Nomogram voor het voorspellen van galcomplicaties (NPBC)

Achtergrond: Levertransplantatie (LT) is een cruciale therapeutische interventie voor patiënten met leverziekte in het eindstadium of acuut leverfalen, en biedt gunstige resultaten met overlevingspercentages van 76-90% na 1 jaar en ongeveer 70% na 5 jaar. Ondanks aanzienlijke vooruitgang op het gebied van chirurgische technieken, immunosuppressieve protocollen en orgaanconservering, blijven galcomplicaties (BC's) een substantiële oorzaak van morbiditeit en mortaliteit, waardoor vaak langdurige interventies nodig zijn, zoals endoscopische, percutane of chirurgische procedures. De incidentie van BC's na LT wordt geschat op 5% tot 20%, waarbij de meeste optreden binnen de eerste drie maanden na de operatie, hoewel sommige zich jaren na LT kunnen voordoen. Onder BC's zijn de meest voorkomende anastomotische stricturen (AS), niet-anastomose stricturen (NAS) en gallekken. Behandelingsbenaderingen omvatten endoscopische technieken, percutane transhepatische galdrainage en chirurgische ingrepen. NAS- en gallekken manifesteren zich doorgaans binnen het eerste jaar na de transplantatie, maar kunnen later optreden, waarbij gallekken onmiddellijk of binnen enkele weken na de operatie optreden. Vroege postoperatieve monitoring en tijdige behandeling zijn essentieel om deze complicaties te voorkomen en aan te pakken.

Bij levertransplantaties bij volwassenen dragen verschillende factoren bij aan galwegcomplicaties, waaronder galischemie, chirurgische technieken, infecties en donorkenmerken. Hiervan wordt onvoldoende arteriële bloedtoevoer naar de galwegen erkend als een sleutelfactor die waarschijnlijk bijdraagt ​​aan de ontwikkeling van galcomplicaties. In tegenstelling tot het leverparenchym, dat bloed ontvangt van zowel de poortader als de leverslagader, zijn de galwegen uitsluitend afhankelijk van de arteriële bloedstroom. Ongeveer 60% van het bloed van de galwegen komt uit de gastroduodenale slagader, terwijl de resterende 30-40% uit de takken van de leverslagader komt. Na een levertransplantatie wordt de bloedstroom uit de gastroduodenale slagader vaak verstoord, waardoor de rol van de leverslagader bij de toevoer van het distale galkanaal nog belangrijker wordt. Deze verminderde arteriële ondersteuning benadrukt het belang van het handhaven van adequate perfusie van de leverslagader om galwegcomplicaties te voorkomen.

Echografie is essentieel voor het monitoren van galcomplicaties na een levertransplantatie en biedt gedetailleerde beeldvorming voor vroegtijdige detectie van problemen zoals vernauwingen en lekkages. Parameters zoals arteriële resistieve index (ARI) en stroomsnelheid zijn van cruciaal belang voor het beoordelen van de toestand van de leverslagader en de bloedtoevoer na transplantatie, en bieden inzicht in de perfusie en levensvatbaarheid van het transplantaat. Deze niet-invasieve meetgegevens zijn cruciaal voor het evalueren van de hepatische arteriële circulatie, kunnen effectieve postoperatieve zorg bieden en de patiëntresultaten verbeteren.

Na een levertransplantatie komen galcomplicaties het vaakst voor tijdens de vroege postoperatieve periode, vooral binnen de eerste drie maanden. Meer dan de helft van alle galcomplicaties zijn vroege complicaties die optreden op de anastomoseplaats. Daarom zijn vroege monitoring en interventie van cruciaal belang om deze potentiële complicaties snel te detecteren en te beheersen, waardoor de prognose van de patiënt en de overlevingskansen in een klinische omgeving worden verbeterd. Er is echter beperkt onderzoek naar de risicofactoren en het voorspellingsmodel voor galcomplicaties gedurende 90 dagen na levertransplantatie bij volwassenen. Nomogram is een eenvoudige visuele grafiek van een statistisch voorspellingsmodel met een eenvoudig te gebruiken grafische interface. Belangrijk is dat het gepersonaliseerde voorspellingen zou kunnen genereren, waardoor het op grote schaal zou kunnen worden gebruikt bij risicostratificatie en persoonlijk een benadering van ziektebeheer zou kunnen bieden. Deze studie was gericht op het opzetten van een nomogrammodel om patiënten te evalueren die LT ondergingen om artsen te helpen het risico op galcomplicaties na 90 dagen te voorspellen en een meer gepersonaliseerde behandelstrategie te bieden.

