Trasferimento endoscopico rispetto al trasferimento aperto del flessore lungo dell'alluce nella gestione di vari disturbi del tendine d'Achille

Si tratta di una ricerca che verrà applicata a pazienti con disturbi del tendine d'Achille e pianificata per un trasferimento del tendine del flessore lungo dell'alluce (FHL) per aumentare e rafforzare la potenza di flessione della caviglia. L'utilizzo di tecniche endoscopiche ha fornito il vantaggio di gestire la patologia con un basso rischio di complicanze dei tessuti molli e di migliorare i risultati.

Lo studio sarà approvato dal comitato etico e di ricerca della facoltà di medicina dell'Università Asyut.

Tipo di studio: questo è uno studio prospettico, randomizzato e controllato.

• Ambito di studio: Dipartimento di Chirurgia Ortopedica e Traumatologica, Università di Assiut.

• Materie di studio:

  1. Criteri di inclusione:
  2. Rotture croniche della T.A per più di 6 settimane.
  3. Tendinopatia TA non inserzionale con lesione superiore al 50%.
  4. Deformità di Haglund più tendinopatia inserzionale dell'achilleo (IAT).
  5. Pazienti con tessuti tendinei gravemente degenerati con rottura acuta del tendine di Achille.
  6. Rottura acuta del tendine d'Achille in pazienti atletici.
  7. Le rotture fallite in modo conservativo o trattate chirurgicamente hanno guarito l'AT con funzionalità ridotta e allungamento significativo del tendine di Achille dopo fisioterapia mirata (il trattamento non è riuscito a ripristinare la funzione a un livello valutato soddisfacente dai pazienti).

  B. Criteri di esclusione: h. Disallineamento o osteoartrite allo stadio terminale dell'articolazione tibio-astragalica e sottoastragalica. io. La presenza di patologia del tendine FHL. J. Infezione acuta o cronica. k. Grave perdita o difetto osseo. Immunodeficienza sistemica o chemioterapia c. Calcolo della dimensione del campione:

Dimensione del campione:

Sulla base della determinazione della variabile di risultato principale, la dimensione minima stimata del campione richiesto è di 24 pazienti (12 pazienti in ciascun gruppo)(4)

Il campione è stato calcolato utilizzando il software G*power 3.1.9.2., sulla base delle seguenti ipotesi:

La principale variabile di risultato è la differenza tra il valore medio della forza della flessione della piantatrice dell'articolazione della caviglia utilizzando il punteggio funzionale americano della caviglia e del piede (AOFAS).

Sulla base dell'esperienza clinica ci aspettavamo di trovare un'ampia differenza nella dimensione dell'effetto (4) tra i 2 gruppi Il test statistico principale è il t-test indipendente per rilevare la differenza tra i 2 gruppi.

Alfa = 0,05 Potenza = 0,80 Dimensione dell'effetto = 1,2

Valutazione preoperatoria:

A- Anamnesi ed esame dettagliati:

• Anamnesi dettagliata dei reclami del paziente e di precedenti traumi o interventi chirurgici.
• Esame obiettivo per FHL, AT, eventuali deformità del piede e della caviglia, patologia funzionale del tendine d'Achille o deficit di mobilità della caviglia.
• Il punteggio VAS, il punteggio di rottura totale del tendine d'Achille - ATRS, il punteggio del retropiede dell'American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) e la forza di flessione plantare della caviglia saranno valutati prima dell'intervento e all'ultimo follow-up (minimo 1 anno dopo la procedura).

B- Valutazione radiologica

• Radiografia piana della caviglia e del piede (AP - Laterale - AP in piedi)
• MRI che mostra FHL, patologia TA e altre patologie del piede o della caviglia.

C- Procedura chirurgica

A-Trasferimento endoscopico del tendine FHL:

• I pazienti verranno posti in posizione prona in anestesia spinale o generale con un laccio emostatico sulla coscia. I portali endoscopici del retropiede (posteromediale e posterolaterale) saranno posizionati allo stesso livello della punta del perone o leggermente distalmente su entrambi i lati del tendine di Achille (con l'obiettivo di una migliore visione e accesso all'area inserzionale del tendine di Achille, i portali modificati saranno essere localizzati leggermente distalmente e anteriormente ai classici portali endoscopici del retropiede). Il portale posterolaterale è stato utilizzato come portale di visualizzazione e il portale posteromediale come portale di lavoro. Un portale distale mediano di Achille è stato descritto e utilizzato per la resezione di Haglund e in alcuni casi può essere utilizzata l'introduzione di viti bioriassorbibili.
• Verrà eseguita una tecnica endoscopica standardizzata. Verrà creata un'area di lavoro quando i tessuti molli posteriori verranno sbrigliati. Dovrebbero essere identificate le strutture anatomiche della caviglia posteriore. Viene innanzitutto identificata la parte posterolaterale dell'articolazione sottoastragalica. Successivamente, l'endoscopio e gli strumenti verranno reindirizzati all'area posteriore. Con lo shaver a contatto con l'area superiore del calcagno, viene eseguita la rimozione dei tessuti molli e la bursectomia fino alla visualizzazione del tubercolo calcaneare posteriore.
• Dopo la bursectomia calcaneare e con la caviglia in flessione plantare è stato possibile osservare la superficie anteriore dell'AT e la sua area inserzionale.
• Calcaneoplastica endoscopica: la deformità di Haglund può essere resecata con gli strumenti inseriti attraverso i portali endoscopici posterolaterali e posteromediali classici o modificati del retropiede. L'osteotomia calcaneare verrà eseguita con la fresa inserita attraverso il portale di Achille sulla linea mediana distale. Bisogna fare attenzione a proteggere l'AT. L'estremità tagliente dello strumento deve essere diretta verso l'osso e lontano dal tendine. La resezione ossea potrebbe essere sottostimata se eseguita per via endoscopica. Si consiglia il controllo radiologico per osservare l'osteotomia del calcagno. Un filo di Kirschner (filo K) posto sotto controllo radiologico può essere utilizzato come guida per la resezione ossea. Se si osserva qualsiasi patologia del tendine come calcificazione intratendinea o rottura parziale del tendine inserzionale, è possibile eseguire lo sbrigliamento del tessuto patologico con shaver artroscopico.
• Trasferimento endoscopico del tendine FHL: il trasferimento endoscopico del tendine FHL viene solitamente eseguito con l'endoscopio introdotto attraverso il portale posterolaterale e gli strumenti attraverso il portale posteromediale. Il tendine FHL deve essere identificato durante la creazione dell'area di lavoro del retropiede. Il tendine FHL è il principale punto di riferimento endoscopico del retropiede poiché il fascio neurovascolare tibiale è situato medialmente ad esso. Innanzitutto, la calcaneoplastica viene completata come descritto. Successivamente, viene raccolto il tendine FHL. Il complesso legamentoso peroneo-talocalcaneare posteriore o legamento di Rouvière e Canela viene tagliato il più prossimalmente possibile per consentire il libero movimento del tendine FHL e consente una traiettoria diritta del tendine FHL verso la parte più posteriore dell'osso calcaneare.

Il tendine FHL viene forato con un passasutura e una sutura del tipo ad anello lazo viene legata per fornire trazione sul tendine. Il piede viene tenuto in flessione plantare con l'alluce flesso, rilassando il flessore lungo dell'alluce (FHL), e la sutura di trazione viene afferrata e tirata delicatamente, consentendo una tenotomia il più distale possibile. La tenotomia viene eseguita con forbici artroscopiche mantenendo il piede nella posizione sopra menzionata(9) (12).

• Una volta tagliato, il tendine viene estratto attraverso il portale posteromediale. Il tendine viene afferrato con una sutura di Krackow. Si consiglia una sutura ad alta resistenza (n. 0 o n. 2). Quindi, il tendine FHL deve essere introdotto nel tunnel calcaneare e fissato con una vite. Viene praticato un mezzo tunnel nella parte più posteriore e superiore del calcagno, il più vicino possibile all'AT. Un filo di Kirschner con un occhiello introdotto attraverso il portale posteromediale viene utilizzato come guida per la fresa. La direzione della perforazione deve essere da dorsale a plantare e centrata nel punto medio tra mediale e laterale. Il diametro del tunnel dipende dalla misura del diametro del tendine FHL, mentre la profondità del tunnel è almeno da 10 mm a 15 mm più lunga della lunghezza del tendine FHL ottenuta. Una volta perforato il tunnel, la sutura viene introdotta nell'occhiello del filo di Kirschner. Spingendo fuori il filo di Kirschner dall'aspetto plantare, le suture vengono fatte passare attraverso il tunnel e, tirando le suture, il tendine viene introdotto nel tunnel. Se necessario, l'introduzione del tendine FHL nel tunnel può essere aiutata con una sonda. Sotto visione endoscopica diretta, un filo di nitinol viene introdotto nel tunnel attraverso il portale posteromediale. Infine, con la caviglia in flessione plantare, le suture vengono tirate per tendere il tendine FHL e il tendine viene fissato con una vite ad interferenza della stessa dimensione del tunnel. Viene eseguito l'avanzamento della vite e un controllo endoscopico finale. Le incisioni verranno chiuse e verrà applicato uno stivale da deambulatore con zeppa sul tallone per mantenere una flessione plantare compresa tra 15◦ e 20◦.

B- Trasferimento FHL aperto:

Il tendine FHL può essere avvicinato attraverso l'incisione longitudinale posteriore. Il FHL è confermato dalla retrazione digitale del tendine, osservando la flessione dell'alluce. La dissezione del tendine FHL viene seguita fino all'astragalo posteriore e al tunnel FHL, rimanendo laterale per evitare il fascio neurovascolare. Per guadagnare lunghezza è necessario il rilascio del tunnel fibro-osseo lungo l’astragalo posteriore. Con l'alluce e la caviglia plantari flessi, il tendine FHL viene sezionato il più distalmente possibile. Il tendine è fissato al calcagno appena anteriormente all'inserzione del moncone di Achille mediante una vite ad interferenza.