Эндоскопический перенос в сравнении с открытым переносом длинного сгибателя большого пальца стопы в лечении различных заболеваний ахиллова сухожилия

Это исследование будет применено к пациентам с нарушениями ахиллова сухожилия и запланировано к переносу сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы (FHL) для увеличения и усиления силы сгибания голеностопного сустава. Использование эндоскопических методов обеспечило преимущество лечения патологии с низким риском осложнений со стороны мягких тканей и улучшение исхода.

Исследование будет одобрено этическим и исследовательским комитетом медицинского факультета Асьютского университета.

Тип исследования: Это проспективное рандомизированное контрольное исследование.

• Место обучения: Кафедра ортопедической и травматологической хирургии, Университет Асьют.

• Предметы исследования:

  1. Критерии включения:
  2. Хронический разрыв Т.А. длительностью более 6 недель.
  3. Неинсерционная тендинопатия ТА при травме более 50%.
  4. Деформация Хаглунда плюс инсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия (ИАТ).
  5. Пациенты с серьезной дегенерацией тканей сухожилия с острым разрывом ахиллова сухожилия.
  6. Острый разрыв ахиллова сухожилия у спортсменов.
  7. Неудачное консервативное или оперативное лечение разрывов излечило ТА как со снижением функции, так и со значительным удлинением ахиллова сухожилия после целенаправленной физиотерапии (лечение не смогло восстановить функцию до уровня, который пациенты оценили как удовлетворительный).

  б. Критерии исключения: h. Несоосность, или терминальная стадия остеоартрита большеберцово-таранного и подтаранного суставов. я. Наличие патологии сухожилий ФХЛ. Дж. Острая или хроническая инфекция. к. Серьезная потеря костной массы или дефекты. Системный иммунодефицит или химиотерапия c. Расчет размера выборки:

Размер выборки:

На основе определения основной переменной результата предполагаемый минимальный необходимый размер выборки составляет 24 пациента (по 12 пациентов в каждой группе)(4).

Выборка была рассчитана с использованием программного обеспечения G*power 3.1.9.2. на основе следующих допущений:

Основной переменной результата является разница между средним значением силы плантационного сгибания голеностопного сустава с использованием Американской функциональной шкалы голеностопного сустава и стопы (AOFAS).

Основываясь на клиническом опыте, мы ожидали обнаружить большую разницу в величине эффекта (4) между двумя группами. Основным статистическим тестом является независимый t-критерий для выявления разницы между двумя группами.

Альфа = 0,05 Мощность = 0,80 Размер эффекта = 1,2

Предоперационная оценка:

A- Подробный анамнез и осмотр:

• Подробный анамнез жалоб пациента и предыдущих травм или операций.
• Физикальное обследование на предмет ФХЛ, АТ, любых деформаций стопы и голеностопного сустава, функциональной патологии ахиллова сухожилия или дефицита диапазона движений голеностопного сустава.
• Оценка по шкале VAS, оценка общего разрыва ахиллова сухожилия — ATRS, оценка заднего отдела стопы Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS) и сила подошвенного сгибания голеностопного сустава будут оцениваться до операции и при самом последнем наблюдении (минимум через 1 год после процедуры).

B- Радиологическая оценка

• Плоская рентгенограмма голеностопного сустава и стопы (AP-боковой – стоя AP)
• МРТ, показывающая патологию FHL, TA и другие патологии стопы или голеностопного сустава.

C- Хирургическая процедура

А-эндоскопический перенос сухожилия FHL:

