse työnnetään distaalisen keskiviivan akillesportaalin läpi. AT:n suojaamisesta on huolehdittava. Instrumentin leikkauspää tulee suunnata luuta kohti ja poispäin jänteestä. Luun resektio voidaan aliarvioida, kun se suoritetaan endoskooppisesti. Radiologista valvontaa suositellaan calcaneaalisen ostektomian tarkkailemiseksi. Radiologiseen valvontaan asetettua Kirschner-lankaa (K-lanka) voidaan käyttää luun resektiossa. Jos havaitaan jänteen patologia, kuten jänteen sisäinen kalkkeutuminen tai osittainen jänteen repeämä, patologisen kudoksen puhdistaminen voidaan suorittaa artrroskooppisella parranajokoneella.
• Endoskooppinen FHL-jänteen siirto: Endoskooppinen FHL-jänteen siirto suoritetaan yleensä skooppilla posterolateraalisen portaalin kautta ja instrumenteilla posteromediaalisen portaalin kautta. FHL-jänne on tunnistettava takajalan työalueen luomisen yhteydessä. FHL-jänne on jalan takaosan endoskooppinen maamerkki, koska neurovaskulaarinen sääriluun nippu sijaitsee sen mediaalisessa päässä. Ensin calcaneoplastia suoritetaan kuvatulla tavalla. Seuraavaksi FHL-jänne korjataan. Posteriorinen fibulo-talocalcaneal ligament -kompleksi eli Rouvière- ja Canela -nivelside leikataan mahdollisimman proksimaalisesti, jotta FHL-jänne pääsee liikkumaan vapaasti ja mahdollistaa suoran FHL-jänteen liikeradan nivelluun takimmaiseen osaan.

FHL-jänne lävistetään ompeleella, ja lassosilmukkatyyppinen ommel sidotaan jänteen pidon saamiseksi. Jalkaa pidetään plantaarisessa fleksiossa halluxin taipuessa, mikä rentouttaa flexor hallucis longusta (FHL), ja vetoompeleeseen tartutaan ja sitä vedetään varovasti, mikä mahdollistaa mahdollisimman distaalisen tenotomian. Tenotomia suoritetaan artrroskooppisilla saksilla jalan ollessa yllä mainitussa asennossa(9) (12).

• Kun jänne on leikattu, se vedetään ulos posteromediaalisen portin kautta. Jännettä tartutaan Krakovan ompeleella. Korkean vastustuskyvyn omaavaa ommelta (#0 tai #2) suositellaan. Sitten FHL-jänne on vietävä calcaneaaliseen tunneliin ja kiinnitettävä ruuvilla. Puolitunneli porataan calcaneuksen taka- ja yläosaan mahdollisimman lähelle AT:ta. Poran ohjaajana käytetään K-lankaa, jossa on posteromediaalisen portaalin läpi työnnetty silmukka. Poraussuunnan tulee olla selästä plantaariin ja keskipisteen keskipisteen keskipisteen ja lateraalisen välillä. Tunnelin halkaisija riippuu FHL-jänteen halkaisijan mitasta, kun taas tunnelin syvyys on vähintään 10-15 mm pidempi kuin saatu FHL-jänteen pituus. Kun tunneli on porattu, ommel viedään K-langan silmukkaan. Työntämällä K-lankaa ulos plantaarisesta näkökulmasta ompeleet johdetaan tunnelin läpi ja ompeleita vetämällä jänne viedään tunneliin. Tarvittaessa FHL-jänteen viemistä tunneliin voidaan auttaa koettimella. Suorassa endoskooppisessa näkemisessä nitinolilanka viedään tunneliin posteromediaalisen portaalin kautta. Lopuksi nilkan ollessa plantarflexiossa ompeleet vedetään tiukasti FHL-jänteeseen ja jänne kiinnitetään samankokoisella interferenssiruuvilla kuin tunneli. Ruuvin eteneminen ja lopullinen endoskooppinen kontrolli suoritetaan. Viillot suljetaan ja jalkakengät kiinnitetään kantapääkiilan kanssa, jotta jalkapohjan taipuminen pysyy 15◦–20◦.

B-Avoin FHL-siirto:

FHL-jännettä voidaan lähestyä takaosan pitkittäisen viillon kautta. FHL vahvistetaan digitaalisella jänteen vetäytymisellä tarkkailemalla halluxin taipumista. FHL-jänteen dissektiota seurataan takaluulihakseen ja FHL-tunneliin, ja ne jäävät lateraalisesti neurovaskulaarisen nipun välttämiseksi. Fibro-luutunnelin vapauttaminen takaluusta pitkin on tarpeen pituuden lisäämiseksi. Kun hallux ja nilkan plantaari ovat taipuneet, FHL-jänne leikataan mahdollisimman distaalisesti. Jänne on kiinnitetty nivelluuhun, joka on juuri Akilles-kannon etuosan edessä interferenssiruuvilla.