Transfer eendoskopowy a otwarty zginacz palucha długiego w leczeniu różnych zaburzeń ścięgna Achillesa

Są to badania, które zostaną zastosowane u pacjentów z zaburzeniami ścięgna Achillesa i planowane jest przeniesienie ścięgna zginacza długiego palucha (FHL) w celu zwiększenia i wzmocnienia siły zgięcia stawu skokowego. Stosowanie technik endoskopowych zapewniało przewagę w leczeniu patologii przy niskim ryzyku powikłań dotyczących tkanek miękkich i poprawiało wyniki.

Badanie zostanie zatwierdzone przez Komisję Etyki i Badań Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Asyut.

Rodzaj badania: Jest to prospektywne, randomizowane badanie kontrolne.

• Miejsce studiów: Katedra Chirurgii Ortopedycznej i Urazowej, Uniwersytet Assiut.

• Przedmioty studiów:

  1. Kryteria włączenia:
  2. Przewlekłe TA pęka dłużej niż 6 tygodni.
  3. Nieinsercyjna tendinopatia TA z urazem większym niż 50%.
  4. Deformacja Haglunda i wrodzona tendinopatia Achillesa (IAT).
  5. Pacjenci z poważnymi zmianami zwyrodnieniowymi tkanek ścięgien i ostrym zerwaniem ścięgna Achillesa.
  6. Ostre zerwanie ścięgna Achillesa u pacjentów wysportowanych.
  7. Nieudane leczenie zachowawcze lub operacyjnie zerwania wygoiły T.A zarówno z ograniczeniem funkcji, jak i znacznym wydłużeniem ścięgna Achillesa po ukierunkowanej fizjoterapii (leczenie nie przywróciło funkcji do poziomu ocenianego przez pacjentów jako zadowalający).

  B. Kryteria wykluczenia: h. Nieprawidłowe ustawienie lub schyłkowa choroba zwyrodnieniowa stawów piszczelowo-skokowych i podskokowych. I. Obecność patologii ścięgna FHL. J. Ostra lub przewlekła infekcja. k. Poważna utrata lub ubytki kości. Ogólnoustrojowy niedobór odporności lub chemioterapia c. Obliczanie wielkości próbki:

Rozmiar próbki:

Na podstawie określenia głównej zmiennej wynikowej szacunkowa minimalna wymagana wielkość próby wynosi 24 pacjentów (12 pacjentów w każdej grupie)(4)

Próbę obliczono przy użyciu oprogramowania G*power 3.1.9.2., przyjmując następujące założenia:

Główną zmienną wynikową jest różnica pomiędzy średnią wartością siły zgięcia podeszwowego stawu skokowego według amerykańskiej skali funkcjonalnej kostki i stopy (AOFAS).

Na podstawie doświadczenia klinicznego spodziewaliśmy się znaleźć dużą różnicę wielkości efektu (4) pomiędzy 2 grupami. Główny test statystyczny to niezależny test t mający na celu wykrycie różnicy pomiędzy 2 grupami.

Alfa = 0,05 Moc = 0,80 Wielkość efektu = 1,2

Ocena przedoperacyjna:

A- Szczegółowy wywiad i badanie:

• Szczegółowa historia skarg pacjentów i wcześniejszych urazów lub operacji.
• Badanie fizykalne pod kątem FHL, AT, wszelkich deformacji stóp i kostek, funkcjonalnej patologii Achillesa lub deficytów zakresu ruchu kostki.
• Wynik VAS, całkowity wynik zerwania ścięgna Achillesa – ATRS, punktacja tylnej części stopy Amerykańskiego Ortopedycznego Towarzystwa Stopy i Kostki (AOFAS) oraz siła zgięcia podeszwowego kostki będą oceniane przed operacją i najpóźniej podczas wizyty kontrolnej (minimum 1 rok po zabiegu).

B- Ocena radiologiczna

• RTG płaskie stawu skokowego i stopy (AP - boczne - AP na stojąco)
• MRI pokazujący patologię FHL, TA i inną patologię stopy lub kostki.

C – Zabieg chirurgiczny

A-Endoskopowy transfer ścięgna FHL:

