Eendoskopický versus otevřený přenos flexor hallucis longus při léčbě různých poruch Achillovy šlachy

Jedná se o výzkum, který bude aplikován na pacienty s poruchou Achillovy šlachy a plánovaný pro přenos šlachy Flexor hallucis longus (FHL) na sílu flexe augmentačního a silového planteru v kotníku. Použití endoskopických technik poskytlo výhodu zvládání patologie s nízkým rizikem komplikací na měkkých tkáních a zlepšení výsledku.

Studie bude schválena Etickou a výzkumnou komisí lékařské fakulty Asyut University.

Typ studie: Toto je prospektivní, randomizovaná kontrolní studie.

• Studijní prostředí: Klinika ortopedické a úrazové chirurgie, Assiut University.

• Studijní předměty:

  1. Kritéria zařazení:
  2. Chronická T.A praskne déle než 6 týdnů.
  3. Neinserční tendinopatie TA s poraněním větším než 50 %.
  4. Haglundova deformita plus inzerční Achillova tendinopatie (IAT).
  5. Pacienti s hlavními degenerativními tkáněmi šlach s akutní rupturou Achillovy šlachy.
  6. Akutní ruptura Achillovy šlachy u atletických pacientů.
  7. Neúspěšné konzervativní nebo operativně léčené ruptury vyléčily T.A jak se sníženou funkcí, tak s výrazným prodloužením Achillovy šlachy po cílené fyzioterapii (léčbě se nepodařilo obnovit funkci na úroveň hodnocenou pacienty jako uspokojivou).

  b. Kritéria vyloučení: h. Špatné postavení neboli osteoartróza tibiotalárního a subtalárního kloubu v konečném stadiu. i. Přítomnost patologie šlach FHL. j. Akutní nebo chronická infekce. k. Závažná ztráta kostní hmoty nebo defekty. Systémová imunodeficience nebo chemoterapie c. Vzorový výpočet velikosti:

Velikost vzorku:

Na základě určení hlavní výsledné proměnné je odhadovaná minimální požadovaná velikost vzorku 24 pacientů (12 pacientů v každé skupině)(4)

Vzorek byl vypočten pomocí softwaru G*power 3.1.9.2. na základě následujících předpokladů:

Hlavní výslednou proměnnou je rozdíl mezi střední hodnotou síly flexe planteru hlezenního kloubu pomocí amerického funkčního skóre kotníku a nohy (AOFAS).

Na základě klinických zkušeností jsme očekávali, že najdeme velký rozdíl ve velikosti účinku (4) mezi 2 skupinami Hlavním statistickým testem je nezávislý t-test pro detekci rozdílu mezi 2 skupinami.

Alfa = 0,05 Síla = 0,80 Velikost efektu = 1,2

Předoperační vyšetření:

A- Podrobná anamnéza a vyšetření:

• Podrobná historie stížností pacienta a předchozího traumatu nebo operace.
• Fyzikální vyšetření na FHL, AT, jakékoli deformity chodidla a kotníku, funkční Achillovu patologii nebo deficity rozsahu pohybu kotníku.
• Skóre VAS, skóre celkové ruptury Achillovy šlachy - ATRS, skóre zadní nohy American Orthopedic Foot & Ankle Society (AOFAS) a síla plantarflexe kotníku budou hodnoceny před operací a nejpozději při kontrole (minimálně 1 rok po výkonu).

B- Radiologické vyšetření

• Rentgen roviny kotníku a chodidla (AP - Laterální - AP vestoje)
• MRI ukazující patologii FHL, TA a další patologii nohy nebo kotníku.

C- Chirurgický postup

A-endoskopický přenos šlach FHL:

• Pacienti budou uloženi do polohy na břiše pod spinální nebo celkovou anestezií pomocí stehenního turniketu. Endoskopické portály hýžďové nohy (posteromediální a posterolaterální) budou umístěny na stejné úrovni fibulárního hrotu nebo mírně distálně na obou stranách Achillovy šlachy (s cílem lepšího vidění a přístupu do oblasti úponu Achillovy šlachy budou upravené portály být umístěn mírně distálně a anteriorně od klasických endoskopických portálů zadní nohy). Jako vizualizační portál byl použit posterolaterální portál a jako pracovní portál posteromediální. Pro Haglundovu resekci byl popsán a použit distální Achilův portál a v některých případech může být použito zavedení biologicky vstřebatelného šroubu.
• Bude provedena standardizovaná endoskopická technika. Pracovní oblast bude vytvořena, když je zadní část měkké tkáně odstraněna. Měly by být identifikovány anatomické struktury zadního kotníku. Nejprve je identifikován posterolaterální aspekt subtalárního kloubu. Dále bude rozsah a nástroje přesměrovány do zadní oblasti. Když je holicí strojek v kontaktu s horní oblastí kalkanea, provádí se odstranění měkké tkáně a bursektomie, dokud není vizualizován zadní tuber kalkanea.
• Po calcaneální burzektomii a s kotníkem v plantarflexi bylo možné pozorovat přední povrch AT a jeho inzerční oblast.
• Endoskopická kalkaneoplastika: Haglundova deformita může být resekována nástroji zavedenými přes posterolaterální a posteromediální klasické nebo modifikované endoskopické portály zadní nohy. Kalkaneální ostektomie bude provedena s frézou vloženou přes distální Achillův portál ve střední linii. Je třeba dbát na ochranu AT. Řezací konec nástroje by měl směřovat ke kosti a pryč od šlachy. Resekce kosti může být při endoskopickém provedení podceněna. Doporučuje se radiologická kontrola pro sledování kalkaneální ostektomie. Kirschnerův drát (K-drát) umístěný pod radiologickou kontrolou může být použit jako vodítko pro resekci kosti. Pokud je pozorována jakákoli patologie šlachy, jako je intratendinózní kalcifikace nebo inzerční částečné natržení šlachy, lze provést debridement patologické tkáně pomocí artroskopického strojku.
• Endoskopický přenos šlachy FHL: Endoskopický přenos šlachy FHL se obvykle provádí s rozsahem zavedeným přes posterolaterální portál a nástroji přes posteromediální portál. Šlacha FHL musí být identifikována při vytváření pracovní oblasti zadní nohy. FHL šlacha je hlavním endoskopickým orientačním bodem zadní nohy, protože neurovaskulární tibiální svazek je umístěn mediálně od ní. Nejprve se provede kalkaneoplastika, jak je popsáno. Dále se sklidí šlacha FHL. Komplex zadního fibulo-talokalkaneálního vazu nebo vaz Rouvière a Canela se přeřízne co nejproximálněji, aby se umožnil volný pohyb šlachy FHL a umožnila se přímá trajektorie šlachy FHL k nejzadnějšímu aspektu patní kosti.

Šlacha FHL je propíchnuta provlékačem stehů a stehem typu laso smyčky se přiváže k zajištění trakce šlachy. Chodidlo je drženo v plantární flexi s flektovaným halluxem, uvolňujícím flexor hallucis longus (FHL) a trakční sutura je uchopena a jemně tažena, což umožňuje co nejdistálnější tenotomii. Tenotomie se provádí artroskopickými nůžkami při udržování nohy ve výše uvedené poloze(9) (12).

• Jakmile je šlacha přestřižena, je vytažena přes posteromediální portál. Šlacha je uchopena krakovským stehem. Doporučuje se vysoce odolná sutura (#0 nebo #2). Poté musí být šlacha FHL zavedena do kalkaneálního tunelu a zajištěna šroubem. V nejzadnější a horní části kalkaneu, co nejblíže k AT, se vyvrtá poloviční tunel. Jako vedení vrtačky se používá K-drát s očkem zavedený posteromediálním portálem. Směr vrtání by měl být od dorzální k plantární a měl by být vycentrován ve středu mezi mediálním a laterálním. Průměr tunelu závisí na míře průměru šlachy FHL, přičemž hloubka tunelu je alespoň o 10 mm až 15 mm delší než získaná délka šlachy FHL. Jakmile je tunel vyvrtán, je do očka K-drátu zavedena sutura. Vytlačením K-drátu z plantárního aspektu jsou stehy protaženy tunelem a tahem stehů je do tunelu zavedena šlacha. V případě potřeby lze zavedení šlachy FHL do tunelu pomoci sondou. Při přímém endoskopickém vidění je do tunelu zaveden nitinolový drát posteromediálním portálem. Nakonec, když je kotník v plantární flexi, jsou stehy vytaženy, aby se utáhla šlacha FHL a šlacha je zajištěna interferenčním šroubem stejné velikosti, než má tunel. Provádí se zasunutí šroubu a konečná endoskopická kontrola. Řezy se uzavřou a nasadí se chodítko s patním klínem, aby se udržela 15◦ až 20◦ plantární flexe.

B- Otevřený převod FHL:

Ke šlaše FHL lze přistupovat zadní podélnou incizí. FHL je potvrzena digitální retrakcí šlachy a sledováním flexe halluxu. Následuje disekce šlachy FHL do zadního talu a tunelu FHL, přičemž zůstává laterální, aby se zabránilo neurovaskulárnímu svazku. Pro nabrání délky je nutné uvolnění fibro-kostního tunelu podél zadního talu. S halluxem a plantární flexí kotníku je šlacha FHL transekována co nejvíce distálně. Šlacha je fixována ke kalkaneu těsně před zavedením Achillova pahýlu interferenčním šroubem.