• Пациентов помещают в положение лежа под спинальной или общей анестезией с помощью жгута на бедре. Эндоскопические порты заднего отдела стопы (заднемедиальный и заднелатеральный) будут расположены на одном уровне кончика малоберцовой кости или немного дистальнее с обеих сторон ахиллова сухожилия (с целью лучшего обзора и доступа к области прикрепления ахиллова сухожилия будут модифицированы порты). располагаться немного дистальнее и кпереди от классических эндоскопических порталов заднего отдела стопы). Постеролатеральный портал использовался в качестве портала визуализации, а задне-медиальный портал – в качестве рабочего портала. Дистальный срединный ахиллов порт был описан и использован для резекции Хаглунда, а в некоторых случаях можно использовать биорассасывающийся винт.
• Будет выполнена стандартизированная эндоскопическая техника. Рабочая зона будет создана после обработки задних мягких тканей. Необходимо определить анатомические структуры задней части лодыжки. Сначала определяют заднелатеральную часть подтаранного сустава. Затем объем и инструменты будут перенаправлены в заднюю область. При контакте бритвы с верхней областью пяточной кости выполняют удаление мягких тканей и бурсэктомию до тех пор, пока не визуализируется задний пяточный бугорок.
• После пяточной бурсэктомии и при подошвенном сгибании голеностопного сустава можно было наблюдать переднюю поверхность ПТ и область ее прикрепления.
• Эндоскопическая кальканеопластика: деформацию Хаглунда можно удалить с помощью инструментов, вводимых через заднелатеральный и заднемедиальный классический или модифицированный эндоскопические порты заднего отдела стопы. Пяточная остеотомия будет выполнена с введением бора через дистальный срединный ахиллов порт. Следует позаботиться о защите АТ. Режущий конец инструмента должен быть направлен в сторону кости, а не от сухожилия. Резекция кости может быть недооценена при эндоскопическом выполнении. При рентгенологическом контроле рекомендуется наблюдать пяточную остеоэктомию. Спицу Киршнера (K-спичку), находящуюся под рентгенологическим контролем, можно использовать в качестве проводника при резекции кости. Если наблюдается какая-либо патология сухожилия, такая как внутрисухожильная кальцификация или инсерционный частичный разрыв сухожилия, санацию патологической ткани можно выполнить с помощью артроскопической бритвы.
• Эндоскопический перенос сухожилия FHL. Эндоскопический перенос сухожилия FHL обычно выполняется с использованием эндоскопа, вводимого через заднелатеральный порт, и инструментов через заднемедиальный порт. Сухожилие FHL необходимо определить во время создания рабочей зоны заднего отдела стопы. Сухожилие FHL является основным эндоскопическим ориентиром заднего отдела стопы, поскольку сосудисто-нервный пучок большеберцовой кости расположен медиальнее него. Сначала выполняют кальканеопластику, как описано. Затем собирают сухожилие FHL. Задний комплекс малоберцово-таранно-пяточной связки или связка Рувьера и Канелы разрезается как можно проксимальнее, чтобы обеспечить свободное движение сухожилия FHL и обеспечить прямую траекторию сухожилия FHL к самой задней части пяточной кости.

Сухожилие FHL прокалывают шовным проводником и завязывают шов типа петли лассо, чтобы обеспечить натяжение сухожилия. Стопа удерживается в подошвенном сгибании, большой палец согнут, расслабляя длинный сгибатель большого пальца стопы (FHL), а тяговый шов захватывается и осторожно натягивается, позволяя выполнить тенотомию как можно дистальнее. Тенотомию выполняют артроскопическими ножницами, удерживая стопу в вышеупомянутом положении (9) (12).

• После разрезания сухожилия его вытягивают через заднемедиальный портал. Сухожилие захватывают швом Кракова. Рекомендуется использовать шовный материал высокого сопротивления (№ 0 или № 2). Затем сухожилие FHL необходимо ввести в пяточный туннель и зафиксировать винтом. Полутуннель сверлят в самой задней и верхней части пяточной кости, как можно ближе к ПТ. В качестве направляющей для сверла используется спица К с ушком, введенная через заднемедиальный портал. Направление сверления должно быть от дорсального к подошвенному и по центру между медиальным и латеральным. Диаметр туннеля зависит от диаметра сухожилия FHL, при этом глубина туннеля как минимум на 10–15 мм длиннее полученной длины сухожилия FHL. После того, как туннель просверлен, в ушко спицы К вводят шовный материал. Выталкивая спицу К с подошвенной стороны, швы проводят через туннель, а натягивая нити, в туннель вводят сухожилие. При необходимости введению сухожилия ФХЛ в туннель можно помочь с помощью зонда. Под прямым эндоскопическим контролем в туннель через заднемедиальный портал вводят нитиноловую спицу. Наконец, когда лодыжка находится в подошвенном сгибании, швы натягиваются, чтобы затянуть сухожилие FHL, и сухожилие фиксируется интерференционным винтом того же размера, что и туннель. Проводят продвижение винта и окончательный эндоскопический контроль. Разрезы будут закрыты, и на них будут наложены ходунки с пяточным клином, чтобы сохранить подошвенное сгибание от 15° до 20°.

B- Открытый трансфер ФХЛ:

Доступ к сухожилию FHL можно получить через задний продольный разрез. FHL подтверждается пальцевой ретракцией сухожилия, наблюдая за сгибанием большого пальца стопы. Рассечение сухожилия FHL проводится до задней таранной кости и туннеля FHL, оставаясь латеральным, чтобы избежать сосудисто-нервного пучка. Для увеличения длины необходимо освободить фиброзно-костный туннель вдоль задней таранной кости. При сгибании большого пальца стопы и подошвенной лодыжки сухожилие FHL перерезают как можно дистальнее. Сухожилие фиксируется к пяточной кости непосредственно перед местом прикрепления ахилловой культи с помощью интерферентного винта.