• Pacjenci układani są w pozycji na brzuchu w znieczuleniu rdzeniowym lub ogólnym z opaską uciskową na udo. Portale endoskopowe tylnej stopy (tylno-przyśrodkowe i tylno-boczne) będą zlokalizowane na tym samym poziomie końcówki kości strzałkowej lub nieco dystalnie po obu stronach ścięgna Achillesa (w celu lepszego widzenia i dostępu do miejsca przyczepu ścięgna Achillesa zmodyfikowane portale będą być zlokalizowane nieco dystalnie i do przodu od klasycznych portali endoskopowych tylnej stopy). Portal tylno-boczny służył jako portal wizualizacyjny, a portal tylno-przyśrodkowy jako portal roboczy. Opisano dystalny portal Achillesa w linii środkowej, który zastosowano do resekcji Haglunda, a w niektórych przypadkach można zastosować wprowadzenie biowchłanialnej śruby.
• Zostanie wykonana standardowa technika endoskopowa. Po oczyszczeniu tylnej tkanki miękkiej zostanie utworzony obszar roboczy. Należy zidentyfikować struktury anatomiczne tylnej kostki. Najpierw identyfikuje się tylno-boczną część stawu podskokowego. Następnie zakres i instrumenty zostaną przekierowane do obszaru tylnego. Przy kontakcie golarki z górną częścią kości piętowej usuwa się tkanki miękkie i usuwa bursektomię do momentu uwidocznienia guzka tylnego kości piętowej.
• Po bursektomii kości piętowej, przy zgięciu podeszwowym kostki, można było zaobserwować przednią powierzchnię stawu skokowego oraz jego obszar przyczepny.
• Endoskopowa kalkaneoplastyka: deformację Haglunda można wyciąć za pomocą narzędzi wprowadzanych przez tylno-boczne i tylno-przyśrodkowe klasyczne lub zmodyfikowane portale endoskopowe tylnej stopy. Ostektomia kości piętowej zostanie wykonana z zadziorem wprowadzonym przez dystalny portal Achillesa w linii środkowej. Należy zadbać o ochronę terminala AT. Końcówka tnąca instrumentu powinna być skierowana w stronę kości, a z dala od ścięgna. Resekcja kości może być niedoszacowana w przypadku wykonania endoskopowego. W celu obserwacji osteotomii kości piętowej zaleca się kontrolę radiologiczną. Drut Kirschnera (drut K) umieszczony pod kontrolą radiologiczną może służyć jako prowadnica do resekcji kości. W przypadku zaobserwowania patologii ścięgna, takiej jak zwapnienie śródścięgniste lub częściowe naderwanie ścięgna, można oczyścić patologiczną tkankę za pomocą golarki artroskopowej.
• Endoskopowy transfer ścięgna FHL: Endoskopowy transfer ścięgna FHL jest zwykle wykonywany z lunetą wprowadzaną przez portal tylno-boczny i instrumentami przez portal tylno-przyśrodkowy. Podczas tworzenia obszaru roboczego tylnej części stopy należy zidentyfikować ścięgno FHL. Ścięgno FHL jest głównym endoskopowym punktem orientacyjnym tylnej stopy, ponieważ wiązka nerwowo-naczyniowa kości piszczelowej znajduje się w jego środkowej części. Najpierw kalkaneoplastyka jest wykonywana zgodnie z opisem. Następnie pobiera się ścięgno FHL. Kompleks więzadła strzałkowo-skokowego tylnego, czyli więzadło Rouvière'a i Caneli, przecina się możliwie najbliżej proksymalnie, aby umożliwić swobodny ruch ścięgna FHL i umożliwić prostą trajektorię ścięgna FHL do najbardziej tylnej części kości piętowej.

Ścięgno FHL przekłuwa się przeciągaczem szwu i zawiązuje się szew typu lasso, aby zapewnić przyczepność ścięgna. Stopę utrzymuje się w zgięciu podeszwowym z zgiętym paluchem, rozluźniając zginacz długi palucha (FHL), a szew trakcyjny chwyta się i delikatnie pociąga, umożliwiając możliwie najdalsze wykonanie tenotomii. Tenotomię wykonuje się nożyczkami artroskopowymi, utrzymując stopę w wyżej wymienionej pozycji(9)(12).

• Po przecięciu ścięgna wyciąga się je przez portal tylno-przyśrodkowy. Ścięgno chwyta się szwem krakowskim. Zalecane jest założenie szwu o wysokiej wytrzymałości (nr 0 lub nr 2). Następnie należy wprowadzić ścięgno FHL do kanału kości piętowej i zabezpieczyć śrubą. Wierci się półtunel w najbardziej tylnej i górnej części kości piętowej, jak najbliżej AT. Jako prowadnicę wiertła służy drut K z oczkiem wprowadzony przez portal tylno-przyśrodkowy. Kierunek wiercenia powinien przebiegać od grzbietowej do podeszwowej i wyśrodkowany w punkcie środkowym pomiędzy środkiem a bokiem. Średnica tunelu zależy od pomiaru średnicy ścięgna FHL, natomiast głębokość tunelu jest o co najmniej 10 mm do 15 mm większa niż uzyskana długość ścięgna FHL. Po wywierceniu tunelu do oczka drutu K wprowadza się szew. Wypychając drut K od strony podeszwowej, szwy przeprowadza się przez tunel, a poprzez pociągnięcie szwów wprowadza się ścięgno do tunelu. W razie potrzeby wprowadzenie ścięgna FHL do tunelu można ułatwić za pomocą sondy. Pod bezpośrednim widzeniem endoskopowym drut nitinolowy wprowadza się do tunelu przez portal tylno-przyśrodkowy. Na koniec, przy kostce w zgięciu podeszwowym, naciąga się szwy, aby napiąć ścięgno FHL, a ścięgno zabezpiecza się śrubą interferencyjną o tym samym rozmiarze co tunel. Następuje wprowadzenie śruby i ostateczna kontrola endoskopowa. Nacięcia zostaną zamknięte i założony zostanie but do chodzenia z klinem na pięcie, aby utrzymać zgięcie podeszwowe w zakresie 15◦ do 20◦.

B- Otwarty transfer FHL:

Dostęp do ścięgna FHL można uzyskać poprzez tylne nacięcie wzdłużne. FHL potwierdza się poprzez cyfrowe cofnięcie ścięgna, obserwując zgięcie palucha. Następnie następuje rozwarstwienie ścięgna FHL do tylnej części kości skokowej i tunelu FHL, pozostając z boku, aby ominąć wiązkę nerwowo-naczyniową. Aby uzyskać długość, konieczne jest uwolnienie tunelu włóknisto-kostnego wzdłuż tylnej kości skokowej. Przy zgiętym palcu i kostce ścięgno FHL zostaje przecięte możliwie dystalnie. Ścięgno mocuje się do kości piętowej tuż przed przyczepem kikuta Achillesa za pomocą śruby interferencyjnej.