Methode Patiënten Gegevens van patiënten die tussen 1 januari 2016 en 31 december 2021 OLT ondergingen in het First Affiliated Hospital van de Sun Yat-sen Universiteit werden met terugwerkende kracht uit het elektronische medische dossiersysteem gehaald. Uitsluitingscriteria waren onder meer leeftijd <18 jaar oud, transplantatie van meerdere organen, retransplantatie, intraoperatief overleden of binnen 3 maanden na LT, en gevallen waarbij belangrijke gegevens ontbraken of waarbij meer dan 20% van de gegevens ontbraken. Uiteindelijk werden in totaal 757 patiënten geïncludeerd. Dit onderzoek werd beoordeeld en goedgekeurd door de ethische commissie van het ziekenhuis, waarbij werd afgezien van de vereiste voor geïnformeerde toestemming in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. Alle operaties werden uitgevoerd volgens de standaardprocedures door ervaren chirurgische groepen op onze afdeling.

Studieprotocol Het werk werd goedgekeurd door de Ethische Commissie en geregistreerd op Clinicaltrial.gov. Het werd uitgevoerd en gerapporteerd in overeenstemming met de criteria voor het versterken van de rapportage van cohort-, cross-sectionele en case-control studies in chirurgie (STROCSS).

Onderscheid van galcomplicaties Er werd vermoed dat er galcomplicaties waren wanneer patiënten koorts, geelzucht of bleke ontlasting vertoonden, of wanneer laboratoriumuitslagen een verhoogd geconjugeerd bilirubine, gamma-glutamyltransferase of alanine-aminotransferase aantoonden, met of zonder dilatatie van de intrahepatische ductus op echografie. De diagnose was voornamelijk gebaseerd op echografische bevindingen en bevestigd door middel van magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP) of endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP). Anastomotische stricturen werden gedefinieerd als die binnen 1 cm van de chirurgische anastomose, terwijl niet-anastomose stricturen zich minstens 1 cm daarbuiten bevonden. Gallekkage werd gedefinieerd als het onbedoeld ontsnappen van gal, bevestigd door contrastextravasatie tijdens MRCP of ERCP.

Gegevensverzameling en potentiële voorspellers Preoperatieve variabelen bij de ontvanger omvatten geslacht, leeftijd, lengte, gewicht, BMI, comorbiditeiten (hypertensie of diabetes mellitus), etiologie van leverziekte (virale hepatitis, maligniteit, leverfalen, cirrose, alcoholgerelateerde leverziekte en andere). ), MELD-score, Child-Pugh-graad en preoperatieve laboratoriumwaarden (routinematige bloedonderzoeken, stollingsmarkers, elektrolyten en biochemie). Donorvariabelen omvatten geslacht, leeftijd, lengte, gewicht, BMI, type donatie, HBV-infectiestatus en preoperatieve laboratoriumresultaten. Intraoperatieve factoren waren onder meer de chirurgische techniek en specifieke galvoorvallen (choledochojejunostomie of galstenting). Postoperatieve resultaten omvatten arteriële resistieve index binnen 24 uur, transaminaseniveaus, International Normalised Ratio en verblijfsduur op de intensive care.

Logistische regressieanalyse en ontwikkeling van nomogrammodellen In totaal werden 757 patiënten willekeurig toegewezen aan trainings- en validatiesets in een verhouding van 7:3. Om potentiële voorspellende factoren te identificeren, werd LASSO-regressieanalyse op de trainingsset toegepast. Deze methode verwijderde effectief verschillende irrelevante en multicollineaire onafhankelijke variabelen, waardoor de hoogdimensionale gegevens werden vereenvoudigd. Vervolgens werd een multivariabele logistische regressieanalyse uitgevoerd om de factoren te evalueren die geassocieerd zijn met galcomplicaties die optreden binnen 90 dagen na de levertransplantatie. Ten slotte werd op basis van de trainingsset een nomogram ontwikkeld en gevalideerd met behulp van de validatieset.

Schijnbare prestaties van het nomogram Discriminatie en kalibratie werden gebruikt om de voorspellende nauwkeurigheid van het ontwikkelde model te evalueren. De concordantie-index van Harrell (C-index) en de curve van de ontvanger-werkingskarakteristiek (ROC) (AUC) werden berekend om het discriminatievermogen van het nomogram te beoordelen. Een C-index die de 1 benadert duidt op een sterk voorspellend vermogen van het model, terwijl een AUC van meer dan 0,80 wijst op een goede discriminatie. Bovendien werd beslissingscurve-analyse (DCA) uitgevoerd om de klinische toepasbaarheid van de nomogrammen te onderzoeken [Reporting and interpreting Decision Curve Analysis: a guide for researchers.]. Zowel de discriminatie als de kalibratie werden geëvalueerd met behulp van bootstrapping met 1000 resamples.

Statistische analyse: Continue variabelen waren niet normaal verdeeld volgens de Kolmogorov-Smirnov-test en werden daarom geanalyseerd met behulp van de Mann-Whitney U-test en gepresenteerd als mediaan (interkwartielbereik). Categorische variabelen werden vergeleken met behulp van de χ2-test of Fisher's exact-test en gepresenteerd als absolute getallen (percentage). Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van R Software v.4.0.2 (The R Project for Statistical Computing, www.r-project. org) met het 'rms'-pakket dat wordt gebruikt voor logistische regressieanalyse en nomogramconstructie. Een tweezijdige P-waarde van minder dan 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.