Eendoscopische versus open flexor hallucis longus-overdracht bij het behandelen van verschillende pees-achillesaandoeningen

Het is onderzoek dat zal worden toegepast bij patiënten met achillespeesaandoeningen en gepland is voor een flexor hallucis longus (FHL) peesoverdracht om de planterflexiekracht van de enkel te vergroten en te versterken. Het gebruik van endoscopische technieken bood het voordeel van het beheersen van pathologie met een laag risico op complicaties van weke delen en het verbeteren van de uitkomst.

De studie zal worden goedgekeurd door de ethische en onderzoekscommissie van de medische faculteit van de Asyut Universiteit.

Type onderzoek: Dit is een prospectief, gerandomiseerd controleonderzoek.

• Studiesetting: Afdeling Orthopedie en Traumachirurgie, Universiteit van Assiut.

• Studie onderwerpen:

  1. Inclusiecriteria:
  2. Chronische T.A scheurt langer dan 6 weken.
  3. Niet-insertionele TA-tendinopathie met een blessure van meer dan 50%.
  4. Haglund-misvorming plus insertionele achillespeesontsteking (IAT).
  5. Patiënten met ernstig degeneratief peesweefsel met een acute achillespeesruptuur.
  6. Acute achillespeesruptuur bij atletische patiënten.
  7. Mislukte conservatieve of operatief behandelde breuken genas T.A met zowel een verminderde functie als een significante verlenging van de achillespees na gerichte fysiotherapie (de behandeling is er niet in geslaagd de functie te herstellen tot een niveau dat door de patiënten als bevredigend werd beoordeeld).

  B. Uitsluitingscriteria: h. Slechte uitlijning, of tibiotalaire en subtalaire gewrichtsartrose in het eindstadium. i. De aanwezigheid van FHL-peespathologie. J. Acute of chronische infectie. k. Ernstig botverlies of defecten. Systemische immuundeficiëntie of chemotherapie c. Berekening van de steekproefomvang:

Steekproefgrootte:

Op basis van het bepalen van de belangrijkste uitkomstvariabele bedraagt ​​de geschatte minimaal vereiste steekproefomvang 24 patiënten (12 patiënten in elke groep)(4)

Het monster werd berekend met behulp van G*power-software 3.1.9.2., gebaseerd op de volgende aannames:

De belangrijkste uitkomstvariabele is het verschil tussen de gemiddelde waarde van de sterkte van de planterflexie van het enkelgewricht op basis van de Amerikaanse enkel- en voetfunctionele score (AOFAS).

Op basis van klinische ervaring verwachtten we een groot verschil in effectgrootte (4) tussen twee groepen te vinden. De belangrijkste statistische test is een onafhankelijke t-test om het verschil tussen de twee groepen te detecteren.

Alfa = 0,05 Vermogen = 0,80 Effectgrootte = 1,2

Preoperatieve beoordeling:

A- Gedetailleerde geschiedenis en onderzoek:

• Gedetailleerde geschiedenis van klachten van patiënten en eerder trauma of operatie.
• Lichamelijk onderzoek voor FHL, AT, voet- en enkelmisvormingen, functionele achillespathologie of bewegingsstoornissen van de enkel.
• VAS-score, Achillespees Total Rupture Score - ATRS, American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) achtervoetscore en plantairflexiesterkte van de enkel zullen preoperatief en uiterlijk bij follow-up (minimaal 1 jaar na de procedure) worden beoordeeld.

B- Radiologische beoordeling

• Vliegtuigröntgenfoto voor enkel en voet (AP - Lateraal - staande AP)
• MRI die FHL-, TA-pathologie en andere voet- of enkelpathologie toont.

C- Chirurgische procedure

A-endoscopische FHL-peestransfer:

• Patiënten worden in buikligging geplaatst onder spinale of algemene anesthesie met een dijbeentourniquet. Endoscopische portalen in de achtervoet (posteromediaal en posterolateraal) zullen zich op hetzelfde niveau van de fibulatip bevinden of enigszins distaal aan beide zijden van de achillespees (met als doel een beter zicht en toegang tot het insertiegebied van de achillespees zullen aangepaste portalen worden gebruikt). enigszins distaal en anterieur van de klassieke endoscopische portalen van de achtervoet bevinden). Het posterolaterale portaal werd gebruikt als visualisatieportaal en het posteromediale portaal als werkportaal. Een distale middellijn Achilles-portaal is beschreven en gebruikt voor Haglund-resectie en in sommige gevallen kan de introductie van een bioabsorbeerbare schroef worden gebruikt.
• Er zal een gestandaardiseerde endoscopische techniek worden uitgevoerd. Er wordt een werkgebied gecreëerd wanneer het achterste zachte weefsel wordt gedebrideerd. Anatomische structuren van de achterste enkel moeten worden geïdentificeerd. Het posterolaterale aspect van het subtalaire gewricht wordt eerst geïdentificeerd. Vervolgens worden de scope en instrumenten doorgestuurd naar het achterste gebied. Terwijl het scheerapparaat in contact is met het bovenste deel van de calcaneus, wordt het zachte weefsel verwijderd en wordt een bursectomie uitgevoerd totdat de achterste calcaneale tuberkel zichtbaar is.
• Na calcaneale bursectomie en met de enkel in plantairflexie konden het voorste oppervlak van de AT en het insertiegebied ervan worden waargenomen.
• Endoscopische calcaneoplastie: Haglund-misvorming kan worden gereseceerd met de instrumenten die via de posterolaterale en posteromediale klassieke of gemodificeerde endoscopische portalen van de achtervoet worden ingebracht. De calcaneale ostectomie zal worden uitgevoerd waarbij de braam wordt ingebracht via een distaal achillesportaal in de middellijn. Er moet voor worden gezorgd dat de AT wordt beschermd. Het snijuiteinde van het instrument moet naar het bot gericht zijn en weg van de pees. Botresectie kan worden onderschat wanneer deze endoscopisch wordt uitgevoerd. Radiologische controle wordt aanbevolen om calcaneale ostectomie te observeren. Als leidraad voor de botresectie kan een onder radiologische controle geplaatste Kirschner-draad (K-draad) worden gebruikt. Als er enige pathologie van de pees wordt waargenomen, zoals intratendineuze calcificatie of een gedeeltelijke peesscheur, kan debridement van het pathologische weefsel worden uitgevoerd met een arthroscopisch scheerapparaat.
• Endoscopische FHL-peesoverdracht: De endoscopische FHL-peesoverdracht wordt meestal uitgevoerd met de scoop ingebracht via het posterolaterale portaal en instrumenten via het posteromediale portaal. De FHL-pees moet worden geïdentificeerd tijdens het creëren van het werkgebied van de achtervoet. De FHL-pees is het belangrijkste endoscopische herkenningspunt in de achtervoet, aangezien de neurovasculaire tibiale bundel zich er mediaal ten opzichte van bevindt. Eerst wordt de calcaneoplastiek voltooid zoals beschreven. Vervolgens wordt de FHL-pees geoogst. Het posterieure fibulo-talocalcaneale ligamentcomplex of Rouvière en Canela ligament wordt zo proximaal mogelijk doorgesneden om vrije beweging van de FHL-pees mogelijk te maken en een recht FHL-peestraject naar het meest posterieure aspect van het calcaneale bot mogelijk te maken.

De FHL-pees wordt doorboord met een hechtdraadpasser en er wordt een hechtdraad van het lasso-lustype vastgebonden om tractie op de pees te bieden. De voet wordt in plantairflexie gehouden met de hallux gebogen, waardoor de flexor hallucis longus (FHL) wordt ontspannen, en de tractiehechtdraad wordt vastgepakt en voorzichtig getrokken, waardoor een zo distaal mogelijke tenotomie mogelijk is. Tenotomie wordt uitgevoerd met een arthroscopische schaar terwijl de voet in de bovengenoemde positie wordt gehouden(9) (12).

• Zodra de pees is doorgesneden, wordt deze via het posteromediale portaal naar buiten getrokken. De pees wordt vastgegrepen met een Krackow-hechting. Een hechtdraad met hoge weerstand (#0 of #2) wordt aanbevolen. Vervolgens moet de FHL-pees in een calcaneale tunnel worden ingebracht en met een schroef worden vastgezet. Er wordt een halve tunnel geboord in het meest posterieure en superieure deel van de calcaneus, zo dicht mogelijk bij de AT. Een K-draad met een oogje dat door het posteromediale portaal wordt ingebracht, wordt gebruikt als geleider voor de boor. De boorrichting moet van dorsaal naar plantair zijn en gecentreerd in het midden tussen mediaal en lateraal. De diameter van de tunnel is afhankelijk van de maat van de FHL-peesdiameter, waarbij de tunneldiepte minimaal 10 mm tot 15 mm langer is dan de verkregen FHL-peeslengte. Nadat de tunnel is geboord, wordt hechtdraad in het oogje van de K-draad ingebracht. Door de K-draad vanuit de plantaire zijde naar buiten te duwen, worden de hechtingen door de tunnel gevoerd, en door aan de hechtingen te trekken wordt de pees in de tunnel gebracht. Indien nodig kan het inbrengen van de FHL-pees in de tunnel worden geholpen met een sonde. Onder direct endoscopisch zicht wordt een nitinoldraad via het posteromediale portaal in de tunnel gebracht. Ten slotte worden, met de enkel in plantairflexie, de hechtingen getrokken om de FHL-pees strak te trekken en wordt de pees vastgezet met een interferentieschroef van dezelfde grootte als de tunnel. Het voortbewegen van de schroef en een laatste endoscopische controle worden uitgevoerd. De incisies worden gesloten en er wordt een loopschoen met hielwig aangebracht om de plantairflexie van 15◦ tot 20◦ te behouden.

B- Open FHL-overdracht:

De FHL-pees kan worden benaderd via de achterste longitudinale incisie. De FHL wordt bevestigd door digitale retractie van de pees, waarbij wordt gelet op flexie van de hallux. Dissectie van de FHL-pees wordt gevolgd tot aan de achterste talus en de FHL-tunnel, terwijl deze lateraal blijft om de neurovasculaire bundel te vermijden. Het vrijgeven van de fibro-ossale tunnel langs de achterste talus is noodzakelijk om lengte te winnen. Met de hallux en de plantairflexie van de enkel wordt de FHL-pees zo distaal mogelijk doorgesneden. De pees wordt met een interferentieschroef aan de calcaneus bevestigd, net vóór de achillestompinsertie.