胆道合併症を予測するためのノモグラム (NPBC)

背景： 肝移植（LT）は、末期肝疾患または急性肝不全患者にとって重要な治療介入であり、1年生存率が76～90％、5年生存率が約70％と良好な転帰をもたらします。 外科技術、免疫抑制プロトコル、および臓器保存の大幅な進歩にも関わらず、胆道合併症 (BC) は依然として罹患率および死亡率の重大な原因であり、内視鏡的処置、経皮的処置、または外科的処置などの長期介入が頻繁に必要となる。 LT 後の BC の発生率は 5% ～ 20% の範囲であると推定されており、ほとんどは術後最初の 3 か月以内に発生しますが、LT から数年後に発症する場合もあります。 BC の中で最も一般的なのは、吻合部狭窄 (AS)、非吻合部狭窄 (NAS)、および胆汁漏です。 治療アプローチには、内視鏡技術、経皮経肝胆道ドレナージ、および外科的介入が含まれます。 NAS と胆汁漏出は通常、移植後 1 年以内に現れますが、その後に発生する場合もあり、胆汁漏出は手術後すぐまたは数週間以内に発生します。 これらの合併症を予防し、対処するには、術後の早期モニタリングとタイムリーな管理が不可欠です。

成人肝移植では、胆道虚血、手術手技、感染症、ドナーの特徴など、いくつかの要因が胆管合併症の原因となります。 中でも、胆管への動脈血供給不足は、胆道系合併症の発症に寄与する可能性が高い重要な要因として認識されています。 門脈と肝動脈の両方から血液を受け取る肝実質とは異なり、胆管は動脈血流のみに依存します。 総胆管の血液の約 60% は胃十二指腸動脈から来ており、残りの 30 ～ 40% は肝動脈の枝から来ています。 肝移植後は、胃十二指腸動脈からの血流が遮断されることが多く、遠位胆管への血液供給における肝動脈の役割がさらに重要になります。 この動脈支持の低下は、胆管合併症を防ぐために適切な肝動脈灌流を維持することの重要性を強調しています。

超音波は肝移植後の胆管合併症のモニタリングに不可欠であり、狭窄や漏出などの問題を早期に発見するための詳細な画像を提供します。 動脈抵抗指数 (ARI) や流速などのパラメーターは、移植後の肝動脈の状態と血液供給を評価するために重要であり、移植片の灌流と生存率についての洞察を提供します。 これらの非侵襲的な指標は肝動脈循環を評価するために重要であり、効果的な術後ケアを提供し、患者の転帰を改善する可能性があります。

肝移植後、胆管合併症は術後早期、特に最初の 3 か月以内に最もよく発生します。 すべての胆管合併症の半分以上は、吻合部で発生する早期合併症です。 したがって、これらの潜在的な合併症を迅速に検出して管理し、それによって臨床現場での患者の予後と生存率を向上させるには、早期のモニタリングと介入が非常に重要です。 しかし、成人肝移植後 90 日間の胆汁合併症の危険因子と予測モデルに関する研究は限られています。 ノモグラムは、使いやすいグラフィカル インターフェイスを備えた統計予測モデルのシンプルな視覚的なグラフです。 重要なのは、パーソナライズされた予測を生成できるため、リスク層別化や疾患管理への個人的なアプローチに広く使用される可能性があることです。 この研究は、臨床医が 90 日間の胆道合併症のリスクを予測し、より個別化された治療戦略を提供できるように、LT を受けた患者を評価するノモグラム モデルを確立することを目的としていました。

方法 患者 2016 年 1 月 1 日から 2021 年 12 月 31 日までに中山大学第一付属病院で OLT を受けた患者のデータを電子医療記録システムから遡及的に抽出しました。 除外基準には、年齢<18歳、多臓器移植、再移植、術中死亡またはLT後3か月以内の死亡、重要なデータが欠落している症例またはデータの20％以上が欠落している症例が含まれた。 最終的に、合計 757 人の患者が登録されました。 この研究研究は病院の倫理委員会によって審査および承認され、ヘルシンキ宣言に沿ってインフォームド・コンセントの要件が免除されました。 すべての手術は、当科の経験豊富な外科グループによって標準手順に従って行われました。

研究プロトコル この研究は倫理委員会によって承認され、Clinicaltrial.gov に登録されました。 この研究は、外科におけるコホート研究、横断研究および症例対照研究（STROCSS）基準の報告の強化に沿って実施および報告されました。

胆道合併症の定義 胆道合併症は、患者が発熱、黄疸、または淡い便を示した場合、または超音波検査で肝内管拡張の有無にかかわらず、検査結果で抱合型ビリルビン、ガンマ-グルタミルトランスフェラーゼ、またはアラニンアミノトランスフェラーゼの上昇が示された場合に疑われます。 診断は主に超音波所見に基づいて行われ、磁気共鳴胆管膵管造影法 (MRCP) または内視鏡的逆行性胆管膵管造影法 (ERCP) によって確認されました。 吻合部狭窄は外科的吻合部から 1 cm 以内の狭窄として定義され、非吻合部狭窄はそれを少なくとも 1 cm 越えたところに位置しました。 胆汁漏出は、MRCPまたはERCP中の造影剤の血管外漏出によって確認される胆汁の意図しない漏出として定義されました。

データ収集と潜在的な予測因子 術前のレシピエント変数には、性別、年齢、身長、体重、BMI、併存疾患（高血圧または糖尿病）、肝疾患の病因（ウイルス性肝炎、悪性腫瘍、肝不全、肝硬変、アルコール関連肝疾患など）が含まれます。 ）、MELD スコア、Child-Pugh グレード、術前検査値（定期的な血液検査、凝固マーカー、電解質、生化学）。 ドナーの変数には、性別、年齢、身長、体重、BMI、寄付の種類、HBV 感染状態、術前の検査結果が含まれます。 術中要因には、外科技術、および特定の胆管イベント（総胆管空腸吻合術または胆管ステント留置術）が含まれていました。 術後の転帰には、24 時間以内の動脈抵抗指数、トランスアミナーゼ レベル、国際正規化比、ICU 滞在期間が含まれます。

ロジスティック回帰分析とノモグラム モデルの開発 合計 757 人の患者が、トレーニング セットと検証セットに 7:3 の比率でランダムに割り当てられました。 潜在的な予測因子を特定するために、LASSO 回帰分析がトレーニング セットに適用されました。 この方法では、いくつかの無関係な多重共線性の独立変数が効果的に削除され、それによって高次元データが単純化されます。 続いて、肝移植後 90 日以内に発生する胆汁合併症に関連する要因を評価するために、多変量ロジスティック回帰分析が実施されました。 最後に、トレーニング セットからノモグラムが作成され、検証セットを使用して検証されました。

ノモグラムの見かけのパフォーマンス 識別とキャリブレーションを利用して、開発されたモデルの予測精度を評価しました。 Harrell の一致指数 (C-index) と受信者動作特性 (ROC) 曲線 (AUC) を計算して、ノモグラムの識別能力を評価しました。 C インデックスが 1 に近づくと、モデルの予測能力が強力であることを示唆し、AUC が 0.80 を超えると、識別が良好であることを示します。 さらに、ノモグラムの臨床応用性を調べるために決定曲線分析 (DCA) が実施されました [決定曲線分析の報告と解釈: 研究者のためのガイド]。 識別とキャリブレーションの両方は、1000 個のリサンプルによるブートストラッピングを使用して評価されました。

統計分析： 連続変数はコルモゴロフ・スミルノフ検定に従って正規分布しないため、マン・ホイットニー U 検定を使用して分析し、中央値 (四分位範囲) として表示しました。 カテゴリ変数は、χ2 検定またはフィッシャーの直接確率検定を使用して比較され、絶対数 (パーセンテージ) として表示されました。 統計分析は、R Software v.4.0.2 (The R Project for Statistical Computing、www.r-project. org) を使用して、ロジスティック回帰分析とノモグラム構築に使用される「rms」パッケージを使用します。 0.05 未満の両側 P 値は統計的に有意であるとみなされます。