Endoskopischer versus offener Flexor-Hallucis-Longus-Transfer bei der Behandlung verschiedener Achillessehnenerkrankungen

Es handelt sich um eine Forschung, die bei Patienten mit Erkrankungen der Achillessehne angewendet werden soll und für die eine Übertragung der Sehne des Flexor hallucis longus (FHL) geplant ist, um die Beugungskraft des Sprunggelenks zu stärken und zu stärken. Der Einsatz endoskopischer Techniken bot den Vorteil, die Pathologie mit einem geringen Risiko von Weichteilkomplikationen zu behandeln und das Ergebnis zu verbessern.

Die Studie wird von der Ethik- und Forschungskommission der medizinischen Fakultät der Universität Asyut genehmigt.

Art der Studie: Dies ist eine prospektive, randomisierte Kontrollstudie.

• Studienumgebung: Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universität Assiut.

• Studienfächer:

  1. Einschlusskriterien:
  2. Chronische TA-Rupturen länger als 6 Wochen.
  3. Nichtinsertionelle TA-Tendinopathie mit einer Verletzung von mehr als 50 %.
  4. Haglund-Deformität plus insertierte Achillessehnentendopathie (IAT).
  5. Patienten mit stark degenerativem Sehnengewebe mit akutem Achillessehnenriss.
  6. Akuter Achillessehnenriss bei sportlichen Patienten.
  7. Bei fehlgeschlagenen konservativen oder operativ behandelten Rupturen kam es nach gezielter Physiotherapie zu einer Abheilung der T.A. mit sowohl verminderter Funktion als auch deutlicher Verlängerung der Achillessehne (durch die Behandlung konnte die Funktion nicht auf ein von den Patienten als zufriedenstellend beurteiltes Niveau wiederhergestellt werden).

  B. Ausschlusskriterien: h. Fehlstellung oder Arthrose des Tibiotalar- und Subtalargelenks im Endstadium. ich. Das Vorliegen einer FHL-Sehnenpathologie. J. Akute oder chronische Infektion. k. Schwerer Knochenverlust oder -defekte. Systemischer Immundefekt oder Chemotherapie c. Berechnung der Stichprobengröße:

Probengröße:

Basierend auf der Bestimmung der Hauptergebnisvariablen beträgt die geschätzte erforderliche Mindeststichprobengröße 24 Patienten (12 Patienten in jeder Gruppe)(4)

Die Stichprobe wurde mit der G*power-Software 3.1.9.2 berechnet, basierend auf den folgenden Annahmen:

Die Hauptergebnisvariable ist die Differenz zwischen dem Mittelwert der Kraft der Planterflexion des Sprunggelenks unter Verwendung des American Ankle and Foot Functional Score (AOFAS).

Basierend auf der klinischen Erfahrung erwarteten wir einen großen Effektgrößenunterschied (4) zwischen zwei Gruppen. Der wichtigste statistische Test ist ein unabhängiger T-Test, um den Unterschied zwischen den beiden Gruppen festzustellen.

Alpha = 0,05 Leistung = 0,80 Effektgröße = 1,2

Präoperative Beurteilung:

A- Detaillierte Anamnese und Untersuchung:

• Detaillierte Anamnese für Patientenbeschwerden und frühere Traumata oder Operationen.
• Körperliche Untersuchung auf FHL, AT, etwaige Fuß- und Sprunggelenkdeformitäten, funktionelle Achillessehnenpathologie oder Bewegungsdefizite des Sprunggelenks.
• VAS-Score, Achillessehnen-Gesamtruptur-Score – ATRS, American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) Rückfuß-Score und Knöchel-Plantarflexionskraft werden präoperativ und bei der letzten Nachuntersuchung (mindestens 1 Jahr nach dem Eingriff) beurteilt.

B- Radiologische Beurteilung

• Flaches Röntgen für Knöchel und Fuß (AP – lateral – stehend AP)
• MRT zeigt FHL-, TA-Pathologie und andere Fuß- oder Knöchelpathologien.

C- Chirurgischer Eingriff

A-endoskopischer FHL-Sehnentransfer:

• Die Patienten werden unter Spinal- oder Vollnarkose mit einem Oberschenkel-Tourniquet in Bauchlage gebracht. Endoskopische Portale am Rückfuß (posteromedial und posterolateral) werden auf der gleichen Höhe der Wadenbeinspitze oder leicht distal auf beiden Seiten der Achillessehne platziert (mit dem Ziel einer besseren Sicht und eines besseren Zugangs zum Ansatzbereich der Achillessehne werden modifizierte Portale verwendet). leicht distal und anterior der klassischen endoskopischen Rückfußportale liegen). Als Visualisierungsportal wurde das posterolaterale Portal und als Arbeitsportal das posteromediale Portal genutzt. Ein distales Achillessehnenportal in der Mittellinie wurde beschrieben und für die Haglund-Resektion verwendet. In einigen Fällen kann die Einführung einer bioabsorbierbaren Schraube verwendet werden.
• Es wird eine standardisierte endoskopische Technik durchgeführt. Beim Debridement des hinteren Weichgewebes wird ein Arbeitsbereich geschaffen. Anatomische Strukturen des hinteren Sprunggelenks sollten identifiziert werden. Zunächst wird der posterolaterale Aspekt des Subtalargelenks identifiziert. Als nächstes werden Zielfernrohr und Instrumente in den hinteren Bereich umgelenkt. Während der Shaver den oberen Bereich des Calcaneus berührt, wird das Weichgewebe entfernt und eine Bursektomie durchgeführt, bis der hintere Calcaneus-Tuberkel sichtbar wird.
• Nach der Kalkaneus-Bursektomie und bei Plantarflexion des Knöchels konnten die vordere Oberfläche des AT und sein Ansatzbereich beobachtet werden.
• Endoskopische Kalkaneoplastik: Die Haglund-Deformität kann mit Instrumenten reseziert werden, die durch die posterolateralen und posteromedialen klassischen oder modifizierten endoskopischen Rückfußportale eingeführt werden. Die Kalkaneus-Ostektomie wird durchgeführt, wobei der Bohrer durch ein distales Achillessehnenportal in der Mittellinie eingeführt wird. Es sollte darauf geachtet werden, das AT zu schützen. Das schneidende Ende des Instruments sollte zum Knochen und von der Sehne weg gerichtet sein. Bei endoskopischer Durchführung könnte die Knochenresektion unterschätzt werden. Zur Beobachtung einer Kalkaneus-Ostektomie wird eine radiologische Kontrolle empfohlen. Als Führung für die Knochenresektion kann ein unter radiologischer Kontrolle platzierter Kirschnerdraht (K-Draht) dienen. Wenn eine Pathologie der Sehne wie eine Verkalkung innerhalb der Sehne oder ein partieller Sehnenriss am Ansatz beobachtet wird, kann ein Debridement des pathologischen Gewebes mit einem arthroskopischen Shaver durchgeführt werden.
• Endoskopischer FHL-Sehnentransfer: Der endoskopische FHL-Sehnentransfer wird normalerweise durchgeführt, indem das Endoskop durch das posterolaterale Portal und die Instrumente durch das posteromediale Portal eingeführt werden. Die FHL-Sehne muss bei der Erstellung des Rückfuß-Arbeitsbereichs identifiziert werden. Die FHL-Sehne ist der wichtigste endoskopische Orientierungspunkt am Rückfuß, da sich medial davon das neurovaskuläre Tibiabündel befindet. Zunächst wird die Calcaneoplastik wie beschrieben durchgeführt. Als nächstes wird die FHL-Sehne entnommen. Der hintere fibulo-talocalcaneale Bandkomplex oder das Rouvière-Canela-Band wird so proximal wie möglich durchtrennt, um eine freie Bewegung der FHL-Sehne zu ermöglichen und eine gerade FHL-Sehnenbahn zum hintersten Teil des Fersenbeins zu ermöglichen.

Die FHL-Sehne wird mit einem Fadenführer durchstochen und eine Lasso-Schlaufennaht wird gebunden, um für Zug auf die Sehne zu sorgen. Der Fuß wird bei gebeugtem Hallux in Plantarflexion gehalten, wodurch der Flexor hallucis longus (FHL) entspannt wird. Die Zugnaht wird ergriffen und sanft gezogen, um eine möglichst distale Tenotomie zu ermöglichen. Die Tenotomie wird mit einer arthroskopischen Schere durchgeführt, während der Fuß in der oben genannten Position gehalten wird (9) (12).

• Sobald die Sehne durchtrennt ist, wird sie durch das posteromediale Portal herausgezogen. Die Sehne wird mit einer Krackow-Naht gefasst. Es wird eine Naht mit hohem Widerstand (Nr. 0 oder Nr. 2) empfohlen. Anschließend muss die FHL-Sehne in einen Kalkaneustunnel eingeführt und mit einer Schraube gesichert werden. Im hintersten und oberen Teil des Kalkaneus, so nah wie möglich am AT, wird ein Halbtunnel gebohrt. Als Führung für den Bohrer dient ein K-Draht mit Öse, der durch das posteromediale Portal eingeführt wird. Die Bohrrichtung sollte von dorsal nach plantar verlaufen und in der Mitte zwischen medial und lateral zentriert sein. Der Durchmesser des Tunnels hängt vom Maß des FHL-Sehnendurchmessers ab, wobei die Tunneltiefe mindestens 10 mm bis 15 mm länger ist als die erhaltene FHL-Sehnenlänge. Sobald der Tunnel gebohrt ist, wird Nahtmaterial in die Öse des Kirschnerdrahts eingeführt. Durch Herausschieben des K-Drahts von plantar werden die Nähte durch den Tunnel geführt und durch Ziehen an den Nähten wird die Sehne in den Tunnel eingeführt. Bei Bedarf kann die Einführung der FHL-Sehne in den Tunnel mit einer Sonde unterstützt werden. Unter direkter endoskopischer Sicht wird ein Nitinoldraht durch das posteromediale Portal in den Tunnel eingeführt. Schließlich werden bei plantarflexiertem Knöchel die Nähte gezogen, um die FHL-Sehne zu straffen, und die Sehne wird mit einer Interferenzschraube derselben Größe wie der Tunnel gesichert. Es erfolgt das Vorschieben der Schraube und eine abschließende endoskopische Kontrolle. Die Einschnitte werden geschlossen und ein Gehstiefel mit Fersenkeil angelegt, um eine Plantarflexion von 15◦ bis 20◦ aufrechtzuerhalten.

B- Offener FHL-Transfer:

Die FHL-Sehne kann durch den hinteren Längsschnitt erreicht werden. Die FHL wird durch digitales Zurückziehen der Sehne bestätigt, wobei auf eine Beugung des Hallux geachtet wird. Die Dissektion der FHL-Sehne erfolgt bis zum hinteren Talus und FHL-Tunnel, wobei sie lateral bleibt, um das neurovaskuläre Bündel zu vermeiden. Um an Länge zu gewinnen, ist die Freigabe des fibroossären Tunnels entlang des hinteren Talus erforderlich. Bei Plantarflexion des Hallux und des Knöchels wird die FHL-Sehne so distal wie möglich durchtrennt. Die Sehne wird direkt vor dem Achillessehnenstumpfansatz mit einer Interferenzschraube am Fersenbein fixiert.