Transferência endoscópica versus flexor aberto do hálux longo no tratamento de vários distúrbios do tendão de Aquiles

É uma pesquisa que será aplicada em pacientes com distúrbios do tendão de Aquiles e planejada para uma transferência do tendão do flexor longo do hálux (FHL) para aumentar e fortalecer a potência de flexão do plantador do tornozelo. O uso de técnicas endoscópicas proporcionou a vantagem de gerenciar a patologia com baixo risco de complicações dos tecidos moles e melhorar o resultado.

O estudo será aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da faculdade de medicina da Universidade de Asyut.

Tipo de estudo: Este é um ensaio prospectivo e randomizado de controle.

• Local de estudo: Departamento de Cirurgia Ortopédica e Traumatológica da Universidade de Assiut.

• Assuntos de estudo:

  1. Critérios de inclusão:
  2. A T.A crônica rompe há mais de 6 semanas.
  3. Tendinopatia TA não insercional com lesão superior a 50%.
  4. Deformidade de Haglund mais tendinopatia insercional de Aquiles (IAT).
  5. Pacientes com grandes tecidos tendinosos degenerativos com ruptura aguda do tendão de Aquiles.
  6. Ruptura aguda do tendão de Aquiles em pacientes atletas.
  7. As rupturas falhadas no tratamento conservador ou operatório curaram o T.A com função reduzida e alongamento significativo do tendão de Aquiles após fisioterapia focada (o tratamento não conseguiu restaurar a função a um nível avaliado como satisfatório pelos pacientes).

  b. Critérios de exclusão: h. Desalinhamento ou osteoartrite da articulação tibiotalar e subtalar em estágio terminal. eu. A presença de patologia do tendão FHL. j. Infecção aguda ou crônica. k. Grave perda ou defeitos ósseos. Imunodeficiência sistêmica ou quimioterapia c. Cálculo do tamanho da amostra:

Tamanho da amostra:

Com base na determinação da variável de resultado principal, o tamanho mínimo estimado da amostra necessária é de 24 pacientes (12 pacientes em cada grupo)(4)

A amostra foi calculada utilizando o software G*power 3.1.9.2., com base nas seguintes premissas:

A principal variável de resultado é a diferença entre o valor médio da força de flexão plantar da articulação do tornozelo usando o escore funcional americano de tornozelo e pé (AOFAS).

Com base na experiência clínica, esperávamos encontrar uma grande diferença no tamanho do efeito (4) entre 2 grupos. O teste estatístico principal é o teste t independente para detectar a diferença entre os 2 grupos.

Alfa = 0,05 Potência = 0,80 Tamanho do efeito = 1,2

Avaliação pré-operatória:

A- História e exame detalhados:

• História detalhada das queixas do paciente e trauma ou cirurgia anterior.
• Exame físico para FHL, AT, quaisquer deformidades do pé e tornozelo, patologia funcional de Aquiles ou déficits de amplitude de movimento do tornozelo.
• Pontuação VAS, pontuação total de ruptura do tendão de Aquiles - ATRS, pontuação do retropé da American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) e força de flexão plantar do tornozelo serão avaliadas no pré-operatório e no último acompanhamento (mínimo de 1 ano após o procedimento).

B- Avaliação radiológica

• Radiografia plana de tornozelo e pé (AP - Lateral - AP em pé)
• Ressonância magnética mostrando LFS, patologia AT e outras patologias do pé ou tornozelo.

C- Procedimento cirúrgico

A-Transferência endoscópica do tendão FHL:

• Os pacientes serão colocados em decúbito ventral sob anestesia raquidiana ou geral com torniquete na coxa. Os portais endoscópicos do retropé (posteromedial e posterolateral) serão localizados no mesmo nível da ponta da fíbula ou ligeiramente distal em ambos os lados do tendão de Aquiles (com o objetivo de melhor visão e acesso à área de inserção do tendão de Aquiles, portais modificados serão estar localizado ligeiramente distal e anterior aos portais endoscópicos clássicos do retropé). O portal posterolateral foi utilizado como portal de visualização e o portal posteromedial como portal de trabalho. Um portal de Aquiles na linha média distal foi descrito e utilizado para ressecção de Haglund e a introdução de parafuso bioabsorvível pode ser usada em alguns casos.
• Uma técnica endoscópica padronizada será realizada. Uma área de trabalho será criada quando o tecido mole posterior for desbridado. As estruturas anatômicas da região posterior do tornozelo devem ser identificadas. A face póstero-lateral da articulação subtalar é identificada pela primeira vez. A seguir, o endoscópio e os instrumentos serão redirecionados para a área posterior. Com o barbeador em contato com a região superior do calcâneo, é realizada a retirada das partes moles e a bursectomia até a visualização do tubérculo posterior do calcâneo.
• Após bursectomia do calcâneo, e com o tornozelo em flexão plantar, pôde-se observar a superfície anterior do TA e sua área de inserção.
• Calcanoplastia endoscópica: A deformidade de Haglund pode ser ressecada com os instrumentos inseridos através dos portais endoscópicos posterolateral e posteromedial clássico ou modificado do retropé. A ostectomia do calcâneo será realizada com a broca inserida através de um portal de Aquiles na linha média distal. Deve-se ter cuidado para proteger o AT. A extremidade cortante do instrumento deve estar direcionada para o osso e longe do tendão. A ressecção óssea pode ser subestimada quando realizada endoscopicamente. O controle radiológico é recomendado para observar a ostectomia do calcâneo. Um fio de Kirschner (fio K) colocado sob controle radiológico pode ser usado como guia para a ressecção óssea. Se for observada alguma patologia do tendão, como calcificação intratendínea ou ruptura parcial insercional do tendão, o desbridamento do tecido patológico pode ser realizado com barbeador artroscópico.
• Transferência endoscópica do tendão FHL: A transferência endoscópica do tendão FHL é geralmente realizada com o endoscópio introduzido pelo portal posterolateral e os instrumentos pelo portal posteromedial. O tendão FHL deve ser identificado durante a criação da área de trabalho do retropé. O tendão FHL é o principal ponto de referência endoscópico do retropé, pois o feixe tibial neurovascular está localizado medialmente a ele. Primeiro, a calcaneoplastia é concluída conforme descrito. Em seguida, o tendão FHL é colhido. O complexo ligamentar fibulo-talocalcaneano posterior ou ligamento de Rouvière e Canela é cortado o mais proximal possível para permitir a livre movimentação do tendão FHL e permitir uma trajetória reta do tendão FHL até a face mais posterior do osso calcâneo.

O tendão FHL é perfurado com um passador de sutura e uma sutura tipo laço é amarrada para fornecer tração no tendão. O pé é mantido em flexão plantar com o hálux flexionado, relaxando o flexor longo do hálux (FHL), e a sutura de tração é apreendida e puxada suavemente, permitindo uma tenotomia o mais distal possível. A tenotomia é realizada com tesoura artroscópica enquanto o pé é mantido na posição citada(9) (12).

• Uma vez cortado o tendão, ele é puxado para fora através do portal póstero-medial. O tendão é apreendido com sutura Krackow. Recomenda-se uma sutura de alta resistência (#0 ou #2). Em seguida, o tendão FHL deve ser introduzido em um túnel calcâneo e fixado com parafuso. Um meio túnel é perfurado na parte mais posterior e superior do calcâneo, o mais próximo possível do TA. Um fio K com ilhó introduzido pelo portal póstero-medial é utilizado como guia para a broca. A direção da perfuração deve ser de dorsal para plantar e centrada no ponto médio entre medial e lateral. O diâmetro do túnel depende da medida do diâmetro do tendão do LFS, enquanto a profundidade do túnel é pelo menos 10 mm a 15 mm maior que o comprimento do tendão do LFS obtido. Uma vez perfurado o túnel, a sutura é introduzida no ilhó do fio K. Ao empurrar o fio K pela face plantar, as suturas são passadas através do túnel e, ao puxar as suturas, o tendão é introduzido no túnel. Se necessário, a introdução do tendão FHL no túnel pode ser auxiliada com uma sonda. Sob visão endoscópica direta, um fio de nitinol é introduzido no túnel através do portal posteromedial. Finalmente, com o tornozelo em flexão plantar, as suturas são tracionadas para apertar o tendão FLH e o tendão é fixado com um parafuso de interferência do mesmo tamanho do túnel. É realizado o avanço do parafuso e um controle endoscópico final. As incisões serão fechadas e será aplicada bota andador com cunha de calcanhar para manter 15◦ a 20◦ de flexão plantar.

B- Transferência FHL aberta:

O tendão FLH pode ser abordado através da incisão longitudinal posterior. O FLH é confirmado pela retração digital do tendão, observando-se a flexão do hálux. A dissecção do tendão FHL é seguida até o tálus posterior e túnel FHL, permanecendo lateral para evitar o feixe neurovascular. A liberação do túnel fibroósseo ao longo do tálus posterior é necessária para ganhar comprimento. Com o hálux e o tornozelo em flexão plantar, o tendão FHL é seccionado o mais distalmente possível. O tendão é fixado ao calcâneo imediatamente anterior à inserção do coto de Aquiles por um parafuso de interferência.