Nomograma para previsão de complicações biliares (NPBC)

Antecedentes: O transplante de fígado (TH) é uma intervenção terapêutica crítica para pacientes com doença hepática terminal ou insuficiência hepática aguda, oferecendo resultados favoráveis ​​com taxas de sobrevivência de 76-90% em 1 ano e aproximadamente 70% em 5 anos. Apesar dos avanços significativos nas técnicas cirúrgicas, protocolos imunossupressores e preservação de órgãos, as complicações biliares (CMs) continuam sendo uma causa substancial de morbidade e mortalidade, necessitando frequentemente de intervenções de longo prazo, como procedimentos endoscópicos, percutâneos ou cirúrgicos. A incidência de CM pós-TH é estimada em 5% a 20%, com a maioria ocorrendo nos primeiros três meses de pós-operatório, embora alguns possam se manifestar anos após o TH. Entre os CM, os mais comuns são estenoses anastomóticas (EA), estenoses não anastomóticas (NAS) e fístulas biliares. As abordagens de tratamento incluem técnicas endoscópicas, drenagem biliar trans-hepática percutânea e intervenções cirúrgicas. NAS e vazamentos de bile geralmente se manifestam no primeiro ano após o transplante, mas podem surgir mais tarde, com vazamentos de bile ocorrendo imediatamente ou semanas após a cirurgia. O monitoramento pós-operatório precoce e o manejo oportuno são essenciais para prevenir e tratar essas complicações.

No transplante de fígado em adultos, vários fatores contribuem para complicações das vias biliares, incluindo isquemia biliar, técnicas cirúrgicas, infecções e características do doador. Entre estes, o fornecimento insuficiente de sangue arterial aos ductos biliares é reconhecido como um fator-chave que provavelmente contribui para o desenvolvimento de complicações biliares. Ao contrário do parênquima hepático, que recebe sangue tanto da veia porta quanto da artéria hepática, os ductos biliares dependem exclusivamente do fluxo sanguíneo arterial. Cerca de 60% do sangue do ducto biliar comum vem da artéria gastroduodenal, com os 30-40% restantes dos ramos da artéria hepática. Após o transplante de fígado, o fluxo sanguíneo da artéria gastroduodenal é frequentemente interrompido, tornando o papel da artéria hepática no fornecimento do ducto biliar distal ainda mais crítico. Este suporte arterial reduzido destaca a importância de manter a perfusão adequada da artéria hepática para prevenir complicações do ducto biliar.

O ultrassom é essencial para monitorar complicações biliares pós-transplante de fígado, fornecendo imagens detalhadas para detecção precoce de problemas como estenoses e vazamentos. Parâmetros como o índice de resistência arterial (IRA) e a velocidade do fluxo são essenciais para avaliar a condição da artéria hepática e o suprimento sanguíneo pós-transplante, oferecendo informações sobre a perfusão e a viabilidade do enxerto. Essas métricas não invasivas são cruciais para avaliar a circulação arterial hepática, podem fornecer cuidados pós-operatórios eficazes e melhorar os resultados dos pacientes.

Após o transplante de fígado, as complicações biliares ocorrem mais comumente durante o período pós-operatório imediato, principalmente nos primeiros três meses. Mais da metade de todas as complicações biliares são complicações precoces que ocorrem no local da anastomose. Portanto, o monitoramento e a intervenção precoces são cruciais para detectar e gerenciar prontamente essas complicações potenciais, melhorando assim o prognóstico dos pacientes e as taxas de sobrevivência em ambientes clínicos. No entanto, há pesquisas limitadas sobre os fatores de risco e o modelo de previsão para complicações biliares em 90 dias após o transplante de fígado em adultos. Nomogram é um gráfico visual simples de modelo de previsão estatística com uma interface gráfica fácil de usar. É importante ressaltar que poderia gerar previsões personalizadas, sendo assim amplamente utilizadas na estratificação de risco e fornecendo pessoalmente uma abordagem para o gerenciamento de doenças. Este estudo teve como objetivo estabelecer um modelo de nomograma para avaliar pacientes submetidos a TH para ajudar os médicos a prever o risco de complicações biliares em 90 dias e fornecer uma estratégia de tratamento mais personalizada.

Método Pacientes Os dados de pacientes submetidos a THO entre 1º de janeiro de 2016 e 31 de dezembro de 2021 no Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen foram extraídos retrospectivamente do sistema de prontuário eletrônico. Os critérios de exclusão incluíram idade <18 anos, transplante de múltiplos órgãos, retransplante, óbito no intraoperatório ou dentro de 3 meses após o TH e casos com falta de dados importantes ou mais de 20% de dados faltantes. Finalmente, um total de 757 pacientes foram inscritos. Esta pesquisa foi revisada e aprovada pelo Comitê de Ética do Hospital, dispensando a exigência de consentimento informado em alinhamento com a Declaração de Helsinque. Todas as operações foram realizadas de acordo com os procedimentos padrão por grupos cirúrgicos experientes em nosso departamento.

Protocolo do estudo O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e registrado em Clinicaltrial.gov. Foi conduzido e relatado de acordo com os critérios de fortalecimento do relato de estudos de coorte, transversais e caso-controle em cirurgia (STROCSS).

Definição de complicações biliares Suspeitou-se de complicações biliares quando os pacientes apresentavam febre, icterícia ou fezes claras, ou quando os resultados laboratoriais mostravam elevação de bilirrubina conjugada, gama-glutamiltransferase ou alanina aminotransferase, com ou sem dilatação do ducto intra-hepático na ultrassonografia. O diagnóstico foi baseado principalmente em achados ultrassonográficos e confirmado por colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). As estenoses anastomóticas foram definidas como aquelas dentro de 1 cm da anastomose cirúrgica, enquanto as estenoses não anastomóticas foram localizadas pelo menos 1 cm além dela. O vazamento biliar foi definido como o escape não intencional de bile, confirmado pelo extravasamento de contraste durante CPRM ou CPRE.

Coleta de dados e potenciais preditores As variáveis ​​pré-operatórias do receptor incluíram sexo, idade, altura, peso, IMC, comorbidades (hipertensão ou diabetes mellitus), etiologia da doença hepática (hepatite viral, malignidade, insuficiência hepática, cirrose, doença hepática relacionada ao álcool e outras ), pontuação MELD, nota de Child-Pugh e valores laboratoriais pré-operatórios (exames de sangue de rotina, marcadores de coagulação, eletrólitos e bioquímica). As variáveis ​​do doador incluíram sexo, idade, altura, peso, IMC, tipo de doação, status de infecção pelo VHB e resultados laboratoriais pré-operatórios. Fatores intraoperatórios envolveram técnica cirúrgica e eventos biliares específicos (coledocojejunostomia ou implante de stent biliar). Os resultados pós-operatórios incluíram índice de resistência arterial em 24 horas, níveis de transaminases, Razão Normalizada Internacional e tempo de permanência na UTI.

Análise de regressão logística e desenvolvimento de modelo de nomograma Um total de 757 pacientes foram alocados aleatoriamente em conjuntos de treinamento e validação em uma proporção de 7:3. Para identificar potenciais fatores preditivos, a análise de regressão LASSO foi aplicada ao conjunto de treinamento. Este método removeu efetivamente várias variáveis ​​​​independentes irrelevantes e multicolineares, simplificando assim os dados de alta dimensão [. Posteriormente, foi realizada análise de regressão logística multivariada para avaliar os fatores associados às complicações biliares ocorridas até 90 dias após o transplante de fígado. Por fim, um nomograma foi desenvolvido a partir do conjunto de treinamento e validado utilizando o conjunto de validação.

Desempenho aparente do nomograma Discriminação e calibração foram utilizadas para avaliar a precisão preditiva do modelo desenvolvido. O índice de concordância de Harrell (índice C) e a curva característica de operação do receptor (ROC) (AUC) foram calculados para avaliar a capacidade de discriminação do nomograma. Um índice C próximo de 1 sugere uma forte capacidade preditiva do modelo, enquanto uma AUC superior a 0,80 indica boa discriminação. Além disso, a análise da curva de decisão (DCA) foi realizada para examinar a aplicabilidade clínica dos nomogramas [Relatórios e interpretação da análise da curva de decisão: um guia para investigadores]. Tanto a discriminação quanto a calibração foram avaliadas usando bootstrapping com 1000 reamostras.

Análise estatística: As variáveis ​​contínuas não tiveram distribuição normal pelo teste de Kolmogorov-Smirnov e, portanto, foram analisadas pelo teste U de Mann-Whitney e apresentadas como mediana (intervalo interquartil). As variáveis ​​categóricas foram comparadas pelo teste do χ2 ou teste exato de Fisher e apresentadas como números absolutos (porcentagem). A análise estatística foi realizada utilizando o Software R v.4.0.2 (The R Project for Statistical Computing, www.r-project. org) com o pacote 'rms' utilizado para análise de regressão logística e construção de nomogramas. Um valor P bilateral